顏紅兵 霍勇

為了反映近些年來對冠狀動脈疾病病理生物學(xué)認(rèn)識的重大進(jìn)展，并將這些進(jìn)展應(yīng)用于臨床，2019年8月31日在法國巴黎舉行的歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）年會上發(fā)布了《2019年ESC慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》（以下簡稱《2019年指南》）［1］，以替代《2013年穩(wěn)定性冠狀動脈疾病診斷和管理指南》（以下簡稱《2013年指南》）［2］。

1 《2019年指南》的核心內(nèi)容

《2019年指南》分為正文部分和補充資料部分。整個指南引入或修訂了5個概念，提出了27項新的重要建議，修訂了《2013年指南》中的6項重要建議，共引用了686篇參考文獻(xiàn)?！?019年指南》包括以下15個要點。

（1）冠狀動脈疾病的穩(wěn)定期可以很長，但也可在任何時候變得不穩(wěn)定，多是由于斑塊破裂或侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓事件。這種疾病呈慢性進(jìn)行性，即使在臨床無癥狀期也可以是嚴(yán)重的。

（2）冠狀動脈疾病呈動態(tài)性進(jìn)展，可有多種臨床表現(xiàn)，臨床上簡單地將其分為急性冠狀動脈綜合征和慢性冠狀動脈綜合征。《2019年指南》應(yīng)用“慢性冠狀動脈綜合征”術(shù)語，以替代過去使用的“穩(wěn)定性冠狀動脈疾病”。

（3）《2019年指南》的這一變化強調(diào)了冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)可分為急性或慢性冠狀動脈綜合征兩類。冠狀動脈疾病是冠狀動脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀動脈循環(huán)功能改變的動態(tài)過程，可通過生活方式、藥物治療和血運重建來改變，從而使疾病穩(wěn)定或消退。

（4）《2019年指南》中提到的最常遇到的6類患者為：①疑似冠狀動脈疾病和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀和（或）呼吸困難；②新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙和擬診冠狀動脈疾?。虎郯l(fā)生急性冠狀動脈綜合征后無癥狀和癥狀穩(wěn)定＜1年或近期接受血運重建術(shù)；④首次診斷或血運重建術(shù)后無癥狀和有癥狀＞1年；⑤心絞痛和疑似血管痙攣或微血管病變；⑥篩查中發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈疾病但無癥狀。

（5）對基于年齡、性別和癥狀性質(zhì)的冠狀動脈疾病預(yù)測概率進(jìn)行了重大修正。引入了“冠狀動脈疾病臨床可能性”的概念，應(yīng)用冠狀動脈疾病的各種風(fēng)險因素作為預(yù)測概率修正因素。更新了各種診斷性檢查在各類患者診斷或排除冠狀動脈疾病中的應(yīng)用。

（6）心絞痛和擬診冠狀動脈疾病患者的初步診斷性檢查一般方法包括6個步驟。①評估癥狀和體征，確定可能患有不穩(wěn)定型心絞痛或其他形式急性冠狀動脈綜合征的患者；②對于步驟1否定診斷的患者，評估患者的一般情況和生活質(zhì)量，評估可能影響治療決定的合并性疾病和可能導(dǎo)致癥狀的其他潛在原因；③完成基本檢查和評估左心室功能；④評估冠狀動脈疾病臨床可能性；⑤選擇相關(guān)檢查，確定冠狀動脈疾病診斷；⑥一旦確診，評估患者發(fā)生事件的風(fēng)險，該風(fēng)險對隨后的治療決策有重大影響。

（7）仔細(xì)評估心絞痛癥狀特征、心血管疾病危險因素和表現(xiàn)，并進(jìn)行體格檢查和基本檢查，這對慢性冠狀動脈綜合征的診斷和治療至關(guān)重要。

（8）除非僅根據(jù)臨床評估就可排除冠狀動脈疾病，否則可先使用無創(chuàng)功能成像或冠狀動脈CT血管造影解剖成像來排除或確診慢性冠狀動脈綜合征。選擇初始無創(chuàng)檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)測概率、試驗在診斷或排除冠狀動脈疾病中的效力、患者特征、當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識和是否有相應(yīng)的檢查能力。

（9）根據(jù)解剖和功能評估結(jié)果，決定是否實施血運重建治療。除非是非常嚴(yán)重的病變（狹窄＞90%），否則需要進(jìn)行無創(chuàng)性或有創(chuàng)性功能檢查，評估與冠狀動脈狹窄相關(guān)的心肌缺血。風(fēng)險評估有助于確定高風(fēng)險事件慢性冠狀動脈綜合征患者，這類患者會從血運重建中獲益。風(fēng)險分層包括對左心室功能的評估。一般高風(fēng)險事件患者即使癥狀輕微或沒有癥狀也應(yīng)接受有創(chuàng)評估和（或）血運重建。

（10）實施健康的生活方式行為可降低隨后心血管事件和死亡率的風(fēng)險，是對二級預(yù)防治療的補充。醫(yī)師應(yīng)在每一次臨床治療中建議并鼓勵患者改變生活方式。認(rèn)知行為干預(yù)是改變行為的有效干預(yù)措施。多學(xué)科團隊可以為患者提供支持，幫助患者改變生活方式，應(yīng)對行為和風(fēng)險方面的挑戰(zhàn)。

（11）根據(jù)合并性疾病、聯(lián)合治療、預(yù)期耐受性和依從性，以及患者意愿，選擇抗缺血治療。根據(jù)患者的心率、血壓和左心室功能調(diào)整抗缺血藥物。

（12）β阻滯藥和（或）鈣離子通道阻滯藥仍然是慢性冠狀動脈綜合征患者的一線藥物。建議β阻滯藥應(yīng)用于左心室功能不全的患者或射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者。長效硝酸酯類會導(dǎo)致耐受性下降，喪失療效，因此需要間隔10～14 h無或低濃度硝酸酯類期。

（13）抗血栓治療是慢性冠狀動脈綜合征患者二級預(yù)防的關(guān)鍵，值得慎重考慮。有心肌梗死病史的患者，如果有缺血性事件高風(fēng)險和致死性出血低風(fēng)險，應(yīng)考慮長期使用阿司匹林和P2Y12抑制藥或極低劑量的利伐沙班，除非有類似心房顫動等口服抗凝藥的適應(yīng)證。

（14）建議所有慢性冠狀動脈綜合征患者均使用他汀類藥物。建議心力衰竭、糖尿病或高血壓病患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥），高?；颊咭矐?yīng)當(dāng)應(yīng)用。建議接受阿司匹林或聯(lián)合抗血栓治療且胃腸道出血高危的患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥。

（15）應(yīng)向患者強調(diào)循證處方對提高治療依從性的重要性，每一次臨床接觸都必須反復(fù)對患者進(jìn)行教育。長期診斷為慢性冠狀動脈綜合征的患者應(yīng)定期就診，評估風(fēng)險狀態(tài)的潛在變化、對治療目標(biāo)的依從性以及合并性疾病的進(jìn)展。癥狀惡化和（或）風(fēng)險增加時，建議再次進(jìn)行負(fù)荷性成像或冠狀動脈造影，并進(jìn)行功能評估。

2 臨床面臨的挑戰(zhàn)和新術(shù)語的應(yīng)用

長期以來，臨床上一直將冠狀動脈疾病簡單地分類為穩(wěn)定性冠狀動脈疾病和急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死），并按這種分類進(jìn)行診斷與治療。

然而，這種簡單的分類診斷與治療給臨床帶來了諸多問題。例如，目前臨床上對心絞痛患者的診斷通常集中于評估心外膜動脈病變的嚴(yán)重程度，因而建立相應(yīng)的藥物治療和心肌血運重建循證治療方案。實際上，大約有三分之一的患者有心絞痛發(fā)生，但并沒有梗阻性冠狀動脈疾病。目前認(rèn)識到，各種局灶性或彌漫性心外膜段冠狀動脈病變與微血管功能障礙可以同時存在。大血管疾病可能是繼發(fā)于動脈粥樣硬化梗阻性冠狀動脈疾病，也可能是由于功能紊亂（如冠狀動脈痙攣和心肌橋）引起的動態(tài)變化。冠狀動脈微血管疾病的病理生理學(xué)可能涉及導(dǎo)致冠狀動脈阻力增加的解剖異常，或?qū)е庐惓Ｑ苁婵s張功能異常［3］。再例如，在穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的抗血小板治療中，醫(yī)師頑固地認(rèn)為所有患者應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，而不應(yīng)當(dāng)使用作用更強的替格瑞洛［4］，忽視了穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的病理生物學(xué)機制是可以動態(tài)變化的這一事實。

2018年，ESC引入了“慢性冠狀動脈綜合征”這個新的名稱，替代過去使用的“穩(wěn)定性冠狀動脈疾病”，更簡潔地反映穩(wěn)定性心絞痛患者心外膜段冠狀動脈、微血管和內(nèi)皮細(xì)胞異常的這些不同的病理生理學(xué)變化［5］。慢性冠狀動脈綜合征包含一個臨床相關(guān)分類，更全面地涵蓋了心外膜和微血管冠狀循環(huán)的不同疾病，更符合目前對慢性冠狀動脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展和治療的認(rèn)識。因此，表面上看，《2019年指南》只是將“慢性冠狀動脈綜合征”替代了《2013年指南》中的“穩(wěn)定性冠狀動脈疾病”，實際上反映了目前對冠狀動脈疾病病理生物學(xué)機制的深入認(rèn)識。

3 慢性冠狀動脈綜合征新術(shù)語對臨床實踐的影響

根據(jù)目前對冠狀動脈疾病的病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)和病理生物學(xué)的認(rèn)識，《2019年指南》圍繞慢性冠狀動脈綜合征提出了一系列的篩查、診斷、風(fēng)險分層、臨床治療和二級預(yù)防的建議，其核心是要關(guān)注慢性冠狀動脈綜合征的動態(tài)性質(zhì)、動態(tài)風(fēng)險分層、有針對性的個體化治療和二級預(yù)防。

在2019年ESC年會上發(fā)布的在19 271例穩(wěn)定性冠狀動脈疾病合并2型糖尿病患者中比較替格瑞洛與阿司匹林在二級預(yù)防中的結(jié)果顯示，替格瑞洛組心肌梗死和缺血性卒中的風(fēng)險分別降低16%和20%，心血管死亡和全因死亡沒有顯著不同，但心肌梗死溶栓治療試驗嚴(yán)重出血增加2倍［6］。然而，該研究中11 154例既往接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的亞組研究顯示，替格瑞洛組心肌梗死風(fēng)險（3.1% 比3.9%，P=0.027）、卒中風(fēng)險（1.7%比2.3%，P=0.024）降低，全因死亡率、心肌梗死或卒中相對風(fēng)險降低18%，而嚴(yán)重出血事件沒有明顯不同［7］。這兩項研究結(jié)果說明，即使是合并糖尿病的穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者，因 既往是否有接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療這一高危因素，其強化抗血小板治療的獲益不同。

4 《2019年指南》面臨的問題

雖然《2019年指南》的發(fā)布代表了目前臨床上對慢性冠狀動脈綜合征的診斷與治療已經(jīng)從分類管理向著以病理生物學(xué)機制為導(dǎo)向的精準(zhǔn)治療邁進(jìn)了一大步，然而，《2019年指南》至少面臨著兩大挑戰(zhàn)。首先，臨床上是否能夠廣泛接受“慢性冠狀動脈綜合征”這個新術(shù)語？其次，雖然《2019年指南》的制訂有比較充分的循證學(xué)證據(jù)，但是僅引用了部分2018年發(fā)表的文獻(xiàn)，幾乎沒有引用2019年的文獻(xiàn)。而這兩年正是對慢性冠狀動脈綜合征患者血脂、炎癥和血栓殘余風(fēng)險研究取得重要進(jìn)展的時期，因此筆者認(rèn)為《2019年指南》對殘余風(fēng)險強調(diào)不夠。