何慧霞，劉 麗

(鄭州市第三人民醫(yī)院消化內科，河南 鄭州 450000)

隨著消化內鏡技術的普及和提高，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療消化道早期腫瘤的方法越來越成熟。采用這種治療手段，患者創(chuàng)傷輕、恢復快、費用低、住院時間短、生活質量高，相比外科手術，保留了消化道黏膜的完整性，極大程度降低了手術風險，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。本文回顧性分析我院62例行ESD治療的消化道早期腫瘤患者的臨床資料，總結其手術過程及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2018年12月我院收治的62例消化道早期腫瘤患者，均經過染色內鏡、超聲內鏡等檢查確認病變局限于黏膜層、無淋巴結轉移的早期腫瘤，活檢病理診斷為早期腫瘤或高級別上皮內瘤變。食管早期腫瘤20例，胃早期腫瘤42例。男39例，女23例。年齡42～76(56.2±10.8)歲。

1.2 治療方法所有患者均于術前完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、凝血時間等生化指標檢查，麻醉醫(yī)師評估心、肺功能，患者簽署知情同意書。所有患者均在全身麻醉下完成手術。具體操作如下：以Dual刀于病變外緣外5 mm處進行電凝標記，一次性注射針于標記點外側多點注射110 000腎上腺素-美蘭-甘油果糖注射液于黏膜下層，待病變充分抬舉后，Dual刀或IT刀沿標記的外緣進行預切開，并沿黏膜下層進行鈍性剝離，注意在剝離過程中再次黏膜下注射，盡量完整剝離病變，較大病灶可進行分片切除。術中如有創(chuàng)面出血，應及時以止血鉗電凝止血，并對ESD人工潰瘍創(chuàng)面上所有可見血管進行預防性止血處理，較大裸露血管應以止血夾夾閉。術中術后嚴密觀察有無并發(fā)癥并及時處理，所有病灶切除后取出送病理檢查。

2 結果

2.1 手術情況62例患者中，60例成功完成內鏡下早期腫瘤切除，成功率96.8%。剩余2例手術過程中給予黏膜下注射時發(fā)現(xiàn)病變抬舉不良，考慮腫瘤可能浸潤至肌層組織，遂轉外科行手術治療。病灶整塊切除率95.0%，有3例因病灶面積較大，行分片切除。切除病變最大直徑1.8～4.4(2.9±1.9) cm。

2.2 術后并發(fā)癥術后6 h出現(xiàn)遲發(fā)性出血1例，再次進鏡使用金屬夾夾閉創(chuàng)面后出血停止。術后出現(xiàn)食管狹窄2例，置入食管支架效果好。術后未見遲發(fā)性穿孔及其他消化道并發(fā)癥。術后1、3、6、12個月定期復查內鏡，可見創(chuàng)面愈合良好，無病變殘留或復發(fā)情況。

2.3 病理診斷食管原位癌6例，高級別上皮內瘤變14例，胃原位癌10例，高級別上皮內瘤變30例。術后病理均未見切緣殘留。

3 討論

近年來隨著染色內鏡、超聲內鏡、放大內鏡等內鏡新技術在臨床上的應用，消化道早期腫瘤的診斷率大大提高。內鏡黏膜下剝離術是由內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)發(fā)展而來的消化道早期腫瘤治療技術，已被全世界廣大內鏡醫(yī)師所認可，并隨著內鏡技術的進步、配套器械的不斷改進而廣泛應用于消化道早期腫瘤的臨床治療當中。該技術可以整塊切除直徑大于2 cm的病變，具有顯而易見的優(yōu)點：1)可一次性切除較大病灶；2)可通過病理檢查確認病變是否完整切除；3)復發(fā)率低[1]。但對于侵犯到黏膜下層、注射生理鹽水或甘油果糖后抬舉征不良的病變，提示病變基底部的黏膜下層與肌層有粘連，原則上要轉外科進行手術治療。本文中有2例及時轉外科進行了手術治療。

作為治療消化道早期腫瘤的有效手段，ESD較EMR手術難度大，操作風險和并發(fā)癥發(fā)生率高，可直接影響ESD治療的成功率，并明顯限制了該技術在基層醫(yī)院的普遍開展。近年來隨著ESD操作技術水平的逐漸提高，手術時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也越來越低。

出血是ESD最常見的并發(fā)癥，據報道胃ESD引起出血發(fā)生率高達7.0%，但經驗豐富的操作者通常能夠避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。出血一般分為術中出血和術后遲發(fā)性出血。其對策應該從術前準備開始，術前5～7 d停用抗凝、抗血小板藥物，如阿司匹林、氯比格雷、華法林等，必要時預先應用質子泵抑制劑藥物。術中應用止血鉗預凝，正確選擇熱活檢鉗、金屬止血夾等各種器械及時進行止血處理和預防術后出血。本研究中有1例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，及時再次進鏡使用鈦夾后成功止血。ESD術中防治出血的注意事項有以下幾點：一次或多次進行黏膜下注射，使黏膜層與黏膜下層充分分離；剝離病變時注意操作輕柔，對于小血管的滲血，及時使用熱活檢鉗止血；發(fā)現(xiàn)較粗血管，注意使活檢鉗鉗夾血管、遠離黏膜后再電凝止血；剝離過程中可以使用冰腎上腺素鹽水沖洗創(chuàng)面止血，同時能保持視野清晰。必要時果斷使用金屬夾夾閉出血點，但可能會影響后續(xù)的剝離操作。ESD術中穿孔發(fā)生率約為4.0%[2]，其預防主要在于術中盡量少注氣、多吸氣、避免管腔內壓力過高；剝離病變時進刀宜淺，嚴禁在全周切開時進刀過深；止血操作時要避免過深的熱凝，始終保持視野清晰。小的穿孔及時應用金屬夾縫合，較大穿孔引起大量氣腹時要立即進行腹腔穿刺排氣，術后注意予以胃腸持續(xù)減壓、抗生素合理使用，一般都能治愈。狹窄多發(fā)生在食管ESD術后2周至1個月，當創(chuàng)面大于3/4管腔周徑時容易發(fā)生，甚至有時無法避免。置入食管支架是防治術后狹窄安全有效的方法[3-4]，本研究2例術后狹窄患者置入食管支架擴張后，臨床癥狀明顯得到緩解。目前臨床上也有應用藥物治療來預防術后狹窄的方法，其原理是通過口服或局部注射糖皮質激素來抑制術后潰瘍的炎癥反應，從而降低黏膜修復過程中的纖維化程度而達到預防管腔狹窄的作用。

總之，ESD作為治療消化道早期腫瘤安全有效的微創(chuàng)手段，與外科根治性手術效果相似[5]，但術后并發(fā)癥少，具有外科手術不可比擬的優(yōu)勢[6]，非常值得臨床推廣使用。今后我們一方面要利用染色內鏡、超聲內鏡、放大內鏡等各種檢查手段提高消化道早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，另一方面要盡早采取相應的治療措施，加強圍手術期管理，尤其要提高ESD操作水平，盡可能降低出血、穿孔、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，并學會面臨并發(fā)癥時如何正確處理，以完整剝離病灶、減少復發(fā)、降低外科手術干預為最終目標。