崔曉云 張勉
(中國藥科大學生藥學研究室 南京 210039)
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive Pulmonary disease,COPD),簡稱慢阻肺,2018年GOLD報告將其定義為一種不完全可逆的、以氣流受限呈現(xiàn)進行性發(fā)展為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。肺氣腫作為其主要病理表征之一,隨病變的發(fā)生發(fā)展主導地位愈加明顯,主要表現(xiàn)為肺部終末細支氣管遠端氣道彈性減退,過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞。其發(fā)病率、死亡率居全球十大疾病的第三位,給社會經(jīng)濟及患者家庭帶來沉重負擔。西醫(yī)西藥對于肺氣腫起效迅速,能有效改善肺功能,目前多種藥物已應用于臨床治療。中醫(yī)藥在肺氣腫的治療上也以其辨證論特有方式發(fā)揮著一定作用。本文就近年來肺氣腫的治療藥物研究進展進行綜述。
糖皮質(zhì)激素以其抗炎抗過敏提高機體免疫力的作用,改善急性加重期肺氣腫患者肺功能及動脈血氧不足,雖不能顯著降低病死率,卻可降低早期復發(fā)風險并縮短住院時間,改善患者生活質(zhì)量[2]。雷思等[3]經(jīng)調(diào)研總結,霧化吸入激素相比全身激素治療,不良反應少,安全性高,療效更確切;趙春榮等[4]經(jīng)臨床證實,地塞米松對肺氣腫的治療效果較好;劉偉峰等[5]表示,由于糖皮質(zhì)激素不能直接擴張支氣管,急性加重期患者經(jīng)霧化吸入布地奈德聯(lián)合特布他林較基礎單一藥物療效更為突出,為臨床聯(lián)合用藥提供了有力依據(jù)。
支氣管擴張劑可擴張支氣管、松弛支氣管平滑肌,緩解氣流受限,在治療COPD中處于中心地位。依據(jù)不同的作用機制可分為β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥物。
β2受體激動劑通常分為藥效4~6h的短效制劑和超過12h的長效制劑。其短效制劑主要有非諾特羅、沙丁胺醇和特布他林;長效β2受體激動劑以沙美特羅、福莫特羅、茚達特羅和維蘭特羅應用最為廣泛[6],藥效持久,安全性高。茚達特羅現(xiàn)已獲FDA及SFDA批準用于穩(wěn)定期COPD患者的維持治療,Kornmann等[7]發(fā)現(xiàn),與沙美特羅相比,茚達特羅能更有效改善患者的肺功能及呼吸困難,有望廣泛用于治療COPD。
抗膽堿藥主要有氧托溴銨、異丙托溴銨、噻托溴銨和格隆溴銨。前兩種為短效抗膽堿藥物,吸入后可迅速阻斷M受體,擴張支氣管,藥效持續(xù)6~8h,常用于COPD急性期的治療。后兩者為臨床常用長效抗膽堿藥物,可長久擴張支氣管,增加通氣量,改善肺功能,噻托溴銨是世界上第一個每日用藥一次的吸入性抗膽堿藥物[8]。
甲基黃嘌呤類藥物也稱茶堿類,可舒張支氣管平滑肌,抗炎,輔助免疫調(diào)節(jié),以氨茶堿和茶堿緩釋片較為普遍。氨茶堿可通過口服或肌肉注射、靜脈給藥。經(jīng)張淑娟、舒國華等[9-10]在臨床比較研究中證明,多索茶堿比氨茶堿的治療效果更優(yōu)。但因其副作用較多,現(xiàn)已較少應用。
白三烯是白細胞重要的趨化劑和激動劑,是哮喘的關鍵炎癥介質(zhì)之一,被抑制后可有效改善肺功能和哮喘癥狀,目前臨床常用的白三烯受體拮抗劑有扎魯司特、普魯斯特和孟魯司特,可以抑制炎性細胞趨化。有研究表明[11],孟魯司特治療中重度穩(wěn)定期COPD可有效降低uLTE4水平,改善肺功能、提高患者的生活質(zhì)量。
羅氟司特[12]是一種長效磷酸二酯酶-4抑制劑,有較好的抗炎效果,可以降低中重癥COPD患者急性加重頻率,改善肺功能。2011年羅氟司特已被FDA批準用于COPD的治療,成為治療COPD的一顆新星。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》指出該病主癥為“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀”。本虛標實是其基本病理特征,本虛為肺、脾和腎虛,標實則指痰濁血淤。中藥方劑臨床證明,采用益氣健脾、活血化瘀、清肺祛痰等療法對肺氣腫患者多途徑、多靶點調(diào)節(jié),可有效緩解患者病情、提高患者生存質(zhì)量。眾多中醫(yī)名家[13]經(jīng)臨床驗證,益氣健脾化痰方、參芪補肺湯、厚樸麻黃湯、補肺健脾方等方劑對慢性阻塞性肺氣腫有顯著療效,復發(fā)率低,安全性高且費用低,值得臨床借鑒及應用。
臨床上COPD的治療主要以西藥為主,但效果遠未達到預期,學者輔以中藥,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療COPD較單純應用西藥治療,肺功能有明顯的治療差異,優(yōu)于單純應用西藥治療。呼樹國[14]用蘇子降氣丸聯(lián)合多索茶堿治療,有效率可達86.67%,遠高于對照茶堿組;馮仲成等[15]以養(yǎng)陰清肺湯聯(lián)合西藥,扶正祛邪,標本兼治,療效顯著且無明顯副作用,值得臨床廣泛使用。
慢性阻塞性肺氣腫已成為呼吸系統(tǒng)疾病研究的重點之一,其病因和發(fā)病機制雖未明確,但國內(nèi)外學者在細胞、受體及分子水平方面不斷努力著,力求找到更確切的治療機制,中醫(yī)研究更是不曾間斷。辨證分型,西藥緩解輔助中藥治本,注重個體化治療,中西結合,為更多肺氣腫患者帶來生的希望。