周 蕾 ，李紅宇 ，亓恒濤

（1.山東省濟南市歷下區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250011；2.山東省醫(yī)學影像學研究所超聲研究室，山東 濟南 250021）

痛風是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)病，其發(fā)病率不斷上升。北美州和歐洲痛風的發(fā)病率（＞1%）已高于類風濕性關(guān)節(jié)炎（0.5%～1.0%）［1］。 痛風初次發(fā)作時，一般無明顯特異性體征，特別是發(fā)病部位在跖趾關(guān)節(jié)以外時診斷非常困難。痛風診斷的金標準為偏光顯微鏡證實關(guān)節(jié)腔積液或痛風石中含有尿酸鹽結(jié)晶。臨床迫切需要一種無創(chuàng)的影像學檢查方法診斷痛風。 雙能 CT（dual-energy CT，DECT）和超聲對各時期痛風的診斷均具有良好的準確性，痛風臨床癥狀持續(xù)時間影響診斷敏感度和特異度，癥狀持續(xù)時間越長，其診斷準確率越高。DECT和超聲在診斷痛風方面各有優(yōu)勢［2-3］。美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）將上述2種影像學檢查均加入到2015年的痛風分類標準中［4］。

為了規(guī)范各影像學檢查在痛風中的合理應(yīng)用，提高診斷準確性，風濕病臨床試驗結(jié)果評價組（outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT）痛風工作組提供了一個評估痛風的影像學檢查指南，影像檢查評估的重點是尿酸結(jié)晶、關(guān)節(jié)炎癥和骨侵蝕。超聲對上述3種病變均可評價［5］，DECT對尿酸結(jié)晶的定量評估有很高的準確性，也可評估骨侵蝕，但對關(guān)節(jié)炎癥的評估較超聲和MRI檢查有明顯差距。本文主要對DECT和超聲在痛風的診斷和治療后隨訪中的應(yīng)用進行綜述。

1 DECT和超聲在痛風診斷中的應(yīng)用

雖然在偏光鏡下對關(guān)節(jié)積液或痛風石中尿酸結(jié)晶的鑒定是診斷痛風的金標準，但小關(guān)節(jié)穿刺具有一定的創(chuàng)傷和操作難度，限制了偏光鏡的使用，臨床迫切需要一種無創(chuàng)、簡便的影像學檢查手段診斷痛風。X線攝影對疑似痛風患者仍是一個重要的影像檢查，但不能排除早期痛風。DECT和超聲均可在骨侵蝕之前檢測出尿酸結(jié)晶沉積，這對預(yù)防痛風進展具有重要價值。在2015痛風分類標準［4］中，用ACR/EULAR評分算法診斷痛風的價值得到了廣泛認可。

痛風超聲主要表現(xiàn)為：①雙軌征，即關(guān)節(jié)透明軟骨表面異常的高回聲帶，與聲束角度無關(guān)，連續(xù)或間斷顯示，需與軟骨界面征鑒別；②痛風石，位于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)，呈較局限的不均質(zhì)高回聲或低回聲聚集物，周圍可有小的無回聲暈環(huán)繞；③聚集體，位于關(guān)節(jié)內(nèi)或肌腱內(nèi)的高回聲灶，關(guān)節(jié)內(nèi)聚集體主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜或關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)的點狀強回聲，后者常表現(xiàn)為暴風雪征；肌腱內(nèi)聚集體表現(xiàn)為斑片狀或云霧狀高回聲，部分后方伴聲影；④骨侵蝕，骨表面連續(xù)性中斷，需經(jīng)過2個垂直平面證實。

DECT是以軟組織為基準，以光子衰減的物理原則為基礎(chǔ)，這種衰減取決于物質(zhì)的原子數(shù)及光子能量。在衰減時，原子數(shù)高的物質(zhì)（如鈣）比原子數(shù)低的物質(zhì)（如尿酸鹽）有更大的變化，這種區(qū)別直接轉(zhuǎn)化為不同的CT值，從而區(qū)分鈣化與尿酸鹽，因此，在DECT圖像學上，能準確、特異地識別并分離出尿酸鹽（綠色）和鈣鹽（紅色）。

2 DECT和超聲痛風診斷和隨訪的準確性

DECT和超聲均可在關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)破壞之前診斷痛風，但有關(guān)兩者診斷準確率的研究結(jié)果不盡相同。Gruber等［6］研究發(fā)現(xiàn)，DECT 和超聲對痛風的診斷敏感度相近，均為65%～67%。Zhu等［7-9］的研究結(jié)果表明DECT診斷痛風的敏感度均優(yōu)于超聲。

DECT對各階段的痛風（初始發(fā)病、早期階段及后期骨侵蝕）診斷準確率均較高。Lee等［10］近來對DECT和超聲的痛風診斷準確率進行了Meta分析，DECT組中包括510例痛風患者和268例正常志愿者，DECT對痛風的診斷敏感度僅84.7%，特異度為93.7%。超聲組中包括938例痛風患者和788例正常志愿者，超聲對痛風的診斷敏感度僅65.1%，特異度為89.0%。上述Meta分析均未分別對痛風各不同階段進行具體分析，同時影像診斷的準確率還受晚期關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞后的診斷準確率加權(quán)的影響，因此對痛風不同階段影像診斷的準確率并不樂觀。不管是DECT還是超聲，影像診斷的終極目標是在關(guān)節(jié)發(fā)生骨破壞之前診斷并治療痛風，特別是在痛風早期明確診斷是非常有價值的。

Wu等［11］利用DECT對143例發(fā)病時間均在15 d以內(nèi)的急性痛風患者研究發(fā)現(xiàn)，DECT的診斷敏感度是98%，特異度是88%。Jia等［12］對28例首次發(fā)病的痛風患者進行了研究，DECT診斷的敏感度是88%，特異度僅為36%。超聲診斷痛風的聲像圖特征主要包括雙線征、痛風石和聚集體等，Ogdie等［8］研究納入了416例痛風患者和408例正常志愿者，其中將痛風患者分為早期病變組和晚期病變組，超聲對上述2組的診斷特異度均較高（＞90%），但痛風早期病變組超聲診斷的敏感度低于晚期病變組。

隨著DECT和超聲分辨力的不斷提高，其對痛風首次發(fā)病或早期階段的診斷準確率將得到進一步提高。

3 DECT和超聲在痛風治療后隨訪中的應(yīng)用

2015年OMERACT痛風工作組提供了一個評估痛風治療效果的影像學檢查指南［5］，目的通過對尿酸結(jié)晶、關(guān)節(jié)炎癥和骨侵蝕的影像學評估，進一步提高臨床治療效果，其中研究最多的是尿酸結(jié)晶沉積。

3.1 尿酸結(jié)晶 近年來許多學者［13-14］對痛風治療后尿酸結(jié)晶的變化進行了DECT研究。其中DECT證實應(yīng)用培戈洛酶對痛風患者的尿酸結(jié)晶具有顯著的影響，但樣本量較?。▋H10例和5例），在一定程度上降低了結(jié)果的可信度。Rajan等［15］對73例痛風患者給予別嘌呤醇規(guī)范治療12個月后的尿酸結(jié)晶進行對比研究，結(jié)果顯示治療前后尿酸結(jié)晶無明顯變化。值得注意的是，尿酸結(jié)晶體積變化雖然為治療隨訪的主要指標，但個體差異較大。為了解決這個問題，Bayat等［14］制訂了一個評分系統(tǒng)，可更有針對性地個性化評估尿酸結(jié)晶分布和解剖定位?？傊珼ECT可診斷尿酸結(jié)晶沉積，這對痛風治療后隨訪和評估具有重要價值。

超聲也可對痛風患者治療前后的尿酸結(jié)晶進行評價。Ottaviania等［16］對4例采用別嘌呤醇和12例采用非布索坦治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，超聲可準確評價治療效果，且其與痛風患者的尿酸水平有很好的相關(guān)性。Thiele等［17］在對5例患者隨訪中也得出了相似結(jié)論，對痛風患者進行標準化治療后軟骨表面雙線征均消失。Peiteado等［18］對23例痛風患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，痛風癥狀與尿酸鹽的體積呈正相關(guān)，Das等［19］對38例痛風患者隨訪研究也得出了相似結(jié)論。

DECT和超聲2種成像方式均能識別痛風石并定量評價其體積，但兩者之間的差異性較大［20］。超聲測量的痛風石體積，除尿酸結(jié)晶外，還包括周圍的軟組織成分，有時還受后部聲影的限制。相反，DECT量化測量尿酸晶體體積，較超聲易低估。另有研究［21］比較了DECT與超聲對3種類型的痛風石6個月以上的新型抗痛風藥物培戈洛酶的影像學反應(yīng)，DECT顯示尿酸鹽沉積完全消失，而超聲僅顯示痛風石體積減少，在6個月時仍有部分軟組織成分可見。因此，筆者更傾向于用DECT監(jiān)測治療反應(yīng)，避免臨床醫(yī)師繼續(xù)治療。

3.2 關(guān)節(jié)炎癥 超聲和MRI檢查是目前公認的對關(guān)節(jié)炎癥治療后變化評價最合適的影像學檢查，兩者均對軟組織有良好的分辨力。DECT不是評估關(guān)節(jié)炎癥最佳的影像學檢查，目前仍無直接針對DECT關(guān)節(jié)炎癥的隨訪研究。但在作為DECT檢查一部分的標準CT圖像上，關(guān)節(jié)炎癥應(yīng)得以重視，且可能實現(xiàn)對關(guān)節(jié)炎癥治療后的重新評估。

3.3 骨侵蝕 DECT和超聲均能評估痛風相關(guān)的骨侵蝕，但痛風治療前后對骨侵蝕的影響甚微，目前為止仍未有關(guān)于DECT或超聲在這方面的報道。

4 DECT及超聲的優(yōu)缺點

4.1 費用 DECT在購買、維護和維修方面價格更高，只有在一些大型綜合醫(yī)院及研究中心才能裝機，且需配備一些功能較復(fù)雜的圖像后處理軟件。而超聲機器價格更低廉，操作簡便，且無輻射，在實際工作中應(yīng)用更廣。

4.2 安全性 DECT最大的局限性主要在于輻射劑 量，Ramon 等［22］報道 DECT 的 輻射劑 量 0.019～0.5 mSv，其中0.5 mSv相當于每個人每年所接受天然背景輻射劑量（2.4 mSv）的1/4。值得注意的是，DECT主要應(yīng)用于雙足、手、膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，對人體一些敏感器官的輻射量有限。近年來許多學者對DECT的劑量問題進行研究，以往DECT檢查管電壓多采用常規(guī)的 80/140 kV，Jeon等［23］采用加錫濾波器的80/150 kV管電壓配置進行痛風成像研究，證實其圖像偽影較常規(guī)的80/140 kV要少，且輻射劑量更低。

4.3 效率 在實際應(yīng)用過程中，DECT的效率優(yōu)于超聲。超聲對受痛風影響的關(guān)節(jié)或四肢中的多個小關(guān)節(jié)成像所需時間明顯更長，通常需幾分鐘，需專業(yè)醫(yī)師付出大量的時間進行診斷，人力成本較多。另一方面，DECT可在幾秒內(nèi)對足部或手部所有關(guān)節(jié)進行成像，且成像時無需醫(yī)師在場。

總之，DECT和超聲均是診斷痛風的重要影像學檢查方法，對痛風的治療和隨訪至關(guān)重要。雖然DECT在診斷準確性方面優(yōu)于超聲，但在痛風初次發(fā)作或早期階段，2種檢查方法的差別還需進一步比較。2種成像模式均可監(jiān)測痛風的治療效果，但DECT相比于超聲認可度更高，超聲在檢查花費、利用率和安全性方面則比DECT更有優(yōu)勢，因此，這2種成像模式均被認為是痛風較理想的檢查方法。