褚國(guó)慶 彭運(yùn)東 褚國(guó)瑞 能昌林

臨床資料

患者，女，64 歲，首診以“左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)受限 20 天”入院?；颊?2 個(gè)月前輕微扭傷出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛不適，20 天前出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)明顯受限，疼痛劇烈，無(wú)法站立行走。無(wú)下肢放射性疼痛，無(wú)晨僵、低熱盜汗、胸悶憋氣等表現(xiàn)。入院后，根據(jù)查體及影像學(xué)所見初步診斷為：雙側(cè)股骨頸骨折?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病及心腦血管疾病病史，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。查體：臀部皮膚無(wú)破損，無(wú)紅腫，皮溫略高，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋 60° 畸形，雙側(cè)髂脊不對(duì)稱，雙下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛明顯。雙下肢相關(guān)的檢查及肌力因患者疼痛無(wú)法配合檢查。余肢未見明顯異常。完善入院的相關(guān)檢查，心電圖、心臟超聲、胸片及下肢血管超聲未見明顯異常。骨盆 DR 正側(cè)位片示：骨盆傾斜，骨密度減低，部分骨質(zhì)顯示不清，雙側(cè)股骨頸似見透亮線影，考慮雙側(cè)股骨頸骨折。行髖關(guān)節(jié) CT 平掃檢查示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙可，雙側(cè)股骨頭、恥骨、坐骨、骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)可見斑片狀低密度影，骨皮質(zhì)不連續(xù)，雙側(cè)股骨頸形態(tài)不規(guī)整，骨質(zhì)不連續(xù)，左側(cè)股骨頸斷端硬化。雙側(cè)髂關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯異常。診斷為：( 1 ) 雙側(cè)股骨頸陳舊性骨折及左側(cè)骨不連；( 2 ) 骨質(zhì)疏松行全身骨顯像示：雙側(cè)肋軟骨“串珠樣”改變，雙側(cè)股骨頸放射分布濃聚灶，以左側(cè)為主，骶椎可見放射性分布濃灶，顱骨、肩胛骨、后肋放射性分布。診斷為骨質(zhì)疏松。實(shí)驗(yàn)室生化檢查：ESR 33 mm / h，CRP 44.9 mg / L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.48×1010-12/ L，血紅蛋白 71 g / L，血鈣 2.62 mmol / L，血磷 0.74 mmol / L，D- 二聚體 1030 ng / ml。考慮到患者有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)及血鈣、血磷的生化檢查及平素不明原因的關(guān)節(jié)疼痛、疲憊乏力、精神狀態(tài)不穩(wěn)定等表現(xiàn)，建議對(duì)患者行甲狀旁腺激素測(cè)定、甲功三項(xiàng)測(cè)定、甲狀旁腺融合顯像及甲狀旁腺超聲檢查等甲狀旁腺方面的相關(guān)檢查。懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理性骨折。檢查結(jié)果如下：甲狀旁腺激素 1821 pg / ml ( 正常值為 15～65 pg / ml )，游離 T32.391 pg / ml ( 正常值為 3.5～6.5 pg / ml )，甲狀腺超聲檢查右側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺增生及甲狀腺右葉小結(jié)節(jié)。甲狀旁腺融合顯像示右側(cè)甲狀腺中下部放射性濃聚灶清晰顯影。與甲狀腺分界清楚，直徑約 3.3 cm，考慮甲狀旁腺腺瘤的可能性大。告知患者及家屬相關(guān)病情，家屬經(jīng)商議后轉(zhuǎn)至兩腺外科擬行甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)，股骨頸骨折暫時(shí)行保守治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙葉大小形態(tài)可，未及結(jié)節(jié)，右葉中下部后方可見一大小約為 4.0 cm×3.5 cm 的質(zhì)韌腫物，呈棕褐色，邊界欠清，與甲狀腺輕度粘連。腫物完整切除后送檢冰凍病理檢查，結(jié)果示：右葉下部甲狀旁腺腺瘤，未見明確壞死、包膜侵犯及脈管侵犯，生長(zhǎng)活躍，符合甲狀旁腺腺瘤。切除右下葉腫物 15 min 后生化相關(guān)指標(biāo)為：血鈣 2.43 mmol / L，血磷0.99 mmol / L，甲狀旁腺激素 197.30 pg / ml。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后相關(guān)藥物治療及定期復(fù)查相關(guān)的生化指標(biāo)，患者最終診斷為：( 1 ) 雙側(cè)股骨頸骨折；( 2 )甲狀旁腺腺瘤；( 3 ) 原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)；( 4 ) 骨質(zhì)疏松；( 5 ) 貧血。對(duì)于患者因甲狀旁腺亢進(jìn)引起的病理性股骨頸骨折，告知手術(shù)的可行性、必要性、手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬經(jīng)過(guò)商議后放棄手術(shù)治療，行藥物抗凝消炎鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松處理同時(shí)穿防旋鞋、行皮牽引等保守治療，并在放棄醫(yī)學(xué)治療告知書上簽字。后期通過(guò)定期隨訪，患者因長(zhǎng)期臥床及其它基礎(chǔ)疾病去世。

討 論

甲狀旁腺亢進(jìn)是一種相對(duì)少見的內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外發(fā)病率為女性 1 / 500，男性 1 / 2000，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為 1 /1000[1]。該病老年女性多見，男女比約為 1∶4，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后前10 年，但也可發(fā)生于任何年齡[2]，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高。甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的維持鈣、磷代謝的重要激素。在正常生理及骨鈣代謝中，甲狀旁腺激素通過(guò)維生素 D 和血鈣水平的改變而對(duì)鈣磷代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)?shù)外}血癥和 25 羥維生素 D 不足時(shí)甲狀旁腺激素的釋放增加，溶解骨鈣并釋放入血，同時(shí)提高腎小管和腸道回吸收鈣的能力加強(qiáng)，提高血鈣水平[3]，因此健康人群的甲狀旁腺水平對(duì)評(píng)估骨代謝、腎臟功能及營(yíng)養(yǎng)狀況具重要的意義。甲狀旁腺激素分泌過(guò)高會(huì)導(dǎo)致骨鈣的溶解增加，會(huì)加速骨骼代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少[4]，使骨質(zhì)疏松發(fā)生更早、更快、更為嚴(yán)重，基本上都有不同程度的骨痛癥狀尤其是腰腿部更明顯，輕則容易勞累，重者行走困難，甚至不能站立。相關(guān)的影像學(xué)檢查可見明顯的骨質(zhì)疏松，甚至有明顯的骨質(zhì)破壞，酷似骨腫瘤，有的患者甚至為此誤被手術(shù)治療。由于高鈣血癥的存在，再加上骨基質(zhì)溶解釋放和尿液酸堿度的改變等易導(dǎo)致反復(fù)尿路結(jié)石，鈣鹽在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的不斷沉積會(huì)影響腎臟功能，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腎臟衰竭。對(duì)該患者也考慮是否由于絕經(jīng)導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松進(jìn)而引起骨折，患者因骨顯像示骨量緩慢丟失，骨密度丟失速度大致相同。同時(shí)也不存在遺傳、生活方式、營(yíng)養(yǎng)等易導(dǎo)致絕經(jīng)骨質(zhì)疏松的因素，排除絕經(jīng)引起骨質(zhì)疏松。該案例為較為典型的甲狀旁腺亢進(jìn)導(dǎo)致股骨頸病理性骨折?；颊呒韧眢w一般，偶有關(guān)節(jié)疼痛，精神狀態(tài)反復(fù)等不典型表現(xiàn)，詢問(wèn)病史中患者近期有扭傷等輕微暴力作用的情況。通過(guò)全身骨顯像發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，患者的血鈣指標(biāo)2.62 mmol / L，血磷 0.74 mmol / L，通過(guò)甲狀旁腺激素測(cè)定、甲功三項(xiàng)測(cè)定、甲狀旁腺融合顯像及甲狀旁腺超聲檢查等甲狀旁腺方面的相關(guān)檢查，最終診斷為原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，進(jìn)而骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折。

由于甲狀旁腺亢進(jìn)引起的骨折發(fā)病率相對(duì)較低，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足的骨科醫(yī)師，誤診率極高。國(guó)內(nèi)甲狀旁腺亢進(jìn)誤診率達(dá) 40.3%～100.0%[1]。誤診后若盲目采取骨科手術(shù)不僅會(huì)延誤病情，而且有可能給患者帶來(lái)額外的傷害。因此，對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)甲狀旁腺亢進(jìn)引起的骨病，給予合理治療尤為重要。建議扭傷、摔傷等輕微暴力導(dǎo)致的股骨頸骨折尤其對(duì)老年女性患者，在無(wú)相關(guān)禁忌的情況下個(gè)體化選擇行甲狀旁腺激素測(cè)定、甲功三項(xiàng)測(cè)定、甲狀旁腺融合顯像及甲狀旁腺超聲檢查。排除是否甲狀旁腺亢進(jìn)導(dǎo)致病理性骨折，以便為下一步的診療提供方向。臨床工作者應(yīng)對(duì)甲狀旁腺亢進(jìn)引起的骨質(zhì)疏松進(jìn)而導(dǎo)致股骨頸病理性骨折引起重視，防止病情診斷的遺漏。