付亮 梁娟 張國良 吳揚(yáng)哲 鄧國防

據(jù)WHO[1]報告，2017年估計有1000萬例結(jié)核病患者，2/3的患者來自于8個國家：印度(27%)、中國(9%)、印度尼西亞(8%)、菲律賓(6%)、巴基斯坦(5%)、尼日利亞(4%)、孟加拉國(4%)和南非(3%)。結(jié)核病死亡患者中，HIV陰性者有130萬例，HIV陽性者30萬例。2017年，利福平耐藥(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)者新發(fā)55.8萬例，其中82%為耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)；幾乎1/2的MDR/RR-TB患者來源于3個國家：印度(24%)、中國(13%)和俄羅斯聯(lián)邦(10%)。過去60年來，結(jié)核病領(lǐng)域的資源大部分用于研究針對結(jié)核分枝桿菌的化學(xué)藥物和化療方案；結(jié)核病藥物研發(fā)的主要靶點(diǎn)是針對其病原體結(jié)核分枝桿菌的必需基因。傳統(tǒng)化療藥物在遏制結(jié)核病流行方面貢獻(xiàn)巨大，但目前其應(yīng)用遇到了諸多障礙，如MDR-TB流行、共患病(如艾滋病、糖尿病)流行、抗結(jié)核藥物治療方案實施過程中的不良反應(yīng)等。但因抗結(jié)核新藥的研發(fā)力量相對薄弱，亟需探討新的治療策略。在嚴(yán)峻的形勢下，近年來一系列輔助治療干預(yù)措施，如“宿主靶向治療”(host-directed therapies，HDTs)開始興起，并顯示了良好療效，包括老藥新用、細(xì)胞免疫治療等。在細(xì)胞治療領(lǐng)域，γδ T細(xì)胞是一類不同于αβ T細(xì)胞的T細(xì)胞亞群，被認(rèn)為是先天免疫系統(tǒng)的一部分，且可以橋接先天性和適應(yīng)性免疫。γδ T細(xì)胞在不依靠主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex，MHC)的情況下能夠識別感染細(xì)胞，從而實現(xiàn)快速和無偏倚的免疫反應(yīng)。其免疫治療的安全性和有效性已經(jīng)在抗腫瘤治療的臨床試驗中得到確認(rèn)。目前，動物實驗及人類觀察性研究已經(jīng)證明γδ T細(xì)胞在調(diào)節(jié)結(jié)核病患者免疫反應(yīng)方面有重要作用，其抗結(jié)核治療方面的潛力有待進(jìn)一步開發(fā)。

抗結(jié)核藥物治療的現(xiàn)狀

一、傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物遭遇應(yīng)用障礙

傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物可分為一線和二線，一線抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布汀、利福噴丁和鏈霉素，其余歸類于二線抗結(jié)核藥物。為了方便耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥物的選擇和方案的設(shè)計，根據(jù)藥物的殺菌活性、臨床療效和安全性，我國將抗結(jié)核藥物進(jìn)一步劃分為5組[2]：一線口服類抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布汀、利福噴丁)；注射類抗結(jié)核藥物(鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素)；氟喹諾酮類藥物(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)；二線口服類抗結(jié)核藥物(乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸、對氨基水楊酸-異煙肼)；其他種類抗結(jié)核藥物(貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺、氯法齊明、阿莫西林-克拉維酸鉀、亞胺培南-西司他丁、美羅培南、氨硫脲、克拉霉素)。2018年WHO[3]最新指南推薦了用于MDR-TB治療方案的修訂后分組，將結(jié)核病藥物重新分為3類，并根據(jù)有關(guān)安全性-有效性平衡的最新證據(jù)進(jìn)行排名：A組為優(yōu)先考慮的藥物：左氧氟沙星和(或)莫西沙星、貝達(dá)喹啉和利奈唑胺；B組為下一步必須添加的藥物：氯法齊明、環(huán)絲氨酸和(或)特立齊酮；C組用于組成完整治療方案及不能使用A組和B組藥物的情況：乙胺丁醇、德拉馬尼、吡嗪酰胺、亞胺培南-西司他丁、美羅培南、阿米卡星或鏈霉素、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺、對氨基水楊酸。上述藥物通過生物化學(xué)和生物物理的作用機(jī)制，干擾結(jié)核分枝桿菌的代謝過程，削弱其繁殖能力，達(dá)到殺菌、抑菌、滅菌的治療目的[4]。化療效果與結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力及其代謝狀態(tài)、細(xì)菌所處的環(huán)境，以及宿主免疫狀態(tài)等因素有關(guān)[4]。

事實上，依靠目前的抗結(jié)核治療藥物及方案難以達(dá)到理想治療結(jié)局，其面臨的主要障礙包括[5]：(1)MDR-TB和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的傳播。WHO推薦的治療方法只能治愈50%的MDR-TB和30%的XDR-TB患者。同時，MDR-TB治療方案的藥物不良反應(yīng)較大，常常導(dǎo)致治療中斷或治療力度不足及治療后復(fù)發(fā)的問題。(2)結(jié)核分枝桿菌的休眠狀態(tài)?，F(xiàn)有的大部分抗結(jié)核藥物僅能對處于復(fù)制期的結(jié)核分枝桿菌有效，而休眠的結(jié)核分枝桿菌在表型上對這些藥物是耐藥的[6]。已經(jīng)有強(qiáng)力證據(jù)表明，非復(fù)制狀態(tài)的細(xì)菌對抗生素的耐受性更強(qiáng)，導(dǎo)致抗結(jié)核療程時間普遍需要延長(藥物敏感性結(jié)核病需6個月[7]，耐多藥結(jié)核病需至少18個月[3])。在6個月標(biāo)準(zhǔn)化療程中，超過2個月之后的治療旨在清除持留和耐藥的結(jié)核分枝桿菌，達(dá)到預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)的目的[8]?；谏鲜鲈颍壳捌惹行枰碌慕Y(jié)核病治療方法，使得能夠提高療效和縮短療程。

二、HDTs日漸興起

有效的宿主免疫系統(tǒng)可以防止結(jié)核分枝桿菌感染和發(fā)病。比如，在結(jié)核分枝桿菌和HIV共同感染的情況下，宿主免疫功能減弱可導(dǎo)致疾病易感性增加和治療效果下降，而增強(qiáng)有益免疫反應(yīng)則可能成為結(jié)核病藥物治療的有效補(bǔ)充[9]。HDTs的靶標(biāo)是調(diào)節(jié)宿主對感染的免疫反應(yīng)[5]。在結(jié)核病領(lǐng)域，HDTs的發(fā)展主要集中在3個方面[9-10]：(1)調(diào)節(jié)宿主炎癥反應(yīng)，以減少異常炎癥和肺組織破壞；(2)增強(qiáng)宿主固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)；(3)調(diào)節(jié)細(xì)菌代謝狀態(tài)，殺滅結(jié)核分枝桿菌。理想情況下，HDTs能縮短結(jié)核病患者療程、預(yù)防結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性和減少罹患肺結(jié)核后的肺損傷[11]，以幫助宿主控制或消除結(jié)核病。

目前，用于輔助結(jié)核病治療的HDTs包括[9]：(1)小分子藥物。包括糖皮質(zhì)激素及其受體激動劑、類花生酸類物質(zhì)、他汀類藥物、磷酸二酯酶抑制劑、抗腫瘤藥物、二甲雙胍。(2)免疫調(diào)節(jié)生物制品。包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、維生素D3、維生素A、用于免疫治療的細(xì)胞(如：間充質(zhì)干細(xì)胞、γδ T細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞)、環(huán)境分枝桿菌制劑(母牛分枝桿菌)、微核糖核酸、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)拮抗劑。盡管幾種HDTs在臨床前研究中顯示出一定前景，但需要進(jìn)一步研究以評估HDTs對結(jié)核分枝桿菌感染和疾病不同階段的關(guān)鍵免疫功能的影響。特定HDTs的應(yīng)用時機(jī)可能至關(guān)重要，因為促炎和抗炎的免疫機(jī)制在結(jié)核病病程的不同階段具有不同作用[9]。

γδ T細(xì)胞的應(yīng)用已成為當(dāng)今免疫治療的熱點(diǎn)

采用γδ T細(xì)胞進(jìn)行免疫治療是HDTs的重要手段之一。γδ T細(xì)胞已是當(dāng)今細(xì)胞治療研究的熱點(diǎn)，活化的γδ T細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺傷活性，具有抗感染、抗腫瘤作用；γδ T細(xì)胞還可以維持免疫耐受、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，其異?？蓪?dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生。國內(nèi)外研究提示，γδ T細(xì)胞在細(xì)菌感染性疾病、病毒感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性葡萄膜炎、支氣管哮喘、皮膚損傷、血液系統(tǒng)腫瘤和實體腫瘤等疾病中發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用[12]。

一、γδ T細(xì)胞簡介

γδ T細(xì)胞的首次發(fā)現(xiàn)在1984年與1987年間[13]。30余年來，其研究較其他免疫細(xì)胞相對滯后，甚至被認(rèn)為是進(jìn)化的“殘留物(relics)”。但越來越多的研究顯示，γδ T 細(xì)胞在人的免疫功能中發(fā)揮著非常重要的作用。

T細(xì)胞可按T細(xì)胞受體(T cell receptor，TCR)進(jìn)行分類：可分為αβ T細(xì)胞(也稱TCR2細(xì)胞，占機(jī)體淋巴細(xì)胞95%左右，可分為CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞)、γδ T細(xì)胞(也稱TCR1細(xì)胞，多見于發(fā)育早期的CD2+CD4-CD8-及CD3+CD4-CD8-胸腺細(xì)胞)2個亞群。人體中僅有αβ T細(xì)胞、γδ T細(xì)胞和B細(xì)胞通過體細(xì)胞重組來產(chǎn)生抗原受體多樣性。人類T細(xì)胞中的大多數(shù)可重排其細(xì)胞受體上的α和β鏈，被稱為αβ T細(xì)胞，是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的一部分。γδ T細(xì)胞則受體變異極少，由1條γ鏈和1條δ鏈組成[14]。γδ T細(xì)胞不受MHC限制，即不需要在抗原遞呈細(xì)胞(antigen-presenting cell，APC)上由MHC分子遞呈肽，而能夠直接而迅速地識別整個抗原蛋白質(zhì)，并可有效地將抗原遞呈給其他T細(xì)胞，因此γδ T細(xì)胞是固有免疫細(xì)胞之一。同時，其又具備部分記憶免疫及適應(yīng)性免疫特點(diǎn)，能橋連天然性和獲得性免疫應(yīng)答反應(yīng)[15-16]。

γδ T細(xì)胞有如下分類方法[17-18]：(1)分布分類法。γδ T細(xì)胞的主要部分分布于一些上皮組織中，另一類γδ T細(xì)胞分布在淋巴樣細(xì)胞和外周血中，其受體構(gòu)成具有一定的多樣性。在健康成人中，γδ T細(xì)胞占外周血T細(xì)胞的3%至5%。(2)δ鏈/γ鏈分類法。根據(jù)δ鏈的不同，γδ T細(xì)胞可分為 Vδ1、 Vδ2和 Vδ3等γδ T細(xì)胞亞群。其中，Vδ1 T細(xì)胞亞群高表達(dá)于小腸、皮膚、肺、脾臟、生殖器的黏膜和皮下組織，并參與構(gòu)成部分表皮間淋巴細(xì)胞和上皮間淋巴細(xì)胞，可能維持生物上皮黏膜的完整性[19]；Vδ1 T細(xì)胞亞群在外周血的細(xì)胞含量較少，約占外周血γδ T細(xì)胞總量的20%。而Vδ2 T細(xì)胞亞群常見于外周血，約為外周血γδ T細(xì)胞亞群總量的50%～90%[20]，多數(shù)情況下與Vγ9 (也稱為Vγ2)鏈組合成Vγ9Vδ2 (也稱Vγ2Vδ2)T細(xì)胞亞群，參與機(jī)體微生物感染、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。Vγ9Vδ2 T細(xì)胞約占外周血γδ T細(xì)胞的50%～75%。Vδ3T細(xì)胞亞群約為循環(huán)T淋巴細(xì)胞的0.2%，在血液中含量極少，但在肝臟中含量豐富，在白血病和一些慢性病毒感染的患者中尤為明顯[20]。(3)表面分子CD27和CD45RA分類法。中心記憶γδ T細(xì)胞(γδ Tcm)，初始γδ T細(xì)胞(γδ Tnaive)，終末分化效應(yīng)γδ T細(xì)胞(γδ Temra)，效應(yīng)記憶γδ T細(xì)胞(γδ Tem)。

γδ T細(xì)胞參與各種生理學(xué)和病理學(xué)過程，然而不同的γδ T細(xì)胞亞群在乙型肝炎病毒感染、自身免疫性疾病和幾種類型的腫瘤中發(fā)揮不同甚至相反的作用。γδ T細(xì)胞是一種多功能的免疫細(xì)胞，其活化后具有強(qiáng)的分泌細(xì)胞因子及殺傷靶細(xì)胞的功能[12]。γδ T細(xì)胞能分泌γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、TNF-α、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)17等細(xì)胞因子，進(jìn)而參與病原體清除、炎癥反應(yīng)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；能高效殺傷腫瘤細(xì)胞，其分泌的 IFN-γ也介導(dǎo)一系列抗癌反應(yīng)。Rei等[21]提到γδ T細(xì)胞分泌的IL-17在某些情況下也可能起到促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的作用。

二、γδ T細(xì)胞的增殖和活化

構(gòu)成人外周血中主要的γδ T細(xì)胞群是Vγ9/Vδ2 T細(xì)胞，它能特異性地和快速地響應(yīng)一組非肽磷酸化類異戊二烯前體；后者被統(tǒng)稱為磷酸抗原，能產(chǎn)生于所有活細(xì)胞。來自動物和人細(xì)胞(包括癌細(xì)胞)的最常見的磷酸抗原是異戊烯焦磷酸(isopentenyl pyrophosphate，IPP)及其異構(gòu)體二甲基烯丙基焦磷酸(dimethylallyl pyrophosphate，DMPP)。

可激活人體Vγ9/Vδ2T細(xì)胞的藥物，包括合成的磷酸抗原和氨基二膦酸鹽，可上調(diào)內(nèi)源性IPP/DMAPP[22]。謝蕾等[23]應(yīng)用植物血凝素、唑來膦酸、IL-2和 IL-7等刺激外周血單個核細(xì)胞，在體外進(jìn)行大量擴(kuò)增；培養(yǎng)的γδT細(xì)胞具有足夠的數(shù)量、高純度、較強(qiáng)的活性、良好的體內(nèi)外抗腫瘤活性及安全性。國內(nèi)研究提示，IFN-γ、結(jié)核分枝桿菌抗原能增強(qiáng)γδT細(xì)胞的腫瘤殺傷功能[24-25]。

體外實驗發(fā)現(xiàn)，正常人體內(nèi)的γδ T細(xì)胞可被結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生的多種磷脂類或多肽類抗原激活并增殖。γδ T細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌抗原刺激下有很強(qiáng)的增殖能力，對結(jié)核分枝桿菌感染有保護(hù)作用[26-27]。代光明等[28-29]發(fā)現(xiàn)卡介菌(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)和早期分泌靶抗原6(early secretory antigenic target 6，ESAT-6)均可刺激γδ T細(xì)胞增殖，并大量分泌IL-17、TNF-α及IFN-γ，且ESAT-6的刺激作用強(qiáng)于BCG。李麗等[30]發(fā)現(xiàn)BCG刺激結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液細(xì)胞，能誘導(dǎo)記憶性γδ T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子TNF-α及IFN-γ。

三、γδ T細(xì)胞應(yīng)用于腫瘤免疫治療的現(xiàn)狀

近年來，細(xì)胞免疫治療(也稱為過繼免疫療法，adoptive immunotherapy)已經(jīng)成為多種腫瘤治療的重要手段，被Science雜志列為2013年十大科學(xué)突破之首[31]。臨床常見的細(xì)胞免疫治療方法包括：細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer cell，CIK細(xì)胞)、嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)和γδ T細(xì)胞治療等[32]。γδ T細(xì)胞在同類免疫細(xì)胞治療中的優(yōu)勢包括：γδ T細(xì)胞可以快速地在體外和體內(nèi)特異性大量擴(kuò)增的同時而不擴(kuò)增調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)(Treg具有可抑制體內(nèi)免疫系統(tǒng)控制腫瘤生長的能力)；無需基因改造即有強(qiáng)大的殺傷能力；對于人體內(nèi)的正常細(xì)胞沒有殺傷能力；對于血液瘤和實體瘤都有良好的治療效果[15]。使用γδ T細(xì)胞治療腫瘤已有10余年歷史[22]。

目前為止，許多文獻(xiàn)報道均利用患者自體的γδ T細(xì)胞，或直接體內(nèi)擴(kuò)增或體外擴(kuò)增后回輸患者體內(nèi)，以達(dá)到治療目的。但是，相比腫瘤或傳染病患者自體γδ T細(xì)胞的功能被抑制或“后天不足”，健康人來源的同種異體γδ T細(xì)胞的臨床應(yīng)用價值更具優(yōu)勢，如細(xì)胞功能健全、安全、易擴(kuò)增、成本低、無不良反應(yīng)、無需基因改造等，其應(yīng)用前景更加廣闊[15]。

γδ T細(xì)胞應(yīng)用于結(jié)核病免疫治療的探討

T細(xì)胞介導(dǎo)抗原特異性適應(yīng)性細(xì)胞免疫應(yīng)答作為一種精確免疫療法，已經(jīng)用于治療癌癥及重癥病毒感染，并證明了其安全性和臨床療效。鑒于γδ T細(xì)胞免疫治療在腫瘤領(lǐng)域取得的成效及γδ T細(xì)胞的抗感染免疫特性[12]，γδ T細(xì)胞免疫治療與結(jié)核病的關(guān)系也日漸受到關(guān)注和重視。

一、γδ T細(xì)胞與結(jié)核分枝桿菌感染免疫反應(yīng)

盡管CD4+αβ T細(xì)胞在保護(hù)性免疫中的重要性已被證實[33]，近年來認(rèn)為γδ T細(xì)胞在抗結(jié)核感染中也起到很重要的免疫防御作用[34-35]。在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)和早期再激活疾病期間，結(jié)核分枝桿菌感染主要位于細(xì)胞內(nèi)，所以T細(xì)胞反應(yīng)對于保護(hù)性免疫是至關(guān)重要的。CD4+、Th1和CD8+T細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子(例如IFN-γ、TNF-α和IL-2)參與體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌復(fù)制的控制[36-38]。然而，這些反應(yīng)似乎不足以進(jìn)行細(xì)菌清除，因為上述T細(xì)胞亞群在活動性結(jié)核病期間達(dá)到峰值，而在自發(fā)免疫未能根除結(jié)核分枝桿菌感染后又減少。聚集于黏膜組織中的其他免疫細(xì)胞亞群，包括γδ T細(xì)胞[39-40]、CD1限制性T細(xì)胞和黏膜相關(guān)不變性T細(xì)胞(mucosa-associated invariant T cell, MAIT cell)也可以影響保護(hù)性反應(yīng)的水平。

γδ T細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌的固有免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用[41]，對于控制結(jié)核分枝桿菌感染十分重要。γδ T細(xì)胞(主要是Vγ9Vδ2 T細(xì)胞亞群)可以直接識別多肽抗原，無需MHC分子幫助，且多肽無需被處理為小分子肽段。重要的是，γδ T細(xì)胞可以直接識別結(jié)核分枝桿菌表面的包括磷酸類抗原在內(nèi)的多肽抗原分子，以及結(jié)核分枝桿菌的非多肽類抗原分子。陳勇和李柏青[42]證實了γδ T細(xì)胞通過其表面的TCRγδ分子可直接結(jié)合結(jié)核分枝桿菌抗原。細(xì)胞表面的受體分子TCRγδ及自然殺傷細(xì)胞活化型受體2D(natural killer group 2 member D,NKG2D)等介導(dǎo)了γδ T細(xì)胞的抗結(jié)核感染過程，同時結(jié)核分枝桿菌的蛋白抗原和被感染細(xì)胞表面的應(yīng)激分子會激活γδ T細(xì)胞的抗結(jié)核免疫反應(yīng)。γδ T細(xì)胞還會分泌穿孔素、顆粒酶B、TNF-α，以及通過Fas/FasL途徑殺傷結(jié)核分枝桿菌及被其感染的靶細(xì)胞[43]；在受到結(jié)核分枝桿菌刺激后，還會產(chǎn)生IL-17，通過介導(dǎo)急、慢性免疫反應(yīng)而保護(hù)機(jī)體。總之，γδ T細(xì)胞不受MHC限制，而是對磷酸抗原介導(dǎo)的遞呈作出反應(yīng)，γδ T細(xì)胞的活化導(dǎo)致細(xì)胞因子產(chǎn)生和細(xì)胞毒反應(yīng)；另外，γδ T細(xì)胞功能在結(jié)核分枝桿菌感染期間可以促進(jìn)常規(guī)的分化簇CD4+和CD8+T細(xì)胞應(yīng)答[44]。

司力和張明霞[26]報道，總結(jié)γδ T細(xì)胞在抗結(jié)核感染中主要有以下作用：(1)在呼吸道黏膜能早期活化，是抗結(jié)核感染的第一道防線；(2)能識別αβ T細(xì)胞不能識別的抗原，與之作用互補(bǔ)；(3)促進(jìn)肉芽腫形成，γδ T細(xì)胞在使巨噬細(xì)胞進(jìn)入肉芽腫的有效移動中有一定作用，γδ T細(xì)胞缺陷者可發(fā)現(xiàn)較多的膿性肉芽腫；(4)不介導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)，但能識別自身抗原，引起的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致組織損傷；(5)通過分泌IL-2、IFN-γ(特別是IFN-γ能啟動巨噬細(xì)胞抗菌機(jī)制)在感染初期完善Th1型免疫反應(yīng)，使αβ T細(xì)胞盡早發(fā)揮抗結(jié)核效應(yīng)；(6)能溶解結(jié)核分枝桿菌感染的靶細(xì)胞，γδ T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性主要通過穿孔素/顆粒酶途徑和Fas/FasL途徑起作用。

二、結(jié)核病患者體內(nèi)的γδ T細(xì)胞水平

γδ T細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌感染中起到保護(hù)性免疫反應(yīng)作用，不同種屬的動物感染結(jié)核分枝桿菌后，γδ T細(xì)胞均有不同程度的改變[34]。而Li等[40]的研究首次證明了結(jié)核分枝桿菌反應(yīng)性Vγ9Vδ2 T細(xì)胞亞群的缺失或喪失與疾病之間的強(qiáng)相關(guān)性，說明Vγ9Vδ2 T細(xì)胞具有保護(hù)性作用。Li等[40]發(fā)現(xiàn)，在急性感染和原發(fā)性感染后外周血γδ T細(xì)胞數(shù)量明顯增多，主要是Vγ9Vδ2 T細(xì)胞數(shù)量增加，經(jīng)有效治療后數(shù)量下降；而慢性活動性肺結(jié)核患者γδ T細(xì)胞數(shù)量無明顯變化，但進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)血液和支氣管肺泡灌洗液中結(jié)核分枝桿菌反應(yīng)性Vγ9Vδ2 T細(xì)胞亞群細(xì)胞數(shù)量是顯著減少的(與LTBI者和非結(jié)核性肺部肉芽腫性疾病患者相比)。

劉震天等[45]發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者外周血中αβ T和γδ T細(xì)胞亞群分布均有顯著改變；與αβ T細(xì)胞類似，在結(jié)核病發(fā)病時γδ T細(xì)胞數(shù)量、功能下降，具有長期記憶性和高分化能力的記憶型細(xì)胞減少，都提示這種變化可能不利于機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌感染形成長期有效的抵抗，而不同γδ T細(xì)胞亞群免疫亞型的變化在抗結(jié)核分枝桿菌感染中的作用有待于進(jìn)一步研究探討。唐潔等[46]發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者外周血結(jié)核分枝桿菌耐熱抗原(結(jié)核分枝桿菌-HAg)特異性γδ T細(xì)胞顯著低于LTBI者和健康者。虞勝鐳等[47]發(fā)現(xiàn)Vγ2Vδ2+T淋巴細(xì)胞在HIV感染和(或)AIDS并發(fā)活動性結(jié)核病患者中的數(shù)量和功能都有受損，提示該類細(xì)胞在CD4+T淋巴細(xì)胞受到抑制的情況下可能是人體內(nèi)抵御結(jié)核感染的重要免疫細(xì)胞。但是，結(jié)核病患者的γδT細(xì)胞水平并非總是下降的。朱杰華等[48]發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎患者的γδ T水平在抗結(jié)核治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療前升高而治療后下降。但是該研究并未細(xì)致區(qū)分γδ T細(xì)胞亞群。

在LTBI或活動性結(jié)核病患者，γδ T細(xì)胞發(fā)揮功能需要γδ T細(xì)胞向肺部運(yùn)輸[49]，而El Daker等[50]觀察到γδ T細(xì)胞功能特異性地被原位損傷，這表明結(jié)核病期間的肺泡環(huán)境可能影響了γδ T的駐留。

三、γδ T細(xì)胞免疫治療用于結(jié)核病的臨床前研究

目前，體外實驗、動物實驗及人類的觀察性研究已經(jīng)證明，γδ T細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌感染后的固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。在最具代表性的動物實驗中，Qaqish等[51]證實了Vγ9/Vδ2 T細(xì)胞亞群對結(jié)核分枝桿菌感染具有保護(hù)作用。作者使用過繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移策略，發(fā)現(xiàn)在接受大劑量(500菌落形成單位)結(jié)核分枝桿菌感染的獼猴實驗組，在第1周和第3周接受Vγ9/Vδ2 T細(xì)胞過繼處理，其肺葉和肺外器官結(jié)核分枝桿菌感染負(fù)荷水平顯著低于對照組，且沒有(或較少)發(fā)生結(jié)核分枝桿菌傳播到其他肺葉或其他組織；相比之下，對照組則顯示了廣泛的結(jié)核病播散。作者認(rèn)為Vγ9/Vδ2 T細(xì)胞亞群可以用在結(jié)核病疫苗開發(fā)或HDTs中。其他研究發(fā)現(xiàn)，大劑量結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致γδ T細(xì)胞缺陷小鼠迅速死亡[35]。但國內(nèi)外尚無將γδ T細(xì)胞免疫治療應(yīng)用于結(jié)核病的臨床研究。

四、存在的問題和展望

時至今日，全球結(jié)核病疫情依然十分嚴(yán)峻，耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)對結(jié)核病控制造成了極大威脅。傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物一般直接作用于結(jié)核分枝桿菌，而結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性異常復(fù)雜。HDTs可能在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療之外提供有益補(bǔ)充，能夠增強(qiáng)宿主免疫功能而應(yīng)對外來感染。在過去20余年中，眾多學(xué)者在γδ T細(xì)胞的增殖、活化、同種異體培育方法，以及γδ T細(xì)胞參與影響結(jié)核感染的作用機(jī)制等方面進(jìn)行了大量研究，揭示了γδ T細(xì)胞對宿主的保護(hù)作用。在既有的臨床前研究基礎(chǔ)上，可考慮將γδ T細(xì)胞免疫治療推向臨床研究階段。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腍DTs臨床試驗應(yīng)該包括安全性、有效性和成本-效益，以及其在體內(nèi)作用機(jī)制的進(jìn)一步研究。比如，將γδ T細(xì)胞聯(lián)合化療方案用于多次治療失敗、幾乎無藥可選的MDR-TB患者，以期縮短療程、提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率。這或許能成為今后幾年頗具希望的研究熱點(diǎn)。