毛方方 陳鐵龍

冠狀動(dòng)脈分叉病變是冠狀動(dòng)脈病變中比較常見的類型，約占冠狀動(dòng)脈介入治療的15%～20%[1]，并且具有手術(shù)成功率低，術(shù)中閉塞風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后分支再狹窄率高等特點(diǎn)。其手術(shù)治療效果與血管分叉位置、斑塊的具體解剖位置及血管狹窄程度密切相關(guān)[2]。因此，冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)的一大難題?，F(xiàn)筆者從冠狀動(dòng)脈分叉病變的定義及分型、介入治療策略的選擇和臨床應(yīng)用等方面作一綜述。

1 分叉病變的定義及分型

從發(fā)病原因上來講，冠狀動(dòng)脈分叉病變是由于血管內(nèi)皮功能紊亂、血液渦流及血管壁受到的剪切力增加，因此，冠狀動(dòng)脈分叉處極易形成粥樣硬化斑塊。而從發(fā)生部位來講，冠狀動(dòng)脈分叉病變是指位于冠狀動(dòng)脈血管分叉部位，狹窄程度＞50%的病變，包括累及分支開口的真分叉病變和不累及分支開口的假分叉病變兩種類型。歐洲分叉病變俱樂部對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變的定義為：病變臨近或累及較大分支，并且該分支對(duì)患者有明顯的功能價(jià)值（存在大量存活心肌，提供側(cè)支循環(huán)以及對(duì)左心功能意義重大等），在介入治療過程中不可丟失[3]。目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變的分型主要有Duke分型、Lefevre分型、Safian分型以及Medina分型[4]。其中以Medina分型最為常用，該分型使用分叉病變的主干近端、主干遠(yuǎn)端和側(cè)支血管3個(gè)部分，以50%的狹窄病變?yōu)楣?jié)點(diǎn)，0表示無嚴(yán)重狹窄，1表示有嚴(yán)重狹窄（如1，1，0）。此種分型在解剖上的表達(dá)清晰明了，并對(duì)分叉病變的介入治療有很好的指導(dǎo)作用。

2 介入治療策略的選擇

因其解剖結(jié)構(gòu)的特異性，目前世界上尚無一個(gè)治療分叉病變的標(biāo)準(zhǔn)指南共識(shí)，冠狀動(dòng)脈分叉病變本身也是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其遠(yuǎn)期安全性較低。對(duì)于采取何種介入治療策略可以達(dá)到較高的預(yù)期效果，要考慮具體的病變累及部位及病變程度。一般來講，介入治療講求越簡單越好，根據(jù)具體情況的不同，主要有單支架植入術(shù)、雙支架植入術(shù)及藥物球囊擴(kuò)張術(shù)。

2.1 單支架與雙支架的選擇 單支架技術(shù)是指只在主支植入支架，而邊支如果血流較好則避免植入支架，使用邊支導(dǎo)絲保護(hù)或者邊支球囊擴(kuò)張[5]。從病變累及部位來講，不累及分叉開口部的假分叉病變類型，急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，比較適合單支架策略，供血范圍較小且閉塞后不會(huì)引起嚴(yán)重后果的分支血管也適用于此種策略。當(dāng)主支病變累及主要側(cè)支或有明顯功能價(jià)值的邊支血管時(shí)，雙支架技術(shù)可能是更好的選擇[6]。雙支架技術(shù)目前主要包括V型支架技術(shù)、擠壓（Crush）支架技術(shù)、T型支架技術(shù)、Y型支架技術(shù)及褲裙（Crush）支架技術(shù)，這些均可保護(hù)分支血管減少血栓發(fā)生。

Gao等[7]有一項(xiàng)關(guān)于無保護(hù)左主干（UPLM）冠狀動(dòng)脈分叉病變的單支架和雙支架策略的大型單中心數(shù)據(jù)研究，收集2004至2010年共1 033例行左主干經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，其中單支架組661例，雙支架組372例，主要終點(diǎn)是4年內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率，即心肌梗死（MI）和靶血管血運(yùn)重建（TVR）的發(fā)生率。結(jié)果顯示兩組間臨床SYNTAX評(píng)分相似（單支架：30±22；雙支架：31±22，P=0.47）。4 年內(nèi)MACE 發(fā)生率（單支架：9.2%，雙支架：11.6%，P=0.23）、死亡、MI和TVR在兩組間結(jié)果相似。此研究表明，在無保護(hù)左主干分叉病變中，單支架與雙支架策略療效相當(dāng)。Karrowni等[8]對(duì)使用單支架（SS）和雙支架（DS）策略治療未受保護(hù)的左主干冠狀動(dòng)脈（ULMCA）病變的7項(xiàng)觀察性研究做了薈萃分析，在涉及的2 328例患者中，1 368例接受了SS，而960例接受了覆蓋主支和側(cè)支的DS。平均隨訪32個(gè)月，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算兩組優(yōu)勢比。結(jié)果顯示在MACE風(fēng)險(xiǎn)率上，SS和DS策略分別為20.4%和32.8%，在靶病變血運(yùn)重建/TVR（TLR/TVR）上，SS和DS策略分別為10.1%和24.3%。通過支架技術(shù)分層評(píng)估MACE、MI的發(fā)生率和TLR/TVR，該分析說明采用SS策略治療的患者可能有更好的預(yù)期結(jié)果。

大量的臨床研究證明，雙支架技術(shù)復(fù)雜且難度大，手術(shù)耗時(shí)長，對(duì)比劑用量大等都增加了心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致MACE發(fā)生率高于SS技術(shù)，因此選擇在主支植入支架的簡單策略會(huì)產(chǎn)生良好的臨床效果，對(duì)分叉病變的治療來說SS策略更為優(yōu)越。但DS技術(shù)的分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)較低，若分支血管管腔大、供血范圍廣、閉塞嚴(yán)重，則DS技術(shù)是最佳選擇，可減少分支血管再狹窄率并達(dá)到遠(yuǎn)期臨床效果。2011年歐洲心臟病協(xié)會(huì)PCI指南曾推薦：處理冠狀動(dòng)脈分叉病變時(shí)優(yōu)先選擇單支架技術(shù)，當(dāng)邊支血管有較高的功能價(jià)值且介入過程中不可丟失時(shí)，則需考慮雙支架治療技術(shù)[9]。

2.2 藥物球囊技術(shù) 盡管藥物支架（DES）降低了介入術(shù)后主支的再狹窄率，但即刻和中期臨床療效不盡人意，沒有進(jìn)行邊支保護(hù)的患者，MACE發(fā)生率明顯較高。藥物球囊（DEB）作為一種有效的介入治療器械發(fā)揮了其獨(dú)有的優(yōu)勢，具有快速釋放藥物到動(dòng)脈壁、沒有聚合物和支架結(jié)構(gòu)、沒有支架血栓形成等特點(diǎn)[10]。其機(jī)制是通過球囊載入抗細(xì)胞增殖藥物，在球囊擴(kuò)張過程中使藥物充分釋放至血管壁，從血管損傷開始就抑制血管再狹窄的過程[11]。

目前DEB技術(shù)已經(jīng)過測試，用于治療累及主支和分支的分叉病變。有幾項(xiàng)研究已經(jīng)證明DEB技術(shù)或可作為支架技術(shù)的一種補(bǔ)充治療方案，并且作為冠狀動(dòng)脈血管管理的方法正在成為一種替代療法[12]。Vaquerizo等[13]的一項(xiàng)前瞻性研究中對(duì)49例新發(fā)分叉病變（Medina 0，0，1）患者行第二代DEB治療，在強(qiáng)制性預(yù)擴(kuò)張之后，DEB充氣至少45s。納入期為2.7年，平均年齡為（62±12）歲，處理最常見的是第一個(gè)對(duì)角支（50%），59%的人使用DEB進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，血管造影成功率為86%。平均隨訪（12.2±2.2）個(gè)月，MACE 發(fā)生率為 14.3%（1例MI，0例死亡，7例TLR），沒有血栓或閉塞。平均隨訪（7.2±1.1）個(gè)月，血管再狹窄率為 22.5%（7例），后期管腔丟失（LLL）為（0.32±0.73）mm。說明 DEB 技術(shù)是冠狀動(dòng)脈分叉病變的一種安全有效的治療方法。BABILON試驗(yàn)[14]是一項(xiàng)多中心研究試驗(yàn)，56例患者隨機(jī)使用DEB或DES植入主支（MB），并采用T支架技術(shù)進(jìn)行臨時(shí)分支（SB）支架植入術(shù)，雙抗治療分別為3個(gè)月和12個(gè)月。最終對(duì)吻球囊術(shù)血管疏通率在DEB中為15.7%，在DES組中為35.7%（P=0.019）。SB臨時(shí)支架術(shù)分別為7.8%和8.9%（P=1.00）。主要終點(diǎn)為9個(gè)月血管造影隨訪中的LLL，56例患者M(jìn)B的 LLL分別為(0.31±0.48)和(0.16±0.38)（P=0.15），SB 的 LLL 分別為 0.04±0.76 和0.03±0.51（P=0.98）。經(jīng)過24個(gè)月的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)這2種策略都是安全的，患者未發(fā)生死亡。但與DES組比較，DEB組的MB再狹窄率較高（13.5%vs1.8%，P=0.027），而SB再狹窄率無顯著差異（5.8%vs3.6%，P=0.67）。該研究說明，當(dāng)用于中大口徑MB血管時(shí)，DEB技術(shù)不如DES，但在SB中使用時(shí)LLL和TLR的發(fā)生率較低，具有高安全性和有效性。

即使在藥物支架時(shí)代，分支血管再狹窄率依然很高，血管內(nèi)再狹窄的機(jī)制提示分支血管支架內(nèi)內(nèi)膜增生較快，分支支架擴(kuò)張不充分可能是分支開口再狹窄率高的主要原因。DEB擴(kuò)張時(shí)向靶血管壁釋放抗增殖藥物，從而抑制血管內(nèi)膜增生。但分支球囊擴(kuò)張時(shí)可能使斑塊破裂造成血管損傷，或可增加血管再狹窄率。因此，DEB的臨床效果需進(jìn)一步觀察。

2.3“球囊+支架”對(duì)吻技術(shù) 導(dǎo)絲邊支保護(hù)是傳統(tǒng)的分叉病變保護(hù)術(shù)，但其對(duì)邊支閉塞補(bǔ)救效果欠理想。Jin等[15]在2013年首次提出球囊支架對(duì)吻技術(shù)，即主支放置支架球囊，側(cè)支放置球囊與支架球囊對(duì)吻擴(kuò)張后撤出，再釋放支架球囊。此種方法可以減輕邊支血管脊移位及主支斑塊移位，適用于邊支開口嚴(yán)重狹窄的病變。累及分叉開口部的真分叉病變，主支植入支架后分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)大，雙支架往往會(huì)增加術(shù)后的血管再狹窄率，造成血管管腔丟失，此時(shí)需要球囊進(jìn)行側(cè)支保護(hù)，增強(qiáng)支架植入術(shù)后的療效。

Worthley等[14]在BABILON的試驗(yàn)中，選入5個(gè)澳大利亞站點(diǎn)的35例分叉病變患者，MB植入DES，分支行DEB治療。隨訪至12個(gè)月，主要終點(diǎn)為SB的LLL的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示0例血管內(nèi)再狹窄，1例患者死亡；在3例MI和1例TLR事件中，MB的LLL為（0.10±0.43）mm，未觀察到可能或確定的支架內(nèi)血栓形成。該研究說明主支DES與分支DEB的組合似乎是分叉病變安全、有效、新穎的治療方法。BABILON[16]試驗(yàn)的另一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，分兩組：DEB+BMS組52例（MB和SB分別用DEB擴(kuò)張后植入單支架）；DES組56例（用普通球囊擴(kuò)張后植入DES）。研究終點(diǎn)為9個(gè)月LLL以及MACE發(fā)生率。結(jié)果顯示DEB+BMS療效并不優(yōu)于DES。但在分支療效方面差異不大，基于現(xiàn)有的研究證據(jù)，說明藥物球囊處理分叉病變有一定的可行性，但仍需要大規(guī)模的臨床研究。

分叉病變植入支架后行球囊對(duì)吻擴(kuò)張能糾正支架網(wǎng)眼擴(kuò)張后引起的支架變形，促進(jìn)支架更好的貼壁，減輕斑塊移位現(xiàn)象，改善分支血流，是取得良好即刻造影結(jié)果的關(guān)鍵。一系列臨床研究表明無論SS或DS技術(shù)，對(duì)吻球囊擴(kuò)張不但能減少血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生，也可以減少主要MACE的發(fā)生。

3 總結(jié)和展望

由于冠狀動(dòng)脈分叉病變的復(fù)雜性，其仍是冠狀動(dòng)脈介入治療的一個(gè)難點(diǎn)。SS技術(shù)是一種較為簡單的治療方法，具有術(shù)式簡單易操作、耗時(shí)短、預(yù)后良好等特點(diǎn)，在邊支較細(xì)，邊支意義不大的情況下是最佳選擇，但易存在邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于邊支血管較大、供血范圍大、閉塞風(fēng)險(xiǎn)大的情況下，必要時(shí)宜選擇DS策略，但DS策略技術(shù)難度更大，手術(shù)更復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)長，對(duì)比劑量大等都增加了心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。DEB具有很強(qiáng)的抗新生內(nèi)膜增殖效果，對(duì)于復(fù)雜分叉病變可以起到保護(hù)邊支血管的作用，應(yīng)用范圍較廣，但側(cè)支球囊擴(kuò)張時(shí)可能使斑塊破裂造成血管損傷，或可增加血管再狹窄率。相對(duì)來說，“球囊+支架”對(duì)吻技術(shù)是臨床效果比較滿意的介入治療方案，球囊擴(kuò)張可促進(jìn)支架更好的貼壁，減輕斑塊移位現(xiàn)象，保護(hù)側(cè)支，同時(shí)可減少血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。具體如何選擇介入治療策略，要根據(jù)分叉病變的特點(diǎn)（主支與側(cè)支解剖位置、斑塊嚴(yán)重程度、側(cè)支大小與供血范圍等）來選擇。支架介入治療依然具有不可替代的優(yōu)勢，但DEB在臨床應(yīng)用中的滿意度也比較高，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展相信一定會(huì)找到臨床效果更加好的治療策略，所以我們對(duì)于PCI治療分叉病變依然充滿信心。