陳 銀 應(yīng)艷新 黃雪蓮 葉新苗

“提壺揭蓋”法在《中醫(yī)大辭典》[1]解釋為通過宣肺或升提以通利小便的一種借喻。該理論最早源于朱丹溪，在《名醫(yī)類案》中載有其治療醫(yī)案：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失?！盵2]肺主一身之氣，通調(diào)水道，若津液輸布不利，則水濕潴留，至無尿、無汗等。通過宣發(fā)肺氣，使小便通利，從而治療膀胱尿潴留等疾病。汪蓮石總結(jié)此法為“提壺揭蓋”法，其在《傷寒論匯注精華》載有：“有為蓄尿過多，膀胱滿甚……桔梗（開提）、生姜（升散），（此提壺揭蓋之法）。使上焦得通，中樞得運，而后膀胱之氣方能轉(zhuǎn)運?！盵3]丁光迪[4]解釋為：“所謂‘提壺揭蓋’是用吐法治療小便不通。小便不通，有因氣機閉塞、升降不行而致者?！贝巳☆惐认?，總結(jié)中醫(yī)的證治理論，下病上取。

1 “提壺揭蓋”源流考究

考究“提壺揭蓋”的源流，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五隆津液別》記載“天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚，則為汗……邪氣內(nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”，“上取下取，內(nèi)取外取，以求其過……病在下取之上?！逼浜蟆秱摗贰督饏T要略》《溫病條辨》等書籍中均述及此法[5]。張仲景主張發(fā)汗宣肺，提升肺氣之功，利小便又發(fā)腠理[6]。《溫病條辨·中焦篇》[7]治小便不利“陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利，甘苦合化，冬地三黃湯主之?！背苍健吨T病源候論》提到“肺布葉舉，使上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在內(nèi)，故氣消也。恐則精卻，精卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行”，也說明在氣機方面，上焦通則下焦開[8]。然“提壺揭蓋”法的真正理論總結(jié)出處，現(xiàn)認為一是出于《古今醫(yī)案》“朱丹溪治一人，小便不通……脈右寸頗弦滑，此積痰在肺。肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉?！盵9]論述了朱丹溪的治療案例；另一出處是《時方妙用》“至于癃閉證，小便點滴不通，甚則脹悶欲死……用補中益氣湯服后以手探吐者，如滴水之器，閉其上竅而倒懸之，點滴不能下也，去其上閉，則下竅通矣?！盵10]近代曹穎甫對其進一步發(fā)揮，認為發(fā)汗、利尿同為上、下竅，故發(fā)汗可通下竅，岳美中將其比喻為“北牖不開，南風不暢”[11]。隨著后世發(fā)展，部分醫(yī)家多僅著重于肺屬上焦，只局限于“揭蓋”宣肺，“提壺”利尿，而李俊哲及朱先[12-13]認為，應(yīng)著眼于全身氣機，只要上焦氣機開啟，下焦便可通調(diào)，還可用探吐、搐鼻取嚏等方法，下通大便，治療癃閉、便秘等。如胡永東等[14]認為，開啟上焦閉塞可開宣肺氣、益氣升陽、斡旋中焦。在“提壺揭蓋”法的擴展應(yīng)用中，根據(jù)病因不同，有多種治則發(fā)揮，若氣郁，則宣達氣機，痰阻，則化痰排濁。

2 “提壺揭蓋”法方藥探析

在用藥方面，《丹溪心法》[15]云：“小便不通，有氣虛、血虛、有痰、風閉、實熱。氣虛，用丹參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用痰吐。若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之?！庇锰酵路ㄖ涡”悴焕！稌r方妙用》載“至于癃閉證，小便點滴不通，甚則脹悶欲死……有用五淋散加入麻黃、杏仁以微取汗……配杏仁以降氣……”，所用代表藥物為麻黃、杏仁[10]?！秱H山堂類辨》也常用麻黃、杏仁，“小便不利者，用麻黃、杏子配八正散，內(nèi)加二味，其應(yīng)如響，蓋外竅通而內(nèi)竅通也，上竅通而下竅即利矣?！盵16]清末紹派醫(yī)家趙晴初在其論著《存存齋醫(yī)論》中治療小便閉和大便閉時提到“肺氣不用，當與杏蔞開降合五苓加甘桔、六一、蘆根、通草……肺與膀胱通氣化，而膀胱為州都之官，氣化則能出焉?！倍嗯湫尤?、五苓散開降利濕治療小便閉；“至標癥氣郁，瞋脹而不大便，當參腸痺之法，即腑病治臟，下病治上也，與開降法”，用杏仁、桔梗、紫菀等治療大便閉，開肺降濁。現(xiàn)代醫(yī)家中，劉士正[17]通過不同證型辨證施治指出宣肺用麻黃湯加減，補益脾肺補中益氣湯化裁，清瀉肺熱大承氣湯加味；郝光等[18]用辛輕風藥：麻黃、桔梗、荊芥、防風、杏仁等治上焦如羽；陳小弟[19]以桔梗、杏仁為關(guān)鍵藥開上啟下；劉寧等[20]總結(jié)劉景源以“三拗湯”合“補中益氣湯”治療癃閉。

3 “提壺揭蓋”法臨床應(yīng)用

古時“提壺揭蓋”法多只理解為開肺利尿，因此在治療中，多以麻黃湯加減如越婢湯等治療，發(fā)汗利水[21]?！秲?nèi)經(jīng)》中“開鬼門”意為發(fā)汗，對于無汗患者，宣發(fā)腠理，上焦開通，下焦自利?，F(xiàn)代應(yīng)用還可為通二便，根據(jù)臟腑相關(guān)治則，肺與大腸相表里，亦可歸列為“提壺揭蓋”法[22-23]。“提壺揭蓋”法經(jīng)后世傳承發(fā)展，如今廣泛應(yīng)用于臨床，具有較好的療效，最典型的應(yīng)用是治療癃閉。癃閉相當于西醫(yī)的尿潴留?！秲?nèi)經(jīng)》中最早提及“膀胱不利為癃，不約為溺?！薄毒霸廊珪吩啤靶∷煌ㄊ菫轳]”，認為癃閉的治療主要從肺、脾、腎三臟入手，上焦宣肺，中焦健脾，下焦溫腎。因此臨床大多通過宣肺通膀胱治療尿潴留。臨床亦有應(yīng)用“提壺揭蓋”法理論針灸治療癃閉，“揭蓋”開上竅以水溝、風池為主穴，輔以中級、三陰交等[24]。肺與大腸分屬上下二焦，且相互表里，肺主一身之氣，肺氣宣通，則腸得濡潤，因此“提壺揭蓋”法還有一大應(yīng)用是治療便秘，常用藥物有桔梗、杏仁、前胡、木香、紫菀、枳實、厚樸等，大多醫(yī)家用杏仁、桔梗之類開提肺氣，升清陽而降濁陰[25-27]。現(xiàn)今臨床推廣應(yīng)用于治療各種不通暢疾病，如腸梗阻、冠心病PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）后的腹脹便秘，其在減輕患者術(shù)后痛苦，提高生活質(zhì)量，具有較好的臨床意義[28-31]。除此以外，“提壺揭蓋”法也有進一步發(fā)揮，如徐有全等用于治療小兒強中癥；江家華、林炳茂等用于治療肺心病等[32-34]。

4 驗案舉隅

施某，男，72歲，2012年7月28日初診?；颊甙螂装┬g(shù)后復發(fā)，診見左下肢腫，低熱，苔薄膩，脈弦。四診辨證：濕阻下焦，治宜宣肺利水，方用萹蓄、瞿麥、海金沙、石韋、天葵子、地骨皮、夏枯草、炒谷芽、焦神曲各12g，三葉青、蚤休、連翹、炒黃柏各10g，魚腥草 30g，紫地丁 15g，蒲公英 25g，防風、杏仁、蘇葉各6g。7劑。水煎服。每天1劑。1周后復診，下肢水腫稍退，無低熱，患者自我感覺好轉(zhuǎn)，故在原方基礎(chǔ)上稍作加減。1月后，水腫減退，膀胱癌術(shù)后控制情況良好。

按：此患者為膀胱癌術(shù)后復發(fā)而引起的全身性水腫，葉新苗老師采用了提壺揭蓋法宣肺利水，使得下焦津液輸布代謝正常，水腫消退。方用防風、杏仁、蘇葉治上焦如羽，為提壺揭蓋法要藥，上焦氣機通暢，下焦津液得以通利；再以紫花地丁、蒲公英、天葵子等化裁五味消毒飲解毒退熱，控制膀胱癌術(shù)后的癥狀。各方合用，治療患者的下肢水腫，并取得較好療效。

綜上所述，“提壺揭蓋”法是中醫(yī)通過日?，F(xiàn)象類比總結(jié)出來的治療方法，通過開啟上焦氣機，通調(diào)下焦水道?！疤釅亟疑w”法的源流，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》《溫病條辨》等書中均有記載。理論由朱丹溪最先提出應(yīng)用，并在后世得到繼承發(fā)展。汪蓮石將其總結(jié)為“提壺揭蓋”四個字，丁光迪做了進一步解釋發(fā)揮，至今有了更完善的發(fā)展。方藥應(yīng)用方面，古今醫(yī)家主要應(yīng)用麻黃、杏仁、桔梗、防風、紫菀等藥物，此類藥物大都具有輕宣肺氣的作用，可通利下濁。現(xiàn)今臨床中，“提壺揭蓋”理論廣泛應(yīng)用，除用于癃閉、便秘等疾病外，亦許多醫(yī)家精心研究發(fā)揮，在很多疑難雜病的治療上均取得較好的臨床效果。