潘慧仙 李軍華 諸靖宇 樓揚(yáng)鋒 李瑞鵬

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的常見性傳播疾病[1]。目前尚缺乏特異高效的抗HPV藥物，因此處于亞臨床及潛伏感染狀態(tài)的尖銳濕疣很難徹底消除。臨床上治療尖銳濕疣的傳統(tǒng)方法可以快速去除疣體，一次清除率較高，但仍存在復(fù)發(fā)率高的問題，且可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如出血、瘢痕、感染等[2]。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織的全新治療技術(shù)[3]，具有安全有效、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于尖銳濕疣的治療，并取得了理想的療效[4-9]。筆者應(yīng)用ALA-PDT治療復(fù)發(fā)性尖銳濕疣，并與傳統(tǒng)的電灼切除術(shù)進(jìn)行比較，療效良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年2月至2018年2月本院門診收治的84例復(fù)發(fā)性尖銳濕疣患者，均經(jīng)臨床和（或）組織病理學(xué)檢查確診。疣體直徑＜10mm，數(shù)目＜5個(gè)。男性患者皮損位于龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)側(cè)、陰莖體及肛周；女性患者皮損位于大小陰唇、陰道口及陰道前庭。所有患者未服用過免疫系統(tǒng)藥物、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑；曾接受過包皮環(huán)切23例，電灼35例，冷凍12例，足葉草毒索10例，包皮環(huán)切＋電灼4例。其中采取ALAPDT治療39例，電灼切除術(shù)治療45例。ALA-PDT組男25 例，女 14 例；年齡 6～65（35.0±2.4）歲；病程 1～8（5.2±1.4）個(gè)月。電灼組男 29 例，女 16 例；年齡 18～57（34.0±3.2）歲；病程 1～9（4.9±1.9）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）ALA-PDT：ALA（118mg/瓶，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）20℃以下避光保存。根據(jù)皮損面積，用穩(wěn)定性良好的溫敏凝膠劑新鮮配制10%ALA溫敏凝膠，均勻涂在皮損及其周圍皮損0.5cm以內(nèi)的皮膚及黏膜上，封包3h。光動(dòng)力激光治療儀（型號(hào)：XD-635AB，波長635nm，輸出功率2W，桂林市興達(dá)光電醫(yī)藥器械有限公司），設(shè)置波長為630nm的He-Ne激光進(jìn)行照射。根據(jù)光斑大小及照射時(shí)間計(jì)算激光照射總能量，使其達(dá)到 60～100J/cm2，7～9d 重復(fù)治療 1 次，共治療3次，同時(shí)評(píng)估療效。（2）電灼切除術(shù)：皮損常規(guī)消毒，皮損基底部采用利多卡因局部麻醉，采用一次性對(duì)所有皮損進(jìn)行逐個(gè)電灼，包括疣體周圍2mm以內(nèi)的組織。外用金霉素軟膏，電灼創(chuàng)面愈合后立即評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo) （1）評(píng)估ALA-PDT 3次治療的效果，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者疣體清除率100%為治愈；50%～100%為有效；＜50%為無效。對(duì)于未完全清除疣體或短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，5～7d后再行ALA-PDT治療，直至完全清除。（2）比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 ALA-PDT組1次治愈30例、2次治愈3例、3次治愈4例，總體治愈率為94.9%（37/39）；2例患者因3次治療效果欠佳而改行電灼切除后再行ALA-PDT治療。ALA-PDT組治療期間出現(xiàn)局部輕度燒灼感有14例（35.9%）；治療后1～2d出現(xiàn)輕度水腫11例（28.2%），3～4d水腫消退，無糜爛、滲出及潰瘍形成。電灼組總體治愈率為100.0%（45/45），均為1次治愈；出現(xiàn)不同程度的瘢痕29例（64.4%）。ALA-PDT組與電灼組總體治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.25，P ＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 ALA-PDT組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)8例（20.5%），其中發(fā)生于原發(fā)部位6例，非原發(fā)部位2例；第1個(gè)月復(fù)發(fā)1例，第3個(gè)月復(fù)發(fā)3例，第5個(gè)月復(fù)發(fā)2例，第6個(gè)月復(fù)發(fā)2例；經(jīng)重復(fù)治療均有效，第2個(gè)療程治愈5例，第3個(gè)療程治愈3例。電灼組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)27例（60.0%）。ALA-PDT組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于電灼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.25，P＜0.05）。

3 討論

尖銳濕疣傳染性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高。國外報(bào)道其復(fù)發(fā)率為 38%，國內(nèi)報(bào)道為 40%～60%[5，7-8，10]。尖銳濕疣的組織病理學(xué)改變主要是棘層細(xì)胞增生活躍，有較多核分裂象，致棘層乳頭瘤樣增生及假上皮瘤樣增生。ALA-PDT是近年來興起的一種新消融技術(shù)，用于尖銳濕疣的治療安全、有效[11]。它的機(jī)制是當(dāng)ALA進(jìn)入機(jī)體后，參與血紅素合成，繞過血紅素對(duì)內(nèi)生ALA的反饋調(diào)節(jié)，且病毒感染的增殖細(xì)胞可選擇性吸收，造成病毒感染灶細(xì)胞內(nèi)原卟啉Ⅸ積聚，經(jīng)光照射后產(chǎn)生的活性單線態(tài)氧通過氧依賴性的細(xì)胞毒性反應(yīng)和病毒核酸鏈斷裂或堿基位點(diǎn)消失，同時(shí)被快速增生的細(xì)胞選擇性吸收，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為光敏性物質(zhì)原卟啉Ⅸ，在特定波長光源激發(fā)下產(chǎn)生光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，形成單線態(tài)氧和自由基，通過細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死等兩種途徑實(shí)現(xiàn)治療目的。ALA-PDT能選擇性地殺傷HPV感染的上皮細(xì)胞，尤其是處于亞臨床感染狀態(tài)的尖銳濕疣上皮細(xì)胞，達(dá)到降低尖銳濕疣復(fù)發(fā)率的目的，而使周圍正常細(xì)胞不受損傷。ALA-PDT中的激光只起到激活光敏劑的作用，能量無需太集中，不會(huì)造成照射區(qū)明顯升溫，更不會(huì)造成組織的熱損傷。電灼手術(shù)一般是利用由高能激光束產(chǎn)生的局部高溫來切割、汽化或凝固病變組織。前者是一種光化學(xué)反應(yīng)誘導(dǎo)的生物化學(xué)作用過程，后者是一種單純的物理作用過程；兩者有本質(zhì)的區(qū)別。

本組84例尖銳濕疣患者均為多次復(fù)發(fā)患者，均經(jīng)過激光、冷凍、電灼、微波、足葉草毒素、干擾素等治療，效果不理想。筆者對(duì)39例復(fù)發(fā)性尖銳濕疣患者進(jìn)行ALA-PDT治療，并與電灼切除術(shù)的療效進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性尖銳濕疣的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ALA-PDT組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于電灼組。而且ALA-PDT的不良反應(yīng)輕微，一般無需特殊處理，照光過程中可有局部燒灼或刺痛感，大部分患者可以承受，無需使用麻醉藥物；部分患者局部有色素沉著或色素減退，6個(gè)月內(nèi)可自行消退。筆者總結(jié)ALA-PDT的優(yōu)勢(shì)如下：（1）ALA分子小，可局部皮膚用藥，無明顯刺激性，在細(xì)胞內(nèi)代謝快，不產(chǎn)生蓄積，無需避光；（2）ALA僅被病變組織選擇性吸收，對(duì)正常組織無破壞作用，能恢復(fù)病變器官功能及形態(tài)等；（3）復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、耐受好、無痛苦；（4）不影響造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)乃至整體健康，可多次重復(fù)治療，無耐藥性出現(xiàn)。

綜上所述，ALA-PDT治療復(fù)發(fā)性尖銳濕疣的總體治愈率較高，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率較低，有望成為治療復(fù)發(fā)性尖銳濕疣的首選方法。