董斌 何佳虹（通訊作者） 李金河 喻應(yīng)洪 毛歡歡

（廣安市人民醫(yī)院 四川 廣安 638500）

心臟直視手術(shù)需阻斷心臟循環(huán)，切開心臟，提供無血手術(shù)野進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)操作；心臟循環(huán)阻斷期間需繞道心肺輔助血循環(huán)，將人體靜脈血引流體外至人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合、排出二氧化碳后再經(jīng)血泵輸入體內(nèi)以維持周身循環(huán)[1]。該手術(shù)危險(xiǎn)程度高、操作難度大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，常存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生呼吸衰竭，威脅患者生命安全[2]。有報(bào)道指出，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持患者呼吸衰竭的發(fā)生率達(dá)5%～22%，而發(fā)生呼吸衰竭后，患者死亡率可達(dá)18.5%，故體外循環(huán)心臟直視手術(shù)圍手術(shù)期采取有效護(hù)理手段預(yù)防呼吸衰竭、出現(xiàn)呼吸衰竭后及時(shí)進(jìn)行有效治療對(duì)保障患者生命安全具有重要意義[3]。本研究回顧總結(jié)我院體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后呼吸衰竭的12例患者治療管理內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月—2018年12月期間合計(jì)為132例患者實(shí)施體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病患者108例，其中合并COPD76例、術(shù)前肺功能輕度損害54例、中度損害22例；先天性心臟病患者24例。術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭12例，其中8例為風(fēng)濕性心臟病合并中度COPD患者，3例為風(fēng)濕性心臟病合并輕度COPD患者，1例為先天性心臟病患者。12例患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，其中男7例，女5例，年齡27～72歲，平均（51.47±8.24）歲。呼吸衰竭多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)期間。術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。術(shù)后均為Ⅰ型呼吸衰竭8例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查及肺功能檢查、血?dú)夥治鰴z查，手術(shù)中均采用淺低溫體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；在機(jī)械通氣1h后進(jìn)行血?dú)夥治?，每天至?次。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為：在海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血?dú)釶aO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg。

1.2 方法

1.2.1 生命指標(biāo)監(jiān)測(cè) 術(shù)后搬運(yùn)患者、患者體位改變、吸痰后連接呼吸機(jī)前后均觀察患者呼吸音變化情況，手術(shù)當(dāng)日常規(guī)床旁拍片明確氣管插管位置，有無血?dú)庑?、肺不張；術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，呼吸循環(huán)指標(biāo)，每天至少進(jìn)行6次血?dú)夥治觥?fù)查心臟彩超評(píng)估有效血容量，了解瓣膜工作狀態(tài)，心臟舒張收縮功能。

1.2.2 保持呼吸道通暢 定時(shí)評(píng)估患者呼吸道分泌物情況，若痰多，勤吸痰，若有肺不張，以便攜式纖支鏡吸痰，吸痰后使用呼吸機(jī)適當(dāng)膨肺。此外，注意每次吸痰前沿氣管插管壁滴入2～3ml氣道濕化液濕化人工氣道。反復(fù)行痰培養(yǎng)檢查，指導(dǎo)使用抗生素。

1.2.3 機(jī)械通氣管理 保持呼吸機(jī)管路通暢，防止受壓或脫出；密切觀察患者自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)狀況，若患者突然煩躁不安，考慮人機(jī)對(duì)抗，立即查找原因，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)使用肌松劑；術(shù)后予以小潮氣量，6～8ml/Kg體重，高頻率，16～18次/分。PEEP調(diào)節(jié)在合適范圍，一般在6～10KP。調(diào)節(jié)氧濃度，只要PaO2能維持在60mmHg前提下盡可能將吸氧濃度維持在60%以下。

1.2.4 藥物應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，抗感染藥物根據(jù)患者痰液和/或血培養(yǎng)結(jié)果合理選用有效抗生素；激素應(yīng)用，常規(guī)選用甲潑尼龍40mg/q12h，3～5天呼吸衰竭糾正后停藥；術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓者予以前列地爾、西地拉非降肺動(dòng)脈壓力；常規(guī)使用氨溴索、多索茶堿祛痰解痙治療；用布地奈德聯(lián)合特布他林帶機(jī)霧化。

1.2.5 容量管理 根據(jù)患者球結(jié)膜水腫、尿量、血壓、中心靜脈壓、心臟彩超、無創(chuàng)檢測(cè)評(píng)估患者血容量不足與液體負(fù)荷過大狀況，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、利尿減輕肺水腫。

1.2.6 體療 患者生命體征平穩(wěn)6h后取半臥位，加強(qiáng)胸部體療，每2～4h進(jìn)行1次，由護(hù)理人員站于拍打肺部的對(duì)側(cè)，手握成空拳狀以腕部力量自下而上、由外向內(nèi)進(jìn)行正確拍背；患者呼吸衰竭難以糾正，循環(huán)穩(wěn)定者，必要時(shí)予以俯臥位。

1.2.7 心理護(hù)理 手術(shù)前均對(duì)患者進(jìn)行咳嗽、呼吸訓(xùn)練，霧化吸入準(zhǔn)備；術(shù)前及脫機(jī)后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，進(jìn)行必要的健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，減輕患者由疾病、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等引起的焦慮、恐懼等情緒；增加護(hù)患溝通，關(guān)愛患者，取得患者信賴，呼吸衰竭后側(cè)重疏導(dǎo)消除患者的絕望心理，穩(wěn)定患者情緒。

2.結(jié)果

經(jīng)過精心治療與護(hù)理，12例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后呼吸衰竭患者死亡1例，其余11例患者均成功脫機(jī)拔管，治愈出院。

3.討論

行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的患者會(huì)因術(shù)前肺功能障礙，體外循環(huán)全身炎癥反應(yīng)、肺再灌注損傷、心肺功能不全，氣管插管、切口疼痛等原因?qū)е潞粑蝗?，引起缺氧，術(shù)后易發(fā)生呼吸衰竭，需及時(shí)搶救。為保證體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后呼吸衰竭患者生命安全，術(shù)后呼吸衰竭的預(yù)防與治療尤為重要，也對(duì)臨床治療與護(hù)理提出了更高的要求。本研究回顧性分析我院12例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后呼吸衰竭患者治療管理內(nèi)容，總結(jié)了生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、保持呼吸道通暢、機(jī)械通氣管理、藥物應(yīng)用、容量管理、體療及心理護(hù)理七個(gè)方面的治療管理措施。因呼吸衰竭發(fā)生突然、病情發(fā)展迅速、危險(xiǎn)性大，故在患者手術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)、定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，了解患者呼吸循環(huán)狀況及呼吸衰竭程度是必要的。患者呼吸衰竭后呼吸功能障礙使其氣道分泌物增多，阻塞氣道，需清除氣道內(nèi)分泌物以保持患者呼吸道通暢；同時(shí)因患者呼吸功能不全，需進(jìn)行機(jī)械通氣輔助患者呼吸，預(yù)防呼吸衰竭的加重；通過氧療改善患者缺氧狀態(tài)，減少缺氧對(duì)機(jī)體造成的危害；經(jīng)過手術(shù)，患者機(jī)體抵抗力降低，手術(shù)操作、氣管插管、吸氧、霧化吸入等治療均會(huì)引起呼吸道感染，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響患者呼吸循環(huán)，故應(yīng)注意抗感染治療；而遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥改善機(jī)體血供、呼吸狀況、恢復(fù)身體機(jī)能等，進(jìn)行一般支持治療，糾正患者電解質(zhì)、酸解平衡失衡狀況，也是保障患者生命安全的重要步驟；體療則可在幫助患者排痰的同時(shí)促進(jìn)其呼吸循環(huán)的恢復(fù)；此外，因患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭情況危急，患者經(jīng)歷瀕死感，極易出現(xiàn)心理問題，存在極度恐懼、絕望等心理，需予以心理疏導(dǎo)，緩解患者心理應(yīng)激，促進(jìn)患者和治療。經(jīng)實(shí)踐證明，通過全方面的呼吸道管理及呼吸衰竭治療能夠恢復(fù)患者呼吸循環(huán)，故體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后呼吸衰竭采取有效治療對(duì)保證患者生命安全極為重要。

綜上所述，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后呼吸衰竭治療的關(guān)鍵與原則為加強(qiáng)患者呼吸支持，保持患者呼吸道通暢，糾正其缺氧狀態(tài)，改善通氣狀況，積極針對(duì)病因與誘因進(jìn)行治療。