謝濤 董力軍 孔祥安

（合肥市第二人民醫(yī)院 安徽 合肥 230000）

肱骨近端骨折為常見的臨床骨折類型，在全身骨折中發(fā)生率約為5%[1]。老年骨質疏松患者是多發(fā)人群，其中Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型[2]治療較為棘手，易并發(fā)骨折畸形愈合、骨折不愈合、肩關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，多種治療方法在臨床中均有使用，但療效報道不一。我科在2013年9月—2016年9月應用解剖型鎖定鋼板內固定及人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折共28例，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取合適患者共28例，男6例，女22例，年齡61～80歲，平均69歲，外傷致閉合性骨折。分型為NeerⅢ型和Ⅳ型。隨機分為兩組，每組14例。入院后術前準備，受傷至手術的時間一般為3～14天。

1.2 手術方法

解剖型鎖定鋼板內固定術組：氣管插管麻醉，取患者仰臥位，患側肩部墊高，取肱骨前外側入路，切口起點在喙突，經三角肌內側緣向肱骨遠端至三角肌止點下2cm左右，切開皮膚及皮下組織，分離顯露頭靜脈，予以保護，在三角肌及胸大肌間隙鈍性分離，切斷部分三角肌內側止點，顯露肱二頭肌及肱骨近端，游離保護肱二頭肌，切開骨膜及關節(jié)囊，顯露骨折端，清除骨折端血凝塊，復位骨折塊，克氏針臨時固定，將鋼板置于肱骨近端外側或前外側，可通過透視來選擇合適的位置，有骨缺損者可植骨填充，鋼板在肱骨遠近端個安裝鎖釘4～6枚，鎖定所有鎖釘，沖洗止血后逐層縫合切口，置負壓引流。

人工肱骨頭置換術組：氣管插管麻醉，患者取沙灘椅位，墊高患側肩部，頭固定后偏向健側，取肱骨前內側入路，切口起點在鎖骨前緣，經喙突、沿三角肌前緣至三角肌止點，將頭靜脈及三角肌牽向外側，切斷胸大肌部分止點，鈍性分離顯露肱骨近端及肩關節(jié)囊，切開關節(jié)囊顯露骨折端及肱骨頭，確定大小結節(jié)，絲線標記，取出肱骨頭，去除碎骨片及部分關節(jié)囊，清理關節(jié)腔，修整骨折斷端，按順序依次擴髓、銼髓及試模，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號，以合適的后傾角用骨水泥固定，肱骨頭指向肩關節(jié)盂，稍高出大結節(jié)，復位肩關節(jié)，修補肩袖，記錄肩關節(jié)的安全活動范圍，術畢，置負壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

內固定術組及人工肱骨頭置換術組術后使用三角巾懸吊的方式固定患肢2～4周，術后2天主動活動肘及腕關節(jié)，術后2周被動進行肩關節(jié)功能鍛煉，術后4周主動活動肩關節(jié)，術后6周進行輕度抗阻力鍛煉，3月后逐漸加強肩關節(jié)功能鍛煉。

2.結果

隨訪28例病患4～18個月，平均8個月，根據Constant Functional Score百分制評分標準（包括疼痛、日?；顒?、關節(jié)活動范圍、上舉力量），內固定術組平均得分合計為94.2，優(yōu)良率為78.6%，人工肱骨頭置換術組平均得分合計為83.8，優(yōu)良率為42.9%（P＜0.05），差異顯著有統(tǒng)計學意義。

3.討論

老年骨質疏松患者易發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折，其中Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型的骨折治療方案存在爭議。Esser和Darder等[3]認為老年肱骨近端骨折出現碎骨塊時已發(fā)生血供中斷，易出現骨折不愈合及肱骨頭壞死，建議此類患者盡可能行人工肱骨頭置換術以避免上述并發(fā)癥發(fā)生。也報道內固定改良后的解剖型鋼板內固定的應用，亦取得良好的臨床效果[4]。

解剖型鎖定鋼板為一種符合肱骨近端結構的鎖定鋼板，術中無需大范圍剝離骨膜，無需提前預彎鋼板，無需緊密貼合骨骼，通過螺紋進行鎖定，有內固定支架的效果，對于老年骨質疏松骨折患者可有效預防術后內固定的松動、脫落，保證堅強的內固定作用；手術剝離范圍少而減少軟組織的刺激及損傷，對于肩關節(jié)的術后功能恢復有利，降低肩峰撞擊綜合征的發(fā)生率[5]，減少骨與骨膜的血運[6]破壞，利于骨折愈合，降低并發(fā)癥的機率；保留了原有的肱骨結構，出現后期肱骨頭壞死，可二期行人工關節(jié)置換術。人工肱骨頭置換時直接截除肱骨頭及去除碎骨塊，手術時間較短，迅速緩解疼痛，短期效果顯著；肱骨頭被人工假體取代可避免術后骨折不愈合及肱骨頭壞死的發(fā)生；術后早期可進行肩關節(jié)功能鍛煉，有利于老年患者的肩關節(jié)功能恢復；出現粉碎性骨折內固定難以維持有效固定時，人工肱骨頭置換術可避免骨折的固定失敗。

本文比較了兩種不同手術方法治療老年肱骨近端骨折的臨床療效，結果顯示解剖型鎖定鋼板內固定術組在Constant Functional Score評分及優(yōu)良率上優(yōu)于人工肱骨頭置換術組。解剖型鎖定鋼板內固定術能保留患者自身的肱骨頭，對骨折周圍軟組織損傷小，骨膜剝離范圍少，減少手術中對骨膜和骨的血運破壞，有利于骨折愈合，恢復肩關節(jié)功能。而人工肱骨頭置換術能避免發(fā)生骨折不愈合及肱骨頭壞死，但術中會破壞肩關節(jié)原有的解剖結構，術后出現肩關節(jié)上抬力量下降及活動范圍減小，后期易發(fā)生肩關節(jié)疼痛，人工肱骨頭無法與自身骨質達到生物性融合，對于老年骨質疏松患者后期易出現假體松動、下沉等并發(fā)癥。

老年肱骨近端骨折合并骨質疏松，恢復穩(wěn)定的肩關節(jié)結構和符合生理要求的軟組織條件以恢復肩關節(jié)功能是治療關鍵，解剖型鎖定鋼板內固定可有效滿足上述條件，效果優(yōu)于人工肱骨頭置換。但本文由于病例較少，其臨床效果有待于進一步探究。