陸青

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科 廣西 南寧 530023)

人工氣道是將氣管導(dǎo)管從患者口鼻腔插入或切開(kāi)氣管創(chuàng)建氣管通道，有助于確?；颊吆粑〞巢?chuàng)建氣道與其他氣源的連接，達(dá)到引流和機(jī)械通氣的效果，這已成為ICU重要的治療手段[1]。但建立人工氣道會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)失去作用，減弱患者咳嗽反射，難以清除呼吸道分泌物，影響生理功能的正常發(fā)揮，所以必須進(jìn)行人工氣道內(nèi)吸痰處理。

1.吸痰管插入人工氣道內(nèi)不同深度吸痰的評(píng)價(jià)方法

1.1 評(píng)價(jià)吸痰有效性

直接指標(biāo)包括痰鳴音、痰液量、吸痰頻次和吸痰的間隔時(shí)間。采用負(fù)壓吸痰術(shù)時(shí)就是為了幫助患者清除氣道的分泌物，所以將痰液量作為重要的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。通常情況下，吸出痰液為淺部吸痰是1.15～1.89ml，深部吸痰是1.42～2.26ml。從患者角度來(lái)看，吸痰量并非重點(diǎn)，痰液是否清除干凈才是重點(diǎn)。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，患者的痰鳴音或粗濕啰音是主支氣管或氣管存在痰液的指征，待清除干凈痰液以后，這些指征才能減弱甚至消失。間接指標(biāo)較多，如呼吸參數(shù)、動(dòng)脈血氧、血流動(dòng)力學(xué)以及患者的最終結(jié)局等等。

1.2 評(píng)價(jià)吸痰安全性

首先是氣道病理?yè)p傷，有學(xué)者[2]通過(guò)顯微鏡對(duì)不同吸痰深度損傷氣道黏膜的情況進(jìn)行研究，以此評(píng)價(jià)安全性，該學(xué)者還在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)家兔氣道游離后觀察其氣道黏膜壞死的程度、纖毛脫落情況、氣道炎癥的發(fā)生情況等等，均有直接的關(guān)系。而在對(duì)新生兒進(jìn)行研究中，則要從非纖毛柱狀細(xì)胞、纖毛柱狀細(xì)胞、柱狀細(xì)胞等方面的損傷進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法作為衡量患者吸痰安全性的敏感指標(biāo)。還有學(xué)者[3]以觀察法根據(jù)痰液帶血情況作為判斷患者氣道損傷的指標(biāo)，但這種情況有偶發(fā)性因素，在出現(xiàn)痰液帶血時(shí)往往存在其他呼吸系統(tǒng)疾病。

其次是動(dòng)脈血氧和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)吸痰過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血氧均有一過(guò)性特點(diǎn)，即在數(shù)分鐘后能恢復(fù)吸痰前水平，有一定程度改善。這表明了人體受到外界刺激下的正常生理情況，是否適宜還需進(jìn)一步考證[4]。

1.3 人工氣道內(nèi)吸痰深度驗(yàn)證方法

上述中吸痰深度確認(rèn)的應(yīng)用更多是對(duì)吸痰深度的粗略估計(jì)，并確認(rèn)吸痰管插入的準(zhǔn)確位置，在驗(yàn)證方面目前還未有明確的方式，比如深吸痰過(guò)程中吸痰管插入到抵抗，理論為觸碰隆突，但有長(zhǎng)期人工氣道通氣的患者因?yàn)閷?dǎo)管末端會(huì)與氣道黏膜出現(xiàn)反復(fù)摩擦的情況，所以難以避免存在黏膜肉芽組織增生。針對(duì)一些存在先天氣道較短情況的患者而言，淺部吸痰深度改良方式實(shí)際上和深部吸痰的方式無(wú)過(guò)多的差異，也與末端隆突處非常接近。有研究發(fā)現(xiàn)，在吸痰管中添加光纖的成分，能夠直接幫助醫(yī)療人員觀察到患者吸痰管所處的位置，但這種驗(yàn)證方法的成本相對(duì)較高，還需要更多的臨床實(shí)踐并加以改進(jìn)。

2.人工氣道內(nèi)不同吸痰深度的利弊比較

2.1 淺吸痰

淺吸痰具有對(duì)氣道損傷小、安全性較高的優(yōu)勢(shì)，但影響了痰液的清除能力。有學(xué)者對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行了研究[5]，發(fā)現(xiàn)插入吸痰管直到末端遇到抵抗再回縮1cm，患者在吸痰前、吸痰時(shí)與吸痰后的心率與動(dòng)脈血氧飽和度均無(wú)差異，因此對(duì)應(yīng)的深吸痰并不能改善患者氧合情況，反而會(huì)直接接觸患者氣道黏膜引發(fā)心率緩慢或支氣管痙攣等癥狀。深吸痰與淺吸痰相比，其SpO2下降超過(guò)5%，SBP下降超過(guò)200mmHg或低于80mmHg，HR超過(guò)150次/分或低于50次/分，引發(fā)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更高。如果患者為兒童，結(jié)合患兒氣管發(fā)育不成熟的特點(diǎn)，還要考慮心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)短暫波動(dòng)的情況，所以該研究認(rèn)為淺吸痰更適于患兒。

2.2 深吸痰

深吸痰的吸痰量較大，但與此同時(shí)會(huì)給氣道帶來(lái)?yè)p傷。有研究顯示[6]，吸痰管插入太淺難以達(dá)到吸痰目的，而達(dá)到深吸痰要求尤其是COPD等下呼吸道痰液多的情況下，針對(duì)吸痰無(wú)力的患者深吸痰效果更好。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)ICU人工氣道機(jī)械通氣患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)深部吸痰5min后患者動(dòng)脈血氧飽和度上升值的深吸痰與淺吸痰對(duì)比分別為1.8%：0.4%，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而氣道壓力下降至對(duì)比為2.3/0.6cmH2O，潮氣量增加對(duì)比為87.6/43.5mL，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。深吸痰吸出痰液明顯比淺吸痰多，清除徹底，但結(jié)合其優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比，深吸痰更適合老年患者。

3.問(wèn)題及研究方向

綜上所述，人工氣道通氣患者吸痰管插入的不同深度決定了氣道分泌物清除的能力，但至今未有可靠簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，在痰液量、血流動(dòng)力學(xué)改變、帶管時(shí)間方面缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同時(shí)還要考慮到患者的年齡。綜上，對(duì)刺激不敏感的老年人，深吸痰更適合，而對(duì)于年齡較小的患兒則應(yīng)選擇淺吸痰方式。