顧勤花 李鴻偉 沈琦斌 閔偉偉 李冬 謝忠海

近年來，隨著CT體檢的普及，肺磨玻璃結(jié)節(jié)（groudglass opacity，GGO）的檢出率越來越高。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)過程安全，配合術(shù)中快速冰凍切片，能達(dá)到診斷和治療的雙重效果，是目前治療肺GGO最有效的方法。但由于GGO病灶體積小，實(shí)性成分低，再加上術(shù)中肺萎陷造成的位置變化，因此一些位置較深的病灶，難以在胸部CT和直視下精確定位。盲目切除可能增加手術(shù)創(chuàng)傷、遺漏病灶，甚至因無法找到病灶而中轉(zhuǎn)開胸[1-3]。Hook-wire穿刺定位最早由Mack等[4]于1992年用于肺部結(jié)節(jié)定位，至2009年引入國內(nèi)并逐步推廣[5-6]。因其操作簡單、應(yīng)用性強(qiáng)、并發(fā)癥少，已成為臨床上接受最廣的肺GGO定位方式[7]。本研究總結(jié)2018年1至12月本科收治的肺GGO手術(shù)患者，評價術(shù)前Hookwire穿刺定位在肺GGO胸腔鏡治療中的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1至12月本科共收治的137例術(shù)前行Hook-wire針穿刺定位的肺GGO患者，其中男 66 例，女 71 例，年齡 23~84（54.56±12.57）歲。共定位結(jié)節(jié)156枚：左上肺結(jié)節(jié)47枚，左下肺結(jié)節(jié)21枚，右上肺結(jié)節(jié)50枚，右中肺結(jié)節(jié)8枚，右下肺結(jié)節(jié)30枚；單個結(jié)節(jié)穿刺121例，多個結(jié)節(jié)穿刺16例（包括2個和3個）。所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于手術(shù)當(dāng)天清晨行CT引導(dǎo)下行Hook-wire針穿刺定位，定位成功后即送手術(shù)準(zhǔn)備室等待手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)禁食8h，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置備用，手術(shù)當(dāng)天清晨平車推入CT穿刺定位室，攜帶近期的胸部CT作為術(shù)中參照，并根據(jù)結(jié)節(jié)位置決定穿刺體位（仰臥位或側(cè)臥位，病灶一側(cè)向上）。

1.3 穿刺過程 （1）先行普通胸部CT平掃檢查，再次核對病灶位置，并在體表放置自制金屬排針作為參照。（2）縮小范圍后再行區(qū)域內(nèi)胸部高分辨率CT，明確病灶的準(zhǔn)確位置并調(diào)整金屬排針，確定并標(biāo)記穿刺點(diǎn)（注意避開骨性組織、肺葉間裂和較大的血管，盡量垂直體表以縮短穿刺距離），測量穿刺點(diǎn)到病灶的距離。（3）常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因逐層浸潤麻醉，在CT引導(dǎo)下將Hook-wire穿刺針帶針套穿入病灶周圍1cm范圍內(nèi)（注意避免直接穿刺入結(jié)節(jié)，穿刺針應(yīng)適當(dāng)超過結(jié)節(jié)深度，一般不超過1cm以免阻擋直線切割路徑），確定穿刺位置滿意后釋放穿刺針，退出針套。（4）再次復(fù)查胸部CT，確認(rèn)穿刺針位置及有無并發(fā)癥（如有需要可及時行胸閉引流）。（5）緊貼胸壁剪斷穿刺針殘端，無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)后送手術(shù)室并記錄穿刺針深度、穿刺時間及穿刺后并發(fā)癥情況。

1.4 手術(shù)過程及方式 所有患者均于胸腔鏡下完成手術(shù)，患者取健側(cè)臥位，暴露穿刺位置，插管全身麻醉后單肺通氣，胸腔鏡探查胸腔有無穿刺部位出血，拔除殘留于胸壁內(nèi)的穿刺針尾端并向上適當(dāng)提起穿刺針，使結(jié)節(jié)淺表化。直線切割閉合器楔形切除GGO后根據(jù)穿刺針位置剖視標(biāo)本，記錄結(jié)節(jié)大小、位置、距臟層胸膜距離等，送術(shù)中快速冰凍，如冰凍提示為浸潤性腺癌，而患者一般情況（包括年齡、基礎(chǔ)疾病、心肺功能等）允許，需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍，行根治性肺葉切除并清掃淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺基本情況 137例患者，共定位GGO 156枚，平均穿刺深度（27.56±8.46）mm，穿刺時間（21.37±6.28）min。穿刺后CT顯示Hook-wire穿刺定位成功率為100%，實(shí)際術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例患者穿刺針脫落，實(shí)際穿刺成功率為97.1%。脫落后的穿刺針游離于患側(cè)胸腔內(nèi)，未引起明顯并發(fā)癥，結(jié)合肺表面穿刺點(diǎn)的位置及術(shù)前CT影像，均成功定位病灶并完整切除。

2.2 不同結(jié)節(jié)數(shù)目血、氣胸發(fā)生率的比較 穿刺后CT發(fā)現(xiàn)45例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率32.8%，其中包括氣胸25例（18.2%）、血胸（包括肺內(nèi)/周血腫）25例（18.2%）和血、氣胸 5例（3.6%），其中16例穿刺多枚結(jié)節(jié)患者并發(fā)癥9例（56.3%），氣胸6例（37.5%）、血胸（包括肺內(nèi)/周血腫）5例（31.3%），血、氣胸2例（12.5%）。單個結(jié)節(jié)發(fā)生血、氣胸36例（29.8%），多個結(jié)節(jié)發(fā)生血、氣胸9例（56.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.498，P＜0.05）。

2.3單個結(jié)節(jié)不同穿刺部位血、氣胸發(fā)生率的比較穿刺部位為左側(cè)時發(fā)生血、氣胸16例（29.1%），右側(cè)為20例（30.3%），上肺為21例（27.3%），中肺為2例（50.0%），下肺為13例（32.5%），這些不同穿刺部位血、氣胸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有血、氣胸患者沒有明顯癥狀，肺壓縮量均＜20%，無需特殊處理。

2.4 單個結(jié)節(jié)不同穿刺深度血、氣胸發(fā)生率的比較穿刺深度為≤20mm時發(fā)生血、氣胸1例（6.7%），21~30mm為16例（25.8%），31~40mm 為13例（40.6%），＞40mm為6例（50.0%），比較發(fā)現(xiàn)穿刺深度與血、氣胸發(fā)生率有關(guān)，且隨著深度的加深其發(fā)生率越高（P＜0.05）。

2.5 手術(shù)方式及病理結(jié)果 根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，結(jié)合病灶位置及患者基礎(chǔ)狀況，最終行胸腔鏡下楔形切除術(shù)93例，更改手術(shù)方式44例，其中肺段切除術(shù)7例，肺葉切除術(shù)37例。所有157處GGO病灶平均直徑（0.84±0.31）mm。術(shù)中冰凍病理顯示：良性病變（包括纖維增生結(jié)節(jié)、結(jié)核、炎性結(jié)節(jié)、蔓狀血管瘤、淋巴結(jié)）42枚，不典型增生3枚，原位癌46枚，微浸潤腺癌7枚，浸潤性腺癌56枚，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1枚，腸轉(zhuǎn)移癌1枚，術(shù)后病理均與術(shù)中快速冰凍病理相符合。

3 討論

肺GGO是一種影像學(xué)上的描述，指肺血管影和支氣管影被部分掩蓋的區(qū)域，其內(nèi)原本的含氣組織被細(xì)胞成分部分取代，病理結(jié)果可能為惡性腫瘤、炎癥、纖維灶、結(jié)核等。有報道稱，隨訪中持續(xù)存在的GGO中50%以上術(shù)后病理證實(shí)為肺癌[8-9]，其中以不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤癌多見[10-11]，惡性率比實(shí)性結(jié)節(jié)更高。研究表明，不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤癌病灶切除術(shù)后患者的5年生存率達(dá)到或接近100%，Ⅰ期肺癌術(shù)后5年生存率為60%~90%，分期越晚，生存率越低[11-12]。因此，早期診斷和外科治療在肺GGO診療中至關(guān)重要。然而，由于GGO的本身特性，如何準(zhǔn)確定位是胸外科醫(yī)師面臨的難題。

Hook-wire穿刺定位作為一種術(shù)前輔助手段，其主要作用在于標(biāo)識某些無法直接定位病灶的位置，幫助手術(shù)醫(yī)師術(shù)中精確定位，找到病灶并完整切除，同時減少不必要的肺部損傷并縮短手術(shù)時間。Mahvash等[13]通過Mate分析19篇肺部小結(jié)節(jié)定位相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率為86%。經(jīng)過數(shù)年的臨床應(yīng)用，穿刺技術(shù)逐步成熟，穿刺定位成功率也越來越高。趙揚(yáng)等[1]通過術(shù)前定位100例肺部小結(jié)節(jié)患者，定位成功率達(dá)到100%，且無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Klinkenberg等[14]對150例肺部小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行術(shù)前定位后行胸腔鏡下手術(shù)切除，病灶切除率達(dá)到96%以上，病灶中組織學(xué)切除率為100%。黃小燕等[15]對比Hookwire雙鉤定位針與傳統(tǒng)單鉤定位針定位效果，兩組定位成功率均接近100%，且雙鉤定位針能明顯降低脫鉤風(fēng)險。本研究采用單鉤Hook-wire針，病灶穿刺定位成功率為97.1%，胸腔鏡下病灶切除率100%，與以往的研究基本符合。臨床實(shí)踐和應(yīng)用研究均表明，CT引導(dǎo)下Hook-wire針穿刺定位肺部結(jié)節(jié)是可行的。

Hook-wire穿刺針作為一種穩(wěn)定的固體標(biāo)記，在CT和肉眼下都能有效辨識，沒有美藍(lán)等有色液體標(biāo)記物易擴(kuò)散的缺點(diǎn)，也沒有放射性核素定位或者彈簧圈定位后帶來的放射線及電離輻射暴露的風(fēng)險，穿刺過程簡單，成功率高，能有效提高手術(shù)切除的效率，是目前應(yīng)用最為廣泛的肺部結(jié)節(jié)定位方式，但也存在一定的風(fēng)險和局限性。術(shù)前穿刺定位作為肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)前的預(yù)操作，其主要的風(fēng)險就在于穿刺結(jié)束到手術(shù)進(jìn)胸的時間窗內(nèi)。Hook-wire針移位和脫落是導(dǎo)致定位失敗的主要原因，對其發(fā)生率目前各方說法不一，但脫位原因基本一致[16-18]，分別為：（1）患者體位變化導(dǎo)致脫落，穿刺定位后患者可以自由活動，這是Hook-wire針定位的優(yōu)點(diǎn)，但也容易導(dǎo)致活動過程中胸壁與肺之間相對位置的變化；此外，前往手術(shù)室時需要對患者進(jìn)行多次過床和搬運(yùn)，該過程中任何被動的體位改變均能引起穿刺針移位脫落。（2）穿刺角度導(dǎo)致脫落，Hookwire針穿刺一般要求垂直于胸壁并且取最短路徑進(jìn)針，但某些特殊情況下（如肋骨或肩胛骨阻擋）必須有一定的角度時，就可能導(dǎo)致穿刺針與胸膜之間產(chǎn)生較大的摩擦力，引起脫落[19]。（3）呼吸運(yùn)動和肺萎陷導(dǎo)致脫落，下葉肺活動度受呼吸運(yùn)動影響大，且術(shù)中單肺通氣后肺組織萎陷，臟壁兩層胸膜分離，易導(dǎo)致穿刺針脫出肺組織，尤以淺表肺結(jié)節(jié)定位后常見[20]。本研究中有4例患者出現(xiàn)穿刺針脫落，脫鉤率2.9%，整體成功率與以往的研究接近，其中有3例患者穿刺過程中由于受到肋骨阻擋，穿刺點(diǎn)與臟層胸膜存在一定夾角，另1例穿刺深度較淺（15.1mm）。

血、氣胸是最常見的并發(fā)癥，有報道稱穿刺術(shù)后氣胸發(fā)生率為7.5%~49.1%，血胸發(fā)生率為7%~30%，但其中絕大部分為無癥狀血?dú)庑鼗蚓植糠蝺?nèi)血腫形成，不需要特殊處理[21-22]。楊肖華等[23]報道了110例經(jīng)皮肺穿刺患者，術(shù)后出現(xiàn)氣胸27例（24.5%），出血28例（25.5%），同一部位反復(fù)穿刺會導(dǎo)致氣胸概率大大增加，而血胸的發(fā)生率則與穿刺路徑的長度成正相關(guān)；另外穿刺針的直徑也是影響術(shù)后血?dú)庑匕l(fā)生率的重要因素。本研究137例患者整體血、氣胸發(fā)生率為32.8%，單枚結(jié)節(jié)穿刺為29.8%，多枚結(jié)節(jié)穿刺為56.3%，穿刺次數(shù)越多，血、氣胸發(fā)生率越高。不同穿刺部位在血?dú)庑匕l(fā)生率上并未表現(xiàn)出明顯的差異；而穿刺深度越深，血、氣胸發(fā)生率也會隨之增加。張浩等[24]則認(rèn)為病灶直徑≤20mm、距離膈面短徑≤5cm、穿刺深度＞5cm、穿刺胸膜角度＞50°、穿刺次數(shù)≥2次、穿刺時間≥20min、患者年齡＞60歲以及合并肺部疾病，都是增加肺穿刺風(fēng)險的不利因素。另外術(shù)后穿刺部位疼痛也是另一個常見的并發(fā)癥，主要原因是壁層胸膜痛覺神經(jīng)末梢豐富，如穿刺過程中浸潤麻醉不充分，則易引起疼痛，甚至發(fā)生胸膜反應(yīng)。因此，Hook-wire穿刺定位需要選擇合適的患者，也需要經(jīng)驗(yàn)豐富的穿刺技師。

綜上所述，CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺成功率高、簡單易行，雖然存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但危重情況少，是一種安全可行的術(shù)前定位方式。只是需要選擇合適的患者，也需要經(jīng)驗(yàn)豐富的穿刺技師執(zhí)行。