宋偉安，劉軍強(qiáng)，岳彩迎，查 鵬，趙嘉華，范博士，東 海，陳思瑜，龔太乾

手術(shù)仍然是目前食管癌治療的首選方法[1]。隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)在臨床上不斷得到普及，現(xiàn)已成為食管外科的主流術(shù)式，逐步開(kāi)始取代傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)[2]。大量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提示，與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，MIE可顯著降低食管癌外科手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，減少?lài)中g(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率尤其是肺部并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]，可顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5-6]。

MIE可借助胸(腹)腔鏡實(shí)施，也可以借助外科機(jī)器人實(shí)施。借助胸(腹)腔鏡系統(tǒng)實(shí)施的MIE為大多數(shù)醫(yī)療中心所采用，技術(shù)成熟，比較容易開(kāi)展，是目前MIE開(kāi)展的主流術(shù)式。然而，在一些有條件的醫(yī)院，機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)也已經(jīng)得到嘗試。與胸(腹)腔鏡實(shí)施的MIE相比，機(jī)器人所具有的高清晰度3D視野、高度靈活的機(jī)器臂、震顫濾除以及人體工效學(xué)設(shè)計(jì)等特點(diǎn)非常突出，使得手術(shù)操作更為精細(xì)，在食管癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃和臟器保護(hù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

目前國(guó)內(nèi)少數(shù)幾家有條件的單位已經(jīng)開(kāi)始嘗試RAMIE手術(shù)，但是大多數(shù)處于探索階段。作者所在單位2017年購(gòu)入Si型DaVinci外科機(jī)器人系統(tǒng)(美國(guó)IntuitiveSurgical公司)。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)調(diào)試、人員培訓(xùn)和手術(shù)資質(zhì)認(rèn)證后，于2018年4月開(kāi)始外科機(jī)器人系統(tǒng)輔助下的縱隔腫瘤切除術(shù)，2018年8月開(kāi)始首例RAMIE，至今共完成12例RAMIE，積累了初步經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將我中心開(kāi)展RAMIE初步經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)予以介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月—2019年2月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心胸外科接受RAMIE的患者臨床資料。共完成RAMIE12例，其中男性7例，女性5例，年齡(65.1±7.5)歲；病變位置：上胸段3例，中胸段5例，下胸段4例；病理類(lèi)型：鱗癌11例，腺癌1例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。RAMIE手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證與常規(guī)MIE手術(shù)相同，即：診斷明確的可手術(shù)切除的胸段食管癌。但需要指出的是，對(duì)于初學(xué)者，篩選條件可更嚴(yán)一些以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前完善常規(guī)化驗(yàn)和檢查，評(píng)估心肺功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行必要的心肺功能康復(fù)治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于伴有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，需在專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診指導(dǎo)下進(jìn)行評(píng)估和治療，直至符合手術(shù)條件。術(shù)前與患者(家屬)進(jìn)行充分告知并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)施全身麻醉+單腔氣管插管。所有患者采用McKeown術(shù)式，即右胸-左頸-腹部三切口。淋巴結(jié)清掃至少應(yīng)包含二野(縱隔+腹腔)，必要時(shí)進(jìn)行三野淋巴清掃(縱隔+腹腔+頸部)。手術(shù)的大致流程為：①胸部：患者取左側(cè)俯臥位，攝像置于右側(cè)腋后線第6肋間，1號(hào)臂和2號(hào)臂分別經(jīng)腋后線第3和第9肋間進(jìn)入胸腔，腋中線第5肋間為助手輔助孔。機(jī)器人系統(tǒng)經(jīng)右胸完成胸段食管的游離和縱隔淋巴結(jié)的清掃，包括左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃。常規(guī)進(jìn)行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎。②頸部：患者取平臥位，在頸部游離并切斷頸段食管。③腹部：在腹部(腹腔鏡下)完成胃的游離、腹腔淋巴結(jié)清掃和管胃裁制，常規(guī)進(jìn)行空腸造瘺術(shù)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。④頸部吻合：將食管胃經(jīng)后縱隔上提至左頸部，圓形吻合器實(shí)施胃-食管吻合。

1.3 術(shù)后管理 患者在術(shù)后常規(guī)送回普通病房。當(dāng)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或者有較高的心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則送至外科ICU治療。術(shù)后給予多模式有效鎮(zhèn)痛，尿管常規(guī)留置1 d即可拔除，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)。術(shù)后鼻胃管留置3～5 d，在胃液顏色轉(zhuǎn)暗且24 h引流量少于200 mL時(shí)即可拔除。術(shù)后嚴(yán)格禁食禁水5～7 d，期間經(jīng)腸內(nèi)(空腸造瘺管)和腸外(中心靜脈)給予營(yíng)養(yǎng)支持。逐步恢復(fù)進(jìn)食后，仍保留空腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成RAMIE手術(shù)。術(shù)中無(wú)意外出血或其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)意外中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。術(shù)中出血量為(206.2±77.2)mL，手術(shù)時(shí)間為(251.0±52.6)min，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(38.3±13.5)個(gè)。術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)ICU治療2例，其中1例患者因術(shù)后肺部感染死亡(8.3%)。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥3例(25.0%)，其中吻合口瘺發(fā)生2例(16.7%)，肺部感染1例(8.3%)。術(shù)后住院天數(shù)(14.8±5.6)d。

3 討論

2002年，Melvin等[7]首次報(bào)道了RAMIE，此后越來(lái)越多的醫(yī)療中心開(kāi)始嘗試。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，RAMIE手術(shù)的優(yōu)勢(shì)日益顯現(xiàn)[8-10]。DaVinci機(jī)器人應(yīng)用最為廣泛，其突出優(yōu)勢(shì)包括：高度清晰的3D攝像系統(tǒng)可將術(shù)野放大10倍，術(shù)野結(jié)構(gòu)非常清晰；實(shí)施手術(shù)操作的機(jī)器人機(jī)械臂在術(shù)者指令工作，具有7個(gè)自由度并可旋轉(zhuǎn)540°，極為靈活；機(jī)器人的中央控制系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)抖動(dòng)濾除，從而讓手術(shù)操作更為精準(zhǔn)。另外，與胸腔鏡不同，機(jī)器人的攝像頭在體腔內(nèi)的移動(dòng)可完全由術(shù)者控制，最新的Xi型DaVinci機(jī)器人系統(tǒng)的攝像頭還可以在不同機(jī)械臂之間轉(zhuǎn)換[11]，這大大減少了助手的工作負(fù)擔(dān)。主控臺(tái)與手術(shù)臺(tái)通過(guò)信號(hào)線連接，主刀在主控臺(tái)進(jìn)行手術(shù)控制，無(wú)需直接接觸患者，手術(shù)過(guò)程中非常舒適，這也為遠(yuǎn)程手術(shù)提供了可能。但是，DaVinci機(jī)器人也有明顯的不足之處，包括：設(shè)備昂貴，手術(shù)費(fèi)用和保養(yǎng)費(fèi)用高；術(shù)前準(zhǔn)備流程繁雜，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)者與患者的脫離，使得術(shù)中操作缺少直接的反饋，可能導(dǎo)致誤損傷。

Clark等[12]曾對(duì)2010年之前的RAMIE文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)相比，RAMIE在術(shù)中出血量、ICU住院天數(shù)和淋巴結(jié)清掃量方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。Verhage等[13]也進(jìn)行了類(lèi)似的工作并得出了非常相近的結(jié)論。Han和Li[14]曾報(bào)道了17例RAMIE手術(shù)，認(rèn)為RAMIE的根治性與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，且術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食更快捷。在本組病例中，手術(shù)時(shí)間為(251.0±52.6)min，低于文獻(xiàn)報(bào)道的366 min，術(shù)中出血量為(206.2±77.2)mL，低于文獻(xiàn)報(bào)道的200～300 mL的數(shù)據(jù)。這可能與本單位長(zhǎng)期的腔鏡MIE基礎(chǔ)有關(guān)，縮短了RAMIE手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，曾有文獻(xiàn)報(bào)道前期的腔鏡MIE基礎(chǔ)有利于縮短RAMIE的學(xué)習(xí)曲線[15]。

RAMIE的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為30%～64%[16-18]；在本組病例，RAMIE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為25.0%，其中吻合口瘺發(fā)生率16.7%，另有1例因呼吸系統(tǒng)感染在30 d內(nèi)死亡。本組患者術(shù)后ICU治療比例僅為16.7%，而術(shù)后住院天數(shù)為(14.8±5.6)d，這與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本一致。Clark等[12]認(rèn)為，RAMIE未能在腫瘤學(xué)效果方面顯示出明顯差異，前期的RAMIE報(bào)道多數(shù)是小樣本，因此尚不能由此得出可靠的結(jié)論。但基于外科機(jī)器人系統(tǒng)的特點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃方面的優(yōu)勢(shì)得到廣泛的認(rèn)可，這與我們的經(jīng)驗(yàn)一致。本組12例患者中，淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(38.3±13.5)個(gè)，高于文獻(xiàn)報(bào)道的水平。一方面體現(xiàn)RAMIE術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，另一方面與我單位堅(jiān)持的三野淋巴結(jié)清掃的理念有關(guān)。而淋巴結(jié)清掃的數(shù)量對(duì)準(zhǔn)確的術(shù)后分期和良好的預(yù)后都有益[19]。

本研究由于病例數(shù)量較少，因此不足以得出可靠的結(jié)論。不過(guò)，經(jīng)過(guò)這些初步的嘗試，我們切實(shí)體會(huì)到RAMIE手術(shù)安全可行，對(duì)于有腔鏡MIE基礎(chǔ)的胸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線明顯縮短。將來(lái)有必要展開(kāi)大樣本的臨床研究，對(duì)RAMIE的臨床效果進(jìn)行更準(zhǔn)確的分析，以便為食管癌患者的治療提供個(gè)體化和恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇。