張召 吳虹剛 張孝禮

（樂(lè)山市人民醫(yī)院 四川 樂(lè)山 614000）

前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷是由于頭部受到重器擊打或者暴力因素造成的顱部與外界環(huán)境直接溝通的癥狀，由于頭部特別是顱內(nèi)受傷的特殊性，醫(yī)院在進(jìn)行臨床治療時(shí)一般都會(huì)采用特殊手段，一旦處理失誤就會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者直接死亡[2]。因此選取2016年10月—2018年10月內(nèi)我院接診的30例前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，針對(duì)前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷的手術(shù)治療問(wèn)題進(jìn)行討論，并進(jìn)行探究分析，以期為以后前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷的手術(shù)治療提供參考基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月—2018年10月內(nèi)我院接診的30例前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中男性患者22例，女性患者8例，年齡14到62歲，平均年齡（30.34±12.7）歲。受傷原因以遭遇交通事故為主，其次還包括打架斗毆、意外墜落等原因，患者受傷后1～72小時(shí)內(nèi)均送院治療。入院體檢檢查時(shí)患者前額有多處損傷，傷口深淺不一且創(chuàng)面大小不一，眼瞼青紫腫脹較為明顯，外溢腦組織患者占百分之三十左右，神經(jīng)節(jié)苷脂（GLS）評(píng)分在10到15之間。所選取的患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應(yīng)用影像學(xué)方法對(duì)患者的進(jìn)行顱內(nèi)檢查，進(jìn)行頭顱CT平掃及三維構(gòu)圖對(duì)顱頜面進(jìn)行重建，對(duì)影像檢查結(jié)果進(jìn)行記錄總結(jié)。

1.2.2 治療方法 根據(jù)患者的影像檢查和病歷檢查對(duì)患者作出適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉手術(shù)，進(jìn)行顱內(nèi)腦部清創(chuàng)處理，根據(jù)手術(shù)前設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行切口，一定要注意對(duì)顱底的損傷情況進(jìn)行充分的預(yù)測(cè)估計(jì)，根據(jù)手術(shù)中的切實(shí)需求對(duì)額肌骨膜、帶蒂骨膜等組織進(jìn)行硬膜的破損修補(bǔ)以及對(duì)顱底進(jìn)行重建工作，視情況作出相應(yīng)的引流處理，如腰大池引流或者放置硬膜外引流。如果前期不打算進(jìn)行手術(shù)治療，而采用保守治療，后期卻出現(xiàn)了腦脊液外漏情況的患者可以采用自體組織修補(bǔ)治療，同時(shí)可以同期進(jìn)行自體成型的骨瓣復(fù)位技術(shù)進(jìn)項(xiàng)治療。

2.結(jié)果

2.1 患者的影像檢查結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行早期診斷時(shí)如若患者的前額部顱底內(nèi)的軟組織有一定程度的損傷；額骨、顱底骨線線狀、骨折的片狀碎片移位、部分嵌入腦組織，壓迫視神經(jīng)變形移位；后期表現(xiàn)為腦脊液漏導(dǎo)致的一系列問(wèn)題。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果

此次30例進(jìn)行前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷的手術(shù)治療的患者均已治愈，手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥現(xiàn)象，傷口恢復(fù)良好。在術(shù)后出院隨訪的兩年內(nèi)均無(wú)出現(xiàn)腦脊液漏，顱內(nèi)感染等情況，在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行腰大池引流的患者術(shù)后傷口的愈合更加快速。前期采取保守治療的患者有個(gè)別患者出現(xiàn)延期腦脊液鼻漏，后期進(jìn)行治療后恢復(fù)良好。

3.討論

本次30例病例均為臨床明確診斷的前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷，損傷機(jī)制為頭部受到重器擊打或者暴力因素造成的顱部與外界環(huán)境直接溝通，臨床表現(xiàn)為前額部位的皮膚褶皺或直接破裂，眼部眼眶部位表現(xiàn)青紫腫脹，頭部出血部位有破碎的腦組織外溢，或者未曾外溢但已破損。與患者可以進(jìn)行有效的溝通，患者意識(shí)多數(shù)表現(xiàn)為較為清晰，可能是由于顱腦與外界環(huán)境溝通造成顱內(nèi)壓力與外界相平衡而導(dǎo)致下降所致。根據(jù)患者頭部影像CT檢查可知患者的前額部顱底內(nèi)的軟組織有一定程度的損傷；額骨、顱底骨線線狀、骨折的片狀碎片移位、部分嵌入腦組織，壓迫視神經(jīng)變形移位；后期表現(xiàn)為腦脊液漏導(dǎo)致的一系列問(wèn)題。在進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的硬膜破損位置大多較深，不容易被發(fā)現(xiàn)，就會(huì)造成偶爾的漏診情況[3]。

（1）當(dāng)患者出現(xiàn)休克或者較為明顯的出血現(xiàn)象時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的止血處理后進(jìn)行輸血，防止患者因?yàn)槌鲅^(guò)多而對(duì)患者的生命安全造成威脅，維持其生命體征的正常進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中要請(qǐng)其他科室協(xié)助處理，如術(shù)中出現(xiàn)鼻腔的出血時(shí)要請(qǐng)五官科的大夫進(jìn)行專(zhuān)業(yè)處理，配合各科醫(yī)生對(duì)患者的開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行處理，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。如在此次手術(shù)中出現(xiàn)了2例全麻情況下鼻腔出血的患者，3例需要進(jìn)行面部清創(chuàng)處理的患者，1例需要眼科醫(yī)師進(jìn)行眼球摘除手術(shù)的患者，這就需要其他科室的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行配合。（2）手術(shù)中切口的設(shè)計(jì)要因人而異，確保各患者能夠在風(fēng)險(xiǎn)最低的情況下完成這項(xiàng)手術(shù)，手術(shù)前要先對(duì)患者的頭部傷口進(jìn)行仔細(xì)檢查，并根據(jù)其臨床病歷資料和影像檢查分析對(duì)患者的前額顱底及腦組織損傷情況進(jìn)行相應(yīng)的了解分析，對(duì)于患者的傷口進(jìn)行半冠狀切口或者全冠狀切口處理時(shí)要同時(shí)兼顧頭皮血液的供應(yīng)。（3）關(guān)于清創(chuàng)需要注意的問(wèn)題。第一是關(guān)于破碎顱底骨的清創(chuàng)處理，破碎顱底骨的處理要考慮其污染與不污染的問(wèn)題，只要破碎顱底骨沒(méi)有發(fā)生污染現(xiàn)象，那就不需要繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)鉗除處理，減少手術(shù)壓力和負(fù)擔(dān)，對(duì)于顱底骨重建的強(qiáng)度加以增強(qiáng)，但當(dāng)破損顱底骨發(fā)生污染時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)將污染的顱底骨碎片進(jìn)行鉗除。對(duì)于顱底中較為重要的神經(jīng)血管部位的破損碎片的處置一定要小心，此類(lèi)位置的處理失誤對(duì)于患者而言會(huì)造成嚴(yán)重的后果，失誤嚴(yán)重的還可能會(huì)危及生命安全，對(duì)于患者的眉骨我們一般采取整復(fù)固定處理，這對(duì)于患者手術(shù)后眉骨的術(shù)后修補(bǔ)較為輕松。我們對(duì)于顱底骨修復(fù)的建議是，在原有顱底骨的基礎(chǔ)上對(duì)破損的顱底骨進(jìn)行清理和重建，并不是要對(duì)整個(gè)顱底骨進(jìn)行重建工作。第二就是對(duì)于患者顱內(nèi)創(chuàng)口部位破損腦組織的修補(bǔ)，要依據(jù)患者檢查時(shí)的三維構(gòu)象結(jié)構(gòu)進(jìn)行影響分析，要求是將患者顱內(nèi)位于腦組織內(nèi)的破損碎片全部取出，對(duì)患者視神經(jīng)造成壓迫的破損碎片進(jìn)行清除，同時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)的減壓處理[4]。本次所選取的30例患者的臨床影像分析發(fā)現(xiàn)患者具有不同程度的腦組織損傷情況，還有腦內(nèi)血腫情況的出現(xiàn)，針對(duì)這些情況，我們都要進(jìn)行腦組織清創(chuàng)處理。術(shù)后還要根據(jù)情況進(jìn)行硬膜外引流處理，必要時(shí)也要進(jìn)行抗生素處理對(duì)一些諸如癲癇等疾病的預(yù)防，進(jìn)行持續(xù)的腰大池引流。

對(duì)手術(shù)后患者也要進(jìn)行一些常規(guī)的三維掃描顱骨重建進(jìn)行復(fù)查，本次手術(shù)后進(jìn)行引流的時(shí)間一般在24小時(shí)到48小時(shí)之間，根據(jù)患者的不同情況的而定。關(guān)于什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)較為合適，應(yīng)該根據(jù)患者的傷情進(jìn)行進(jìn)一步判斷，根據(jù)情況的不同選擇合適的時(shí)機(jī)，有效減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得手術(shù)的效果達(dá)到最佳水平。本文通過(guò)針對(duì)前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷的手術(shù)治療問(wèn)題進(jìn)行探究分析，得知在前額顱底開(kāi)放性顱腦損傷的手術(shù)治療的過(guò)程中，在對(duì)顱腦徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行帶蒂自體額顳肌筋膜骨膜瓣修復(fù)治療，術(shù)后恢復(fù)較好，無(wú)感染并發(fā)癥現(xiàn)象，手術(shù)效果良好，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得進(jìn)行臨床推廣。