段小芳 王燕梅 李佩 韓虹（通訊作者）

（1 臨縣人民醫(yī)院 山西 呂梁 033200）

（2 山西省兒童醫(yī)院 山西 太原 030000）

對(duì)山西省兒童醫(yī)院收治的12例兒童隱球菌性腦膜炎的臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年10月—2017年10月山西省兒童醫(yī)院確診的12例新型隱球菌性腦膜炎患兒的臨床資料，其中男性7例，女性5例，發(fā)病年齡4～13歲，入院前病程5天～40天。所有患兒既往體健，均無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，12名患兒中有1例有明確鴿子接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病例均有發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀，其中以頭痛為首發(fā)癥狀的10例，均為陣發(fā)性頭痛漸加重，額頂部為著，其余2例分別以發(fā)熱、嘔吐為首發(fā)癥狀。病程中有意識(shí)不清2例，抽搐1例，聽(tīng)力障礙1例，視力減弱1例。6例患兒腦膜刺激征均為陽(yáng)性。

1.3 輔助檢查

1.3.1 腦脊液檢查 所有患兒均在入院3天內(nèi)行腦脊液檢查，12例患兒腦脊液外觀(guān)均清亮，壓力明顯升高，細(xì)胞數(shù)為（31～260）×106/L，葡萄糖（0.19～3.17）mmol/l，氯化物均明顯降低，且腦脊液墨汁染色均為陽(yáng)性，可找到新型隱球菌。

1.3.2 影像學(xué)檢查 12例患兒均行頭顱MRI檢查，其中1例顯示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，2例顯示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影、腦室擴(kuò)張、腦萎縮改變，5例顯示大腦半球各葉腦溝加深，其余4例未見(jiàn)明顯異常。12例患兒中有3例視頻腦電圖異常。

2.結(jié)果

所有患兒經(jīng)兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶或伏立康唑抗真菌治療，9例臨床癥狀明顯改善，出院后口服抗真菌藥物維持治療，2例無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，1例死亡。

3.討論

隱球菌感染易發(fā)生于免疫力低下或存在基礎(chǔ)疾病的患者，本文12例患兒既往均體健，無(wú)特殊用藥史，僅有1例患兒有明確鴿子接觸史，考慮患兒致病可能與感染隱球菌病種有關(guān)，有研究報(bào)道，免疫力正常的患者感染的隱球菌以格特變種為主[1-2]，因此對(duì)于無(wú)免疫缺陷、無(wú)感染誘因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒，也不應(yīng)該忽視此病。

新型隱球菌性腦膜炎起病隱匿、遷延，早期臨床特征不典型，腦脊液無(wú)特異性，易被誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎，從而延誤病情，導(dǎo)致預(yù)后不佳，遺留后遺癥[3]。多篇文獻(xiàn)報(bào)道隱球菌性腦膜炎呈亞急性或慢性起病[4-5]，本組12例患兒就診前病程為5～40天，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，符合隱球菌性腦膜炎的起病特點(diǎn)，同時(shí)也說(shuō)明該病早期臨床癥狀隱匿不典型，易被延誤診治。12例患兒病程中均有頭痛、嘔吐、發(fā)熱癥狀，提示隱球菌腦膜炎患兒臨床癥狀以顱內(nèi)壓增高及發(fā)熱為主，有報(bào)道指出隱球菌性腦膜炎的病死率與顱內(nèi)壓顯著升高有關(guān)，降低顱內(nèi)壓是早期降低病死率及致殘率的關(guān)鍵[4]。隱球菌性腦膜炎同時(shí)會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力及視力的損害[6-7]，本組患兒合并聽(tīng)力障礙、視力障礙的各1例，因此在疾病診治過(guò)程中，要重視聽(tīng)力、視力方面的檢查，盡早進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。

新型隱球菌性腦膜炎一經(jīng)確診，應(yīng)立即抗真菌治療?？拐婢委煹挠盟幫緩郊爸委煰煶虘?yīng)個(gè)體化，常用的抗真菌藥物有兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶。兩性霉素B可選擇性地與細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，使菌體內(nèi)物質(zhì)外滲而導(dǎo)致真菌死亡，其毒副作用大，血腦屏障透過(guò)率低，不利于早期病情的控制。氟康唑可通過(guò)抑制細(xì)胞膜麥角甾醇的生物合成，從而發(fā)揮殺菌作用，該藥易透過(guò)血腦屏障，毒副作用小，利用率高。5-氟胞嘧啶通過(guò)感染真菌DNA的合成起到治療效果，其容易透過(guò)血腦屏障，但單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性[8]。研究指出，抗真菌藥物聯(lián)合使用可延緩耐藥性的產(chǎn)生、減少單藥劑量、降低毒性反應(yīng)。有研究指出，兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶較單獨(dú)用藥，在腦脊液中的殺菌速度更快，為治療隱球菌性腦膜炎的首選方案[9]。2010年中國(guó)隱球菌感染專(zhuān)家共識(shí)推薦關(guān)于HIV陰性的隱球菌性腦膜炎患者的治療方案[10]：（1）誘導(dǎo)治療：兩性霉素B0.51mg/（kg·d）～1mg/（kg·d）聯(lián)合5-氟胞嘧啶100mg/（kg·d）至少8周；（2）鞏固治療：氟康唑200mg/d～400mg/d，至少12周，或伊曲康唑200mg/d～400mg/d，至少12周。但該指南中的治療方案針對(duì)成人，未提及兒童用法。另外，國(guó)內(nèi)對(duì)于治療效果不好，腦脊液檢查持續(xù)陽(yáng)性的患兒，多采用鞘內(nèi)注射兩性霉素B，但尚無(wú)指南依據(jù)。對(duì)于持續(xù)顱內(nèi)壓增高，頻繁抽搐的患兒，可采用腦室外引流術(shù)降低顱壓。

新型隱球菌性腦膜炎起病隱匿，病程長(zhǎng)，致殘率及死亡率較高，因此早期識(shí)別診斷對(duì)患兒預(yù)后有積極作用，對(duì)于可疑感染患兒應(yīng)盡早反復(fù)多次腰穿，以期早期找到隱球菌，明確診斷，提高檢出率，避免誤診、漏診。