文／顧國煜

2008年年底，我因醫(yī)院工作安排，從工作多年的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院委派到寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院擔(dān)任托管院長職務(wù)，到今年，兩家醫(yī)院的托管關(guān)系已延續(xù)了整整10年。10年前的我們誰也沒想到，這家當(dāng)年負債累累、瀕臨倒閉的縣級醫(yī)院，通過大醫(yī)院“輸血”和自身“造血”，不僅煥發(fā)青春，很多學(xué)科成為省市級重點學(xué)科，還在正在推進的縣域醫(yī)共體建設(shè)中成為牽頭醫(yī)院，帶動下級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，成為浙江省“雙下沉、兩提升”工作的經(jīng)典樣本。

區(qū)政府“送”來一家縣醫(yī)院

寧波市北侖區(qū)，因其境內(nèi)的深水良港北侖港得名，在浙江是一個非常獨特的地區(qū)：北侖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平與經(jīng)濟建設(shè)發(fā)展速度極不適應(yīng)，這里集中了大量外資企業(yè)，常住人口包括外商、港澳臺同胞，醫(yī)療需求巨大。但在2008年，全區(qū)僅有一家二級甲等醫(yī)院，與老百姓的實際需求差距很大。據(jù)不完全統(tǒng)計，2008年北侖區(qū)的病人外流率達到46.37%。經(jīng)濟條件好的本地人，寧愿選擇赴上海就醫(yī)。

2008年年底，北侖區(qū)政府找到浙大一院，尋求建立緊密型合作關(guān)系，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度十分明確，希望把北侖區(qū)人民醫(yī)院交給浙一。但說起來容易、做起來難。要怎么做，才能既把這家瀕臨倒閉的縣醫(yī)院扶持起來，又能符合黨和政府的政策導(dǎo)向？

經(jīng)過幾輪深入細致地調(diào)研，我們借鑒參考了國內(nèi)外很多醫(yī)療機構(gòu)的合作模式，也從國外酒店集團對酒店托管運營管理的模式中得到啟發(fā)。國外的品牌酒店，能夠在全球擴張布點，主要的模式是輸出管理團隊，進而保證酒店品牌服務(wù)的質(zhì)量與水準。

何不用這種模式，把醫(yī)院盤活？當(dāng)時的浙大一院院長鄭樹森提出了“全面托管”方案。根據(jù)協(xié)議，雙方合作期限為15年，北侖區(qū)人民醫(yī)院權(quán)屬關(guān)系、獨立法人地位、公益性質(zhì)和職工身份不變。浙大一院輸出管理、技術(shù)團隊，全面負責(zé)北侖區(qū)人民醫(yī)院行政、人事、分配和經(jīng)營決策。北侖區(qū)政府把醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)完全交給浙大一院，按照托管后每年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的一定比例支付管理費。

現(xiàn)在回想起來，這種創(chuàng)新型的公立醫(yī)院全面托管合作模式，要打破原有的條條框框，涉及機制體制的全面改變，沒有北侖區(qū)黨委政府的全力支持和浙大一院踏實做事的作風(fēng)，很難實現(xiàn)。不同以往協(xié)作、合作辦醫(yī)等較為松散的形式，全面托管是一種更為緊密的合作模式，有了地方政府的充分授權(quán)，我們放心大膽地做起了“總架構(gòu)師”。

從“抱著走”到“扶著走”

回想起剛到北侖的那段時光，醫(yī)院幾乎是百廢待興。病人對家門口的醫(yī)院長期不信任，大量患者外流，門可羅雀的醫(yī)院讓醫(yī)務(wù)人員喪失了信心。惡性循環(huán)中，整個醫(yī)院的“斗志”被消磨殆盡，院領(lǐng)導(dǎo)干著急卻無從下手。

我們從理清思路入手，首先排查醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，從麻醉科、重癥監(jiān)護室和急診科的調(diào)整入手，規(guī)范化提升最容易出安全問題的環(huán)節(jié)，并確保醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)時，整個北侖區(qū)沒有一臺血透機，這意味著這里的尿毒癥患者，都要至少驅(qū)車兩個多小時往返寧波市做血液透析，這對一周要做兩三次透析的患者來說，十分不便。我立即協(xié)調(diào)浙大一院腎病中心派駐專家籌建血液凈化中心，先解決這些醫(yī)療“剛需”問題。時至今日，北侖區(qū)人民醫(yī)院的血液凈化中心已成為整個寧波市規(guī)模最大、口碑最好的中心之一，樹起了自己的學(xué)科品牌。

緊接著，重癥醫(yī)學(xué)科、血液腫瘤科、老年病科等學(xué)科都很快動了起來。

在浙大一院托管北侖區(qū)人民醫(yī)院最初的5年內(nèi)，“抱著走”是我們的階段目標。大量的技術(shù)專家以學(xué)科帶頭人和科室管理者的角色被派駐到北侖分院，每周5天工作日常駐北侖，連續(xù)半年以上，幫助醫(yī)院提高技術(shù)和管理水平，組建和提升薄弱學(xué)科，并規(guī)范科室管理。

在北侖擔(dān)任院長近兩年半以后，我服從工作安排，回到浙大一院本部工作。這一段工作經(jīng)歷讓我對北侖有了深厚的感情，回院后，我始終關(guān)注著北侖區(qū)人民醫(yī)院的發(fā)展。

“全托管”第5年，“量變”促成“質(zhì)變”。2013年1月，北侖區(qū)人民醫(yī)院高分通過省等級醫(yī)院評審，升格為三級乙等綜合醫(yī)院。這對一家縣醫(yī)院來說，是進入全國縣級醫(yī)院前列的重要標志。

經(jīng)過前期積累，浙大一院對北侖區(qū)人民醫(yī)院的幫扶，也逐步由“抱著走”向“扶著走”轉(zhuǎn)變，浙大一院將北侖分院科室中層干部的崗位逐步換為原本北侖醫(yī)院的科主任，技術(shù)骨干也以北侖本地醫(yī)生為主，浙大一院團隊將更多注意力放在培養(yǎng)北侖分院的自我發(fā)展能力上，著重提升醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。

從管理變革到思維變革

對于北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙大一院幾乎實現(xiàn)了與本院一樣的同質(zhì)化管理。浙大一院免費開放了人才培養(yǎng)通道，北侖分院已有50%的衛(wèi)技人員、70%以上管理干部在浙大一院進修、短期輪訓(xùn)。浙大一院每年還無償返回20%的管理費作為北侖區(qū)人民醫(yī)院科教專項經(jīng)費，激勵科教發(fā)展。

2017年年底，在浙大一院派駐醫(yī)生喬建軍副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，一篇由北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生斯子翔為第一作者的論文，亮相國際頂級臨床醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（影響因子72分）。斯子翔坦言，作為一名基層皮膚科醫(yī)生，敢于嘗試向國際頂級醫(yī)學(xué)雜志投稿，得益于醫(yī)聯(lián)體合作模式下的有利環(huán)境，浙大一院專家的常駐給醫(yī)教研融合帶來了思維變革。

托管加速了北侖區(qū)人民醫(yī)院的衛(wèi)技人員成長，多位醫(yī)師成為市級、省級學(xué)科帶頭人，人才梯隊結(jié)構(gòu)也日趨合理，職工從2008年的668人增加到1229人，其中，高級職稱醫(yī)師占總職工人數(shù)比例從5.4%上升到17.6%。

讓人欣慰的是，“蛻變”后的北侖區(qū)人民醫(yī)院已能夠發(fā)揮區(qū)域輻射作用，成為縣域“醫(yī)共體”牽頭醫(yī)院，托管了梅山鄉(xiāng)衛(wèi)生院和大榭開發(fā)區(qū)醫(yī)院，并與區(qū)內(nèi)5家社區(qū)醫(yī)院建立協(xié)作幫扶關(guān)系。

區(qū)域醫(yī)療水平的提高使外流就醫(yī)患者比例下降明顯，以新農(nóng)合患者外地就醫(yī)為例，外流率從2008年的46.37%下降到2017年的25.32%，甚至還有安徽、江西以及溫州、舟山、臺州等地區(qū)患者慕名來北侖就醫(yī)。

目前，由浙大一院派駐北侖區(qū)人民醫(yī)院的張幸國院長，還在北侖區(qū)人民醫(yī)院導(dǎo)入了卓越績效管理模式，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，通過實踐走出了一條現(xiàn)代醫(yī)院運營管理之路。

深耕下沉需完善機制

人才下沉、資源下沉，讓寶貴的醫(yī)療資源突破了地域、時間的限制，實現(xiàn)了共享互補和有效合理利用?？h級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和基層群眾滿意度明顯提高，使醫(yī)院的整體和綜合實力在短期內(nèi)有跨躍式的發(fā)展。

然而，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，仍是當(dāng)前存在的主要問題。醫(yī)聯(lián)體打破了行政管理架構(gòu)的約束，開展醫(yī)療協(xié)作和醫(yī)療配合，必須要有完善的醫(yī)療管理制以及院際通暢的分級診療制度，來保障運轉(zhuǎn)和協(xié)調(diào)。

從現(xiàn)行的區(qū)域醫(yī)療管理看，全國尚沒有一個比較成熟和完整的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來進行，缺乏剛性的要求和制度的保障。

同時，需探索公立醫(yī)院的補償機制和人員保障機制，在政府頂層設(shè)計方面給予醫(yī)院支持，需要衛(wèi)生行政部門下放一部分行政管理和經(jīng)濟運營權(quán)力給醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，使之管理更為有效。還要在醫(yī)務(wù)人員工作生活補貼、職務(wù)職稱晉升等方面予以傾斜，這樣才能產(chǎn)生持續(xù)的內(nèi)生動力，保持人才輸送的穩(wěn)定性。

此外，醫(yī)保政策也需要聯(lián)動支撐。很多醫(yī)聯(lián)體開展困難，主要原因就是醫(yī)保的結(jié)算政策支持不夠，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。