冠心病是常見病、多發(fā)病，致死率、致殘率高，造成了沉重的社會經(jīng)濟負擔。其發(fā)病與吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、相關(guān)炎性因子等多種危險因素密切相關(guān)。冠心病需終生服藥治療，冠狀動脈成形術(shù)和旁路移植術(shù)針對病情較重病人，術(shù)中及術(shù)后死亡、血栓形成風險較高且存在復(fù)發(fā)，所以西醫(yī)已經(jīng)達成共識——防治冠心病危險因素是對冠心病首要臨床處理方案。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，其危險因素屬于病因范疇。中醫(yī)對冠心病治療論述十分豐富全面，但對其危險因素的分析卻很少。中醫(yī)強調(diào)“不治已病治未病”“未病先防”的理念，但現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的預(yù)防實踐較少，對冠心病危險因素的中醫(yī)理論闡釋也很少。因此，本研究針對吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、相關(guān)炎性因子五大常見冠心病危險因素進行中醫(yī)病因病機論述，以求為冠心病的中醫(yī)預(yù)防干預(yù)提供參考。

1 吸 煙

1.1 西醫(yī)致病性論述 吸煙是冠狀動脈疾病重要的獨立危險因素。每年吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)在美國超過40萬[1]，在我國超過67萬[2]。35%～40%與吸煙有關(guān)的死亡是由缺血性心臟病所導(dǎo)致。與不吸煙者相比，每天消耗20根或更多香煙的人患冠心病的風險增加了2～3倍。停止卷煙消費、戒煙仍然是預(yù)防心臟病的一個重要干預(yù)措施。與繼續(xù)吸煙的人相比，戒煙能夠使冠心病死亡率減少36%，這一效果沒有因年齡、性別或者國籍而改變[3]。

1.2 中醫(yī)病因和致病特點認識

1.2.1 古代文獻論述 對于煙草的毒性，中醫(yī)早已認知。《景岳全書》說：“或疑其能頃刻醉人，性必有毒。蓋其陽氣強猛，人不能勝，故下咽即醉?！薄兜崮媳静荨煵荨氛摕煵荩骸拔缎痢⒙?，性溫。有大毒?！薄恶T氏錦囊秘錄》記載：“煙草……辛溫有毒?！睂煵蔹c燃之煙霧，古人稱謂煙草火，《本經(jīng)逢原·卷一》指出：“至于煙草之火……豈知毒草之氣，熏灼臟腑，游行經(jīng)絡(luò)，能無壯火散氣之慮乎？”說明了煙草煙火熱的性質(zhì)。《本草從新》提出誠懇忠告：“衛(wèi)生者宜遠之”。

1.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 張安玲等[4]認為吸煙作為致病因素歸屬內(nèi)傷范疇，煙草煙霧集火、熱、燥、澀、濁、穢、毒于一體，屬于復(fù)合性致病因素。指出火熱灼脈是吸煙導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的病機關(guān)鍵[5]。

1.3 吸煙致冠心病的中醫(yī)病因病機 煙草煙霧為火熱之氣，火熱隨煙霧自口經(jīng)氣道入肺，熏蒸于上焦心肺，經(jīng)肺氣宣發(fā)，隨血脈環(huán)周不休，陰血、津液、血脈皆為陰物，陰血受灼，易黏滯成瘀，津液受灼，凝聚成痰，血脈受火熱所傷，結(jié)痰凝血易結(jié)于傷處，使脈道阻滯，漸致胸痹。

2 高血壓

2.1 西醫(yī)致病性論述 全球約有30%的人群死于心腦血管事件，其中62%的卒中事件和49%的心血管事件由高血壓直接引起[6]。由阜外心血管病醫(yī)院牽頭組織的多中心流行病學(xué)研究對約 3萬隊列人群進行隨訪，歷經(jīng)20年，研究結(jié)果表明，在我國人群中血壓升高是冠心病和腦卒中發(fā)病最重要的危險因素，高血壓與血壓正常者冠心病和腦卒中發(fā)病的相對危險度(RR)分別為4.0和5.3；將血壓控制到正常水平，可在人群中防止34%的冠心病和42%的腦卒中[7]。

2.2 中醫(yī)病因和致病特點認識

2.2.1 古代文獻論述 原發(fā)性高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”；《仁齋直指方·卷十一·眩運》指出：“淫欲過度，腎家不能納氣歸原，使諸氣逆奔而上，此眩暈出于氣虛也”；《證治匯補·卷之四·上竅門·眩暈》中引朱震亨云：“黑瘦人腎水虧少，肝枯木動，復(fù)挾相火，上踞高巔而眩暈，謂風勝則地動，火得風而旋焰也”。由上可知，“肝腎不足，風火上亢”是高血壓的病機之一。朱震亨又云：“肥白人濕痰滯于上，陰火起于下，痰挾虛火，上沖頭目，邪正相煽，故忽然眼黑生花，所謂無痰不作眩也”；《癥因脈治·卷二·眩暈總論·內(nèi)傷眩暈》所載：“胸前飽悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛”，指出了痰飲起病?！夺t(yī)燈續(xù)焰·卷八·眩暈脈證第六十一》曰：“夫火性上炎，沖于巔頂，動搖旋轉(zhuǎn)，不言可知”；宋·陳言在《三因極一病證方論·卷之七·眩暈證治》中曰：“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，亦令人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開”，指出了“肝火上炎”“痰氣上厥”可致眩暈。

2.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 現(xiàn)代中醫(yī)認為，高血壓病因為七情所傷、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)、內(nèi)傷虛損，病機為臟腑陰陽平衡失調(diào)，主要涉及肝、腎、脾、心四臟，病理因素主要涉及風、火、痰、瘀[8]。部分醫(yī)者認為：肝腎陰虛，陰不制陽，導(dǎo)致肝陽上亢是高血壓病病理發(fā)展過程中的主要階段[9-11]。痰濁、血瘀、水濕等病理產(chǎn)物是高血壓病進一步發(fā)展的重要病因。部分研究認為，脾胃是調(diào)節(jié)高血壓氣機升降異常的切入點[12-13]。有研究通過對高血壓證候?qū)W的調(diào)查得出高血壓病人中以肝陽上亢、痰濕壅盛兩型居多[14-16]。

2.3 高血壓致冠心病的中醫(yī)病因病機

2.3.1 肝腎陰虛，心血心脈易傷 《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，血脈受心陰心血滋潤營養(yǎng)，通暢滑利。腎陰為一身之元陰，乙癸同源，肝陰源于腎陰。生理狀態(tài)下，“心腎相交”“水火既濟”，腎水上升以滋助心陰，使心火不亢，心脈得養(yǎng)，不易受損?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》又云：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎精充盛，則心血充足，心脈健康。高血壓病人肝腎虧虛，腎精衰少，則心血心陰得不到滋助，血脈澀竭，易損易滯，好為胸痹?！端貑枴っ}要精微論》指出：“夫脈者血之府也……澀則心痛”。

2.3.2 風、火、痰、瘀促成病變 高血壓病人火熱、痰濕體質(zhì)為多。恣食肥甘炙煿，以酒為漿，濕熱痰火壅積胃腸；飲食自倍，脾胃損傷，痰濕易生?；蚣核挥l(fā)泄不能，心氣郁結(jié)，化熱生火；憂思傷脾，脾傷痰生?；蛞酝秊槌＃问栊?，化而為火；肝克脾土，運化失司，痰濕內(nèi)生?；蛞挂岳^日、久勞無休，陽氣外張，陰血暗耗。人體風火內(nèi)熾，血脈受傷，凝津滯血，促生痰瘀，痰瘀互結(jié)，著于血脈損處，凝結(jié)變生斑塊，漸成胸痹，或者痰濕內(nèi)盛，壅滯血脈，血脈凝澀，易成胸痹。

3 高脂血癥

3.1 西醫(yī)致病性論述 我國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年—2030年我國心血管病事件約增加920萬[17]。以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或總膽固醇(TC)升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)重要的危險因素；降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險[18]。

3.2 中醫(yī)病因和致病特點認識

3.2.1 古代文獻論述 古代文獻中對于“膏”和“脂”的論述與血脂的概念較為相似。《靈樞·五癃津液別論》中說：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”?！毒霸廊珪吩疲骸案?，脂膏也。津液和合為膏，以填補于骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！睆堉韭斣凇鹅`樞集注》也指出：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿。”可見膏脂本是水谷所化的一種人體正常的精微物質(zhì)，與津血同源，同津血伴行。《諸病源候論·諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！比绻}壅塞，津血及伴行的膏脂聚集不散，即成痰濁瘀血病理產(chǎn)物。

3.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 目前，大多數(shù)學(xué)者都認為，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩、過逸少勞以及情志失調(diào)等因素影響臟腑功能，導(dǎo)致人體氣血津液運行失調(diào)，脂肪代謝紊亂，形成痰凝、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物，是高脂血癥的重要致病因素[19]。飲食不節(jié)，脾胃損傷，脾胃運化不能，水谷精微不歸正化；過于安逸、少動多坐導(dǎo)致脾氣虛弱，則水谷精微運化乏力，則痰濁內(nèi)生。肝主疏泄，情志不暢，氣機郁結(jié)，或疏泄太過，克伐脾土則氣血津液運行失調(diào)，痰濕瘀血內(nèi)生。楊敏[20]認為，痰濁和瘀血是高脂血癥發(fā)病過程中的重要因素。

3.3 高脂血癥導(dǎo)致冠心病的中醫(yī)病因病機 汪昂《本草備要》云：“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運也”。說明高脂血癥之痰可致經(jīng)脈之氣不利?！鹅`樞·逆順肥瘦》說：“此肥人也 ……其血黑以濁，其氣澀以遲?！敝赋霭橛懈咧Y的胖人常有氣血澀滯的狀態(tài)。清代《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運行，故痰生之”，說明高脂血癥病人多伴有氣虛氣滯?！吨T病源候論·諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”明代《醫(yī)學(xué)入門·痰分新久》曰：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外傷則壅逆為患”。說明高脂血癥常伴有血脈壅塞狀態(tài)。高脂血癥多伴有氣虛氣滯，痰濕壅滯，經(jīng)脈血脈凝澀不利的狀態(tài)，這些狀態(tài)皆易形成血瘀痰阻，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。

4 糖尿病

4.1 西醫(yī)致病性論述 糖尿病是冠心病重要的危險因素，并于2004年被美國心臟病學(xué)會正式定義為冠心病的等危癥。冠心病和糖尿病兩者關(guān)系密切，具有共同的危險因素，如高血壓、高脂血癥、肥胖、胰島素抵抗等，這些危險因素相互疊加，增加了動脈粥樣硬化的發(fā)生率，加速了其病理演變進程，進一步促進了冠狀動脈病變的發(fā)生發(fā)展[21]。糖尿病可以使冠心病的發(fā)病率增加2～3倍。

4.2 中醫(yī)病因和致病特點認識

4.2.1 古代文獻論述 糖尿病病人臨床上出現(xiàn)“三多一少” (多飲、多食、多尿、身體消瘦)，屬中醫(yī)“消渴病”范疇?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上滋，轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋隽颂悄虿“l(fā)病與飲食相關(guān)?！鹅`樞·五變篇》云：“人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉?！闭f明糖尿病跟體質(zhì)有關(guān)。宋代《圣濟總錄》明確提出上中下“三消”?！秱摗酚涊d：“消渴，氣上撞心，心中痛熱?！薄吨T病源候論》云：“消渴重，心中痛。”可見糖尿病與冠心病密切相關(guān)。

4.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病中醫(yī)病機的論述，一是從臟腑功能受損、氣血津液虛滯角度認識；二是從糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程分期闡述[22]。認為肺、脾、腎三臟虛損，肝臟功能異常，導(dǎo)致氣血津液代謝失常是疾病發(fā)生的根本，氣虛、陰傷、痰濕、瘀血、毒邪是疾病發(fā)展過程中重要的致病因素。關(guān)于疾病分期可歸結(jié)為3期。早期以燥熱熾盛為基本病機；中期以氣陰兩傷為基本病機，兼挾痰濕、瘀血；晚期以五臟六腑受損，陰陽兩虛為基本病機，痰、濕、郁、毒、瘀交相呼應(yīng)，變證叢生。

4.3 糖尿病導(dǎo)致冠心病的中醫(yī)病因病機

4.3.1 初期 消渴初期以燥熱傷津煎血為主，燥熱灼津成痰，煎熬陰血成瘀，痰瘀互阻，胸痹易成。周學(xué)海云：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行，若津液為火所灼竭，則血液為之瘀滯?！蓖跚迦我嘣疲骸把軣嵬境蓧K?！薄栋Y因脈治·胸痛論》云：“內(nèi)傷胸痹之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金……則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”。

4.3.2 中期 “壯火食氣”“久熱傷陰”，消渴日久則氣陰皆虛。陰虛則血脈易傷，氣虛則血行無力，津液代謝失常，痰瘀內(nèi)生，相互搏結(jié)，摻雜燥熱，則血脈滯澀，漸成胸痹。《素問·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不留?！?/p>

4.3.3 晚期 消渴病久，陰虧耗氣及陽及腎，氣血陰陽諸不足，寒凝、痰濁、絡(luò)瘀叢生。《景岳全書》：“凡陰陽血氣之屬日見消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言。消證有陰陽，不可不察”。此時心失所養(yǎng)，心失溫煦，陰寒痰濁上痹胸陽，心脈心絡(luò)痰瘀交阻，則胸痹已成。

5 超敏C反應(yīng)蛋白及其他炎癥指標

5.1 西醫(yī)致病性論述 近年來，越來越多的證據(jù)表明，炎癥在冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后過程中起很重要的作用[23]。動脈粥樣硬化(AS)是冠心病病理基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)貫穿了動脈粥樣硬化的整個過程。目前認為血管內(nèi)(內(nèi)皮功能受損、氧化應(yīng)激等)和血管外(感染等)因素導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，炎癥反應(yīng)又引起細胞因子的產(chǎn)生，進一步誘導(dǎo)急性時相反應(yīng)物及一些炎癥應(yīng)答相關(guān)的效應(yīng)分子的表達，這些物質(zhì)進入血液循環(huán)參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

5.2 中醫(yī)病因和致病特點認識

5.2.1 現(xiàn)代中醫(yī)對炎癥反應(yīng)的認識 現(xiàn)代中醫(yī)通過基礎(chǔ)研究和臨床驗證，認為冠心病的炎癥反應(yīng)可歸因于血脈內(nèi)局部的熱毒或痰熱因素。吳輝等[24]研究認為，冠心病痰熱證候與體內(nèi)炎癥活動有密切關(guān)系。吳輝等[25]研究證實，以肺炎衣原體(Cpn)感染可成功復(fù)制動脈粥樣硬化的新西蘭兔模型，阿奇霉素和高劑量黃連解毒湯均能抑制該模型動脈粥樣硬化病理進程。黃衍壽等[26]臨床研究表明，清熱解毒法對炎癥反應(yīng)有抑制。丁書文等[27]提出了心系疾病的熱毒學(xué)說。

5.2.2 古代文獻論述 《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”?！吨T病源候論·心懸急惱痛候》：“邪迫陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”?！吨苌鼾S遺書·心痛》云：“心痛有屬心火者”?！堆C論·臟腑病機論》：“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛；火不宣發(fā)則為胸痹”。皆說明了火熱可致胸痹心痛。

5.3 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致冠心病的中醫(yī)病因病機 本研究認為，不能一味地根據(jù)炎癥因子升高而給予病人熱毒或痰熱“證”的診斷，還要根據(jù)病人自身所有“癥”的表

現(xiàn)全面進行辨證。只不過現(xiàn)代人火熱體質(zhì)為多，血脈中“熱”的因素為多。如《傅青主男科重編考釋·疼痛門》所云：“心痛之癥有二：一則寒邪侵心而痛；一則火氣焚心而痛?！憋@然現(xiàn)代人以第2種情況發(fā)病為主?，F(xiàn)代人恣食肥甘炙煿，以酒為漿，脾胃損傷，濕熱痰火壅積胃腸?；蚣核挥?，發(fā)泄不能，心氣郁結(jié)?；蛞酝秊槌＃问栊?，化而為火?；蛞挂岳^日、久勞無休，陽氣外張，陰血暗耗。加之溫室效應(yīng)等出現(xiàn)，氣候變化以陽熱旺盛為主。人體火熱內(nèi)熾，血脈受傷，凝津滯血，促生痰瘀，痰瘀互結(jié)，著于血脈損處，凝結(jié)變生斑塊，漸成胸痹?！夺t(yī)林改錯·積塊》曰：“血受熱則煎熬成塊”。

6 小 結(jié)

本研究針對吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、相關(guān)炎性因子五大常見冠心病危險因素進行中醫(yī)病因病機論述。通過結(jié)合五大危險因素與冠心病發(fā)病相關(guān)的古代文獻及現(xiàn)代中醫(yī)研究成果，認識五大危險因素的中醫(yī)病因性質(zhì)、致病特點、病因病機，為冠心病的防治提供參考。