孫莉，王曉非

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽(yáng) 110004）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見(jiàn)的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今仍在不斷探索中。滑膜炎和血管翳是RA主要的病理特征?；ぴ錾⒀荇栊纬梢约懊庖呒?xì)胞過(guò)度遷移、凋亡減少共同作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部炎癥長(zhǎng)期持續(xù)存在，引起關(guān)節(jié)腫痛甚至畸形、活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，其中血管翳是骨侵蝕的關(guān)鍵因素。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothecial growth facror，VEGF）作為促進(jìn)血管形成的最重要的細(xì)胞因子，可直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，與RA血管翳的形成密切相關(guān)［1］。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-6（insulin-like growth factor binding protein-6，IGFBP-6）是胰島素樣生長(zhǎng)因子-2（insulin-like growth factor-2，IGF-2）的主要調(diào)節(jié)因子，近年研究［2］新發(fā)現(xiàn)，IGFBP-6具有獨(dú)立于IGF-2的功能，包括抑制血管新生、促進(jìn)細(xì)胞遷移。研究［3］發(fā)現(xiàn)，IGFBP-6可通過(guò)抑制VEGF的功能而抑制血管新生。KARTHIKEYAN等［4］發(fā)現(xiàn)RA患者血液中含有IGFBP-6抗體，提示RA體內(nèi)存在IGFBP-6表達(dá)異常。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于IGFBP-6在自身免疫性疾病中的研究較少，本研究旨在通過(guò)檢測(cè)RA患者外周血IGFBP-6表達(dá)水平，分析IGFBP-6水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和疾病活動(dòng)度的相關(guān)性，探討IGFBP-6在RA發(fā)病機(jī)制中的作用和臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2018年7月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA患者43例作為RA組，所有入選患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，其中男12例，女31例，平均年齡為（51.9±12.5）歲，均未接受過(guò)系統(tǒng)治療。選擇同期我院體檢中心的健康體檢者25例作為健康對(duì)照組，其中男8例，女17例，平均年齡（46.7±10.4）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性病變患者；合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病患者；合并腫瘤、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥患者；合并其他自身免疫性疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。RA組與健康對(duì)照組年齡、性別構(gòu)成的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集RA患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（swollen joint count，SJC）、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（tender joint count，TJC）及視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic cirullinated peptide，CCP）抗體、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT），計(jì)算28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease activity score in 28 joints，DAS28）。

1.3 分組

根據(jù)DAS28將RA患者分為高疾病活動(dòng)組（DAS28＞5.1）、中疾病活動(dòng)組（DAS28 3.2～≤5.1）和低疾病活動(dòng)組（DAS28≤3.2）。不同疾病活動(dòng)度組間患者年齡及病程的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 方法

在研究對(duì)象知情同意的前提下，分別采集RA患者及健康體檢者清晨空腹靜脈血3 mL，1 000g離心10 min后取上清液，置于PC管中-20 ℃冰箱中保存待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法同批檢測(cè)血清IGFBP-6濃度，嚴(yán)格按照試劑盒（美國(guó)Aviva Systems Biology公司）說(shuō)明書(shū)程序進(jìn)行操作。酶標(biāo)儀450 nm波長(zhǎng)下測(cè)光密度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算IGFBP-6濃度值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。IGFBP-6與DAS28、CRP、ESR等指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組和健康對(duì)照組外周血中IGFBP-6的表達(dá)水平

RA組和健康對(duì)照組外周血IGFBP-6水平分為（428.03±109.43）和（763.27±159.08）ng/mL，RA組明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。

2.2 各疾病活動(dòng)度組和健康對(duì)照組外周血IGFBP-6的表達(dá)水平

低、中及高疾病活動(dòng)組外周血IGFBP-6水平分別為（510.73 ± 107.34）、（439.62 ± 112.91）、（382.70 ± 86.00）ng/mL，均明顯低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。且低疾病活動(dòng)組的IGFBP-6水平顯著高于高疾病活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 RA組IGFBP-6的表達(dá)水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及DAS28的相關(guān)性

RA組中，IGFBP-6的水平與Hb呈正相關(guān)（r=0.429，P=0.004），與PLT（r=-0.378，P=0.012）、ESR（r=-0.399，P=0.008）、DAS28（r=-0.397，P=0.008）呈負(fù)相關(guān)（P＜ 0.05），與CRP（r=-0.282，P=0.067）、抗CCP抗體（r=0.137，P=0.395）和RF（r=-0.100，P=0.525）的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

RA是常見(jiàn)的系統(tǒng)性炎癥性疾病，病情反復(fù)加重，逐漸進(jìn)展，關(guān)節(jié)是最主要的受累部位，并可伴有血液、神經(jīng)、心血管、皮膚、肺、胃腸道、腎臟等多器官系統(tǒng)表現(xiàn)。女性明顯多于男性，全球患病率約1%［5］，2016年我國(guó)的患病率為0.33%～0.37%［6］。RA確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，迄今尚無(wú)根治方法，控制炎癥活動(dòng)、減緩疾病進(jìn)展、預(yù)防關(guān)節(jié)破壞是主要治療目標(biāo)。

IGFBP-6是IGF家族的重要成員，廣泛存在于人體組織細(xì)胞及體液中，能夠相對(duì)特異性與IGF-2結(jié)合，抑制IGF-2介導(dǎo)的促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化的生理功能。既往IGFBP-6相關(guān)研究主要集中于腫瘤學(xué)。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)IGFBP-6能夠促進(jìn)細(xì)胞遷移［7］、調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞活性［8］，提示IGFBP-6參與調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)。免疫紊亂是RA發(fā)病的主要機(jī)制。在RA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血管新生是關(guān)節(jié)炎癥的早期關(guān)鍵事件，是促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、形成和維持血管翳及導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性炎癥持續(xù)存在的重要因素，貫穿關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程始終［9］。血管翳主要由異常增生的滑膜細(xì)胞、新生血管及炎性細(xì)胞組成，具有“類腫瘤樣”性質(zhì)，能夠侵襲軟骨及軟骨下骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不可逆性破壞、畸形、功能喪失。VEGF是促進(jìn)血管形成的最重要的細(xì)胞因子。RA受累關(guān)節(jié)中VEGF過(guò)度表達(dá)，不僅通過(guò)直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖參與形成血管翳，也作為炎性細(xì)胞因子上調(diào)金屬蛋白酶表達(dá)，引起一系列炎癥反應(yīng)。研究［2］發(fā)現(xiàn)，IGFBP-6可通過(guò)IGF-2獨(dú)立途徑抑制多系統(tǒng)腫瘤血管新生。ZHANG等［3］發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞中低氧誘導(dǎo)因子-1α誘導(dǎo)的低氧環(huán)境可促進(jìn)IGFBP-6表達(dá)，而IGFBP-6過(guò)表達(dá)反而抑制了血管生成，提示IGFBP-6可能參與低氧誘導(dǎo)的血管生成的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IGFBP-6與VEGF共同作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)抑制了VEGF對(duì)血管生成的刺激作用，證實(shí)了IGFBP-6通過(guò)VEGF發(fā)揮抑制血管生成的功能。本研究發(fā)現(xiàn)RA各疾病活動(dòng)組的IGFBP-6水平均顯著低于健康對(duì)照組，高疾病活動(dòng)組的IGFBP-6水平明顯低于低疾病活動(dòng)組，且相關(guān)分析顯示RA組外周血IGFBP-6水平與DAS28呈負(fù)相關(guān)，提示IGFBP-6可能是RA的保護(hù)性細(xì)胞因子。結(jié)合既往研究，推測(cè)RA患者IGFBP-6水平降低可能是由于體內(nèi)存在異常IGFBP-6抗體［4］，而IGFBP-6由于水平下降對(duì)VEGF的抑制作用減弱，血管翳形成，導(dǎo)致RA關(guān)節(jié)破壞。但I(xiàn)GFBP-6在RA發(fā)病機(jī)制中的具體作用途徑及水平下降的原因，尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

RA是慢性炎癥性疾病，疾病活動(dòng)度對(duì)評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療具有重要意義。CRP、ESR是臨床常用的經(jīng)典的炎癥指標(biāo)，也是RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，在RA的診斷及病情評(píng)估中具有重要地位。DAS28是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的RA病情評(píng)估指標(biāo)，能夠綜合分析臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，更穩(wěn)定、全面的評(píng)估RA疾病活動(dòng)度。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著ESR和DAS28升高，外周血IGFBP-6水平逐漸下降，結(jié)果提示外周血IGFBP-6水平可在一定程度上反映RA疾病活動(dòng)度，但特異度及敏感度有待進(jìn)一步探索。血液系統(tǒng)改變是RA常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受損，其中血小板升高、貧血較為常見(jiàn)，并多出現(xiàn)于RA疾病活動(dòng)期。MLLER等［10］發(fā)現(xiàn)Hb與疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)，TEKEOLU等［11］發(fā)現(xiàn)PLT與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)外RA組周血IGFBP-6水平與Hb呈正相關(guān)，與PLT呈負(fù)相關(guān)，側(cè)面證實(shí)了外周血IGFBP-6水平與RA疾病活動(dòng)度的關(guān)系。但I(xiàn)GFBP-6是否直接影響Hb和PLT水平，尚需進(jìn)一步探索。

自身抗體的產(chǎn)生既是RA的疾病特點(diǎn)，也在RA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。RF和抗CCP抗體是RA常見(jiàn)的自身抗體，研究［12］表明，RA患者抗CCP抗體陽(yáng)性率高達(dá)75.6%，RF陽(yáng)性率高達(dá)61.5%。RF是抗變性IgG的抗體，RF陽(yáng)性患者多伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如皮下結(jié)節(jié)、血管炎。在診斷方面，抗CCP抗體的敏感度和特異度比RF高。二者皆被納入2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。RF和抗CCP抗體不僅可用于診斷RA，其滴度高低還可以反映RA病情，研究［13］發(fā)現(xiàn)二者滴度與RA臨床表現(xiàn)、疾病活動(dòng)度、疾病進(jìn)程和預(yù)后密切相關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)IGFBP-6與RF、抗CCP抗體有相關(guān)性，可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，在RA患者中，外周血IGFBP-6可能在RA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮保護(hù)性作用，同時(shí)外周血IGFBP-6水平對(duì)判定RA疾病活動(dòng)度具有一定意義，IGFBP-6可能是RA診斷、病情評(píng)估的輔助指標(biāo)。目前臨床上有部分患者經(jīng)充分治療仍不能達(dá)到病情緩解，提示仍有未知因素參與RA發(fā)病機(jī)制，而IGFBP-6可能是RA發(fā)病過(guò)程中潛在的保護(hù)因素，有望為RA的治療提供新手段。