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急性非靜脈曲張性上消化道出血治療進(jìn)展

2019-01-05 12:06侯靜
醫(yī)藥前沿 2019年5期
關(guān)鍵詞:栓塞潰瘍內(nèi)鏡

侯靜

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院消化科 江蘇 宿遷 223800)

急性上消化道出血(Acute upper gastrointestinal hemorrhage,AUGIH)是指屈氏韌帶以上的消化道出血,臨床上根據(jù)AUGIH的病因,將其分為靜脈曲張性UGIB(variceal upper gastrointestinal bleeding,VUGIB)及急性非靜脈曲張性出血(Acute non variceal upper gastrointestinal bieeding,ANVUGIB)兩大類[1]。ANVUGIB的病因繁多,多為上消化道病變所致,少數(shù)由膽胰疾患引起,消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥是ANVUGIB四大病因常見,其中以消化性潰瘍最為常見。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)展,尤其是內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)在臨床上的不斷推廣,ANVUGIB的發(fā)病率呈一定的下降趨勢,但其仍是臨床常見的、具有潛在生命危險的急癥之一,仍具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率,據(jù)統(tǒng)計其年發(fā)病率為50/10萬~150/10萬,病死率高達(dá)6%~10%。在ANVUGIB的救治方面,根據(jù)出血程度的不同、病因的不同、出血量的不同需適用不同的治療方案,目前關(guān)于ANVUGIB的治療,主要包括內(nèi)科保守治療(主要為藥物治療)、內(nèi)鏡治療、血管造影栓塞術(shù)及外科手術(shù)治療等方面。本文將對其治療方面進(jìn)行綜述如下。

1.藥物治療

藥物治療是急性非靜脈曲張性上消化道出血首要治療方法,適用于出血量較小或消化道大出血血壓、脈搏、呼吸不穩(wěn)定的患者盡快穩(wěn)定生命體征。對于出血較大,血容量不足的患者首先補充血容量,改善微循環(huán),糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂,同時根據(jù)不同的出血原因,針對性地應(yīng)用抑酸藥、止血藥等,以達(dá)到快速止血,控制病情。

1.1 抑酸藥

目前常用的抑酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)兩大類。PPI是H+-K+-ATP酶的抑制劑,可抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動的H+分泌,阻斷胃酸分泌。我國一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn),潰瘍再出血高?;颊咴趦?nèi)鏡止血后,靜脈應(yīng)用大劑量艾司奧美拉唑(80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h)與西咪替丁相比,可降低再出血率(0.9%比5.6%)[2]。同時有研究顯示,內(nèi)鏡檢查前PPI的應(yīng)用,可顯著改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn),從而減少內(nèi)鏡下止血的需要,也可減少對手術(shù)和重復(fù)內(nèi)鏡治療的需求。另外,其他研究報道也顯示,PPI起效快可顯著降低再出血的發(fā)生率,其治療效果顯著優(yōu)于H2RA,2010年的國際共識明確指出,不推薦急性潰瘍出血患者使用H2RA,PPI為臨床抑酸治療的首選藥物[3]。

臨床上常用的PPI代表性藥物有第一代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑,第二代的雷貝拉唑、艾司奧美拉唑。與第一代相比,第二代PPI起效更快,同時首過效應(yīng)少,血漿清除慢,生物利用度和血漿濃度明顯提高,半衰期也進(jìn)一步延長,能24小時持續(xù)抑酸。另外,第二代PPI藥物代謝對CYP2C19酶依賴性小,不受基因多態(tài)性的影響,不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

1.2 止血藥

生長激素釋放抑制激素,簡稱生長抑素,是一種內(nèi)分泌、自體分泌有關(guān)的調(diào)節(jié)肽,可與全身生長抑素受體相結(jié)合,有效對內(nèi)和外分泌系統(tǒng)、胃腸道、肝膽胰產(chǎn)生抑制效應(yīng),能夠選擇性收縮內(nèi)臟的血管,控制腹腔內(nèi)血壓和血流量,降低門脈血管壓力,減少流經(jīng)該處的血流,在急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療上,生長抑素不僅能夠降低出血點壓力,同時對胃蛋白酶原和胃酸等消化液的分泌起到抑制作用,保護胃粘膜,促進(jìn)出血部位粘膜的愈合,還可促進(jìn)血小板聚集,血栓形成,防止血凝塊的脫落,阻塞出血血管繼續(xù)出血,最近有研究發(fā)現(xiàn),PPI 聯(lián)合生長抑素治療急性上消化道出血效果明顯,能夠顯著降低出血患者的手術(shù)止血率,并明顯降低出血患者再出血的發(fā)生率[4]。

2.內(nèi)鏡治療

近年來,隨著消化道內(nèi)鏡的技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下止血得到了快速推廣,其具有良好的止血效果,成功率可達(dá)78%-90%,已成為消化性潰瘍等急性非靜脈曲張性上消化道出血治療的基本,也適用于急性胃粘膜病變、急慢性上消化道黏膜炎癥、上消化道腫瘤等疾病引起的出血。2011年亞太地區(qū)消化專業(yè)的專家在《上消化道出血共識》中建議可參照預(yù)后量表,如Blatchford 評分、Rockall評分,對患者病情進(jìn)行評價,當(dāng)Blatchford 評分≥1時,患者病情隨時就有惡化的可能,就需緊急行胃鏡下治療;當(dāng)Blatchford 評分為0時,患者病情就相對穩(wěn)定,可動態(tài)觀察,暫不需要行胃鏡治療,我國2015年急性非靜脈曲張性上消化道出血治療指南推薦對Forrest分級Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。其內(nèi)鏡治療方案,包括胃鏡直視下局部噴灑止血藥物,局部注射止血,以及應(yīng)用熱凝、冷凍、金屬鈦夾等物理方式止血。

2.1 局部噴灑藥物止血

適應(yīng)癥包括潰瘍病活動性出血、腫瘤破潰滲血、黏膜病變糜爛滲血、面積大且出血量不多的患者、球后潰瘍難以接受注射治療者等。常用藥物包括凝血酶、去甲腎上腺素、冰鹽水、孟氏液、生物蛋白膠等。其中腎上腺素是最常用最普遍的內(nèi)鏡止血藥物,其機制主要使血管收縮、促進(jìn)血小板凝集及出血血管血栓形成從而止血。

2.2 局部注射止血

內(nèi)鏡下局部注射止血是借助內(nèi)鏡的直視作用與內(nèi)鏡注射針,向出血灶中注入止血藥物,經(jīng)局部黏膜下層的液體浸潤、藥物及壓迫作用促進(jìn)血管收縮,同時借助栓塞作用發(fā)揮止血效果。目前臨床常用的局部注射止血中藥物為腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液、無水乙醇等。

2.3 物理方式止血

ANVUGIB的物理止血方式主要包括熱凝止血、冷凍止血、機械壓迫止血3類。

熱凝止血包括微波、高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)、熱探頭、激光照射等方法,對組織進(jìn)行電凝或電灼止血,其主要適用于大面積黏膜表面滲血的治療。冷凍止血是借助冷卻劑,主要為液氮或液體二氧化碳,使組織快速降溫,促使局部組織發(fā)生壞死、凝固,從而發(fā)揮止血效果。機械壓迫止血主要包括鈦夾放置、縫合止血、皮圈結(jié)扎。內(nèi)鏡下放置金屬鈦夾,可對出血血管行縫夾止血,對胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍等疾病引發(fā)的出血發(fā)揮理想止血效果,尤其是對于小動脈出血更可取得滿意效果??p合止血法對胃腸小動脈出血有顯著效果,但該方法對彌漫性出血、潰瘍滲血等情況并不適用。皮圈結(jié)扎法在食管胃底靜脈曲張及其破裂出血的內(nèi)鏡治療中發(fā)揮著重要的作用,近年來也逐步成為治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的新方法。

2.4 多種方法的聯(lián)合治療

臨床證據(jù)表明,將不同內(nèi)鏡下治療方法聯(lián)合起來應(yīng)用,止血效果明顯優(yōu)于單一療法,如在局部噴灑藥物止血的基礎(chǔ)上,聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法,可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。

3.血管造影栓塞術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療,一般的急性非靜脈曲張性上消化道出血可得到有效控制,但據(jù)統(tǒng)計仍有約13%的患者發(fā)生再出血[5]。經(jīng)內(nèi)鏡和藥物治療后患者出血未得到有效控制,需其他方法進(jìn)行補救治療。其中,選擇性血管造影可明確病變血管,在此基礎(chǔ)上注入明膠海綿等栓塞劑,達(dá)到阻塞出血動脈的目的,對于內(nèi)鏡止血失敗患者,采用血管造影栓塞術(shù)可有效減少再出血,該技術(shù)相對于外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、相對安全、操作簡便、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢。

4.外科手術(shù)

外科手術(shù)適用于活動性大出血不允許做其他檢查或經(jīng)各種檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位,出血持續(xù)存在,病情特別兇險者的患者;以及經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡治療以及介入治療仍無法有效控制出血的患者。

綜上,早期內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療是急性非靜脈曲張性上消化道出血診治主要方法,若治療失敗需考慮進(jìn)一步行血管栓塞或外科手術(shù)治療。

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