廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006)

傳承經(jīng)典

衄，意為出血，血之上出，或旁出者，或滲于肌膚、或溢于舌齒間、或出于耳鼻口目諸竅。衄血為陽(yáng)絡(luò)傷而血外溢，從外竅或毛孔而出，分標(biāo)本而治。管氏急救諸竅衄血，有《傷寒》、《金匱》方，如暴病發(fā)熱而致的眼衄用梔子豉湯，胃經(jīng)實(shí)火甚者的齒衄用調(diào)胃承氣湯，脈浮的肌衄用黃芪建中湯；有李東垣方，如胃經(jīng)實(shí)火的齒衄用清胃散，脈弱的肌衄用保元湯；有《證治準(zhǔn)繩》方，如舌上出血竅如針孔的舌衄用紫金丸，跌撲穿斷舌心、出血不止的舌衄用封口散，脈盛的肌衄用當(dāng)歸六黃湯，因驚所致的九竅出血用側(cè)柏散；有《金鑒》方，如胃經(jīng)實(shí)火的齒衄用清胃湯，血箭用涼血地黃湯，等等。

《傷寒論》中所言“衄”者，多指鼻腔出血?！秱骼碚摗凡粌H解釋了傷寒衄者衄血的部位“……鼻中血出者是也”，還明確指出了傷寒衄血與雜病衄血的不同病理特點(diǎn)[1]：傷寒衄血多屬表熱，雜病衄血多屬里熱。

其中，《傷寒論》第46條曰：“……服藥已微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄。……所以然者，陽(yáng)氣重故也。”尤在涇認(rèn)為“陽(yáng)氣重”是陽(yáng)中之邪氣太重，邪熱盛于血分，“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”[2]。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈癥并治(中)》第76條曰：“……虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊(惱)，梔子豉湯主之……”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第44條曰：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之?！北┎“l(fā)熱的眼衄，管氏用梔子豉湯開(kāi)暢胸膈，治虛煩懊惱。梔子苦寒瀉火除煩，豆豉宣發(fā)郁熱?！侗静萁?jīng)疏》云：“蓋黑豆性本寒，得蒸曬之，氣必溫，非苦溫則不能發(fā)汗開(kāi)腠理；苦以涌吐，故能治煩躁滿悶，以熱郁胸中，非宣劑無(wú)以除之?！?/p>

辨證論治

管氏治衄重在辨證論治：實(shí)證以清熱瀉火、涼血為主；虛證以益氣、養(yǎng)陰為主；若有瘀者，活血化瘀。有清臟腑熱法、益氣攝血法、活血化瘀法、滋陰降火法、涼血解毒法，但選方守其法而不泥其方，隨證用藥，各法互參。

1.清臟腑熱法

本法是以清熱藥為主組成方劑，清臟腑火熱之邪，以達(dá)到止血治衄的一種方法。

管氏認(rèn)為齒衄，是血從齒縫或齒齦中滲出，滲出者易治，成衄證而猛流者難治。對(duì)于胃經(jīng)實(shí)火的齒衄，管氏用李東垣方清胃散，治脾胃濕熱，中脘作痛，唇口腫痛，齒齦潰爛，痛引頭腦，或惡寒發(fā)熱，飲冷作渴，口舌生瘡，或滿面發(fā)熱，大痛，喜寒惡熱，小兒重舌馬牙，吐舌流涎等證。

清胃散由升麻、當(dāng)歸、生地、黃連、丹皮五味藥組成，見(jiàn)于《脾胃論》、《蘭室秘藏》，是清胃、散火、涼血之劑。黃連苦寒，直清胃腑之火；升麻清熱解毒，升而能散。李東垣認(rèn)為升麻與黃連，升清降濁，宣達(dá)郁遏之火，“凡胃虛傷冷，郁遏陽(yáng)氣于脾土者，宜升麻，……以升散其火郁”。生地涼血滋陰以止血，胃中熾熱耗陰血；當(dāng)歸活血養(yǎng)血消腫；丹皮涼血清熱。汪昂在《醫(yī)方集解》中說(shuō)：“黃連瀉心火，亦瀉脾火，脾為心子而與胃相表里者也；當(dāng)歸和血，生地、丹皮涼血，以養(yǎng)陰而退陽(yáng)也，……升麻升陽(yáng)明之清陽(yáng)，清升熱降，則腫消而痛止矣?！?/p>

清胃湯，即清胃散去當(dāng)歸，加生石膏、黃芩六味藥組成，管氏用于胃中實(shí)火上炎，牙縫出血。生石膏辛甘、大寒，可以清熱瀉火，除煩止渴，尤長(zhǎng)于清瀉氣分實(shí)熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息……產(chǎn)乳，金瘡?！贬t(yī)圣張仲景認(rèn)為，生石膏是清陽(yáng)明實(shí)熱的圣藥。黃芩苦寒，清熱瀉火以涼血止血，治火毒熾盛迫血妄行之衄血?！侗静菡吩唬骸翱菡咔迳辖怪稹故а瓕?shí)者涼下焦之熱……”

2.益氣攝血法

用于氣虛，血失統(tǒng)攝，溢出脈外。常見(jiàn)癥狀有衄血，面色蒼白，脈象虛弱等。

管氏認(rèn)為肌衄，是血從毛孔出。對(duì)于營(yíng)衛(wèi)氣血不足的肌衄，管氏用李東垣方保元湯。張氏認(rèn)為，保元湯就是李東垣所制黃芪湯[3]?！恫?ài)心鑒》曰：“保元湯即東垣所制黃芪湯也，見(jiàn)《蘭室秘藏》小兒方。夫是湯之用藥不越人參、黃芪、甘草而已。然此藥大抵性味甘溫，專補(bǔ)中氣而能瀉火，故虛火非此不能去也?！?/p>

保元湯由黃芪、人參、炙甘草、肉桂四味藥組成?？马嵅唬骸氨Ｔ?，保守其元?dú)庵^也……此方用黃芪護(hù)表，人參固里，甘草和中，三氣治而元?dú)庾阋印北Ｔ獪鏆庋a(bǔ)虛培元，肺脾腎并補(bǔ)，管氏用于脈弱的肌衄。

3.活血化瘀法

用于血瘀氣滯，脈絡(luò)受阻，血溢致衄。常見(jiàn)癥狀有衄血，舌紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)代等。

管氏認(rèn)為舌衄者，血從舌出也，若舌上出血竅如針孔者，宜紫金丸服之，并摻冰礬三黃散。紫金丸由五靈脂、蒲黃組成，治產(chǎn)后惡露不快，腰痛少腹自刺，時(shí)作寒熱，頭痛不思飲食及有瘀血，經(jīng)水不調(diào)，舌上出血竅如針孔等證。其中，五靈脂活血化瘀止血，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“蒲黃……止血，消瘀血。久服輕身益氣力。”

管氏認(rèn)為九竅出血者，乃五官及大小便同時(shí)出血也。對(duì)于因驚所致者，管氏主張宜側(cè)柏散。側(cè)柏等用于挫傷止血、止痛、促進(jìn)皮下瘀血消散，方法簡(jiǎn)單、效果甚佳，臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。

4.滋陰降火法

用于肝腎陰虧，虛火上炎，循經(jīng)灼絡(luò)。常見(jiàn)癥狀有衄血，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔或無(wú)苔等。

管氏認(rèn)為肌衄，脈盛者，宜當(dāng)歸六黃湯，治血虛盜汗，內(nèi)熱晡熱。當(dāng)歸六黃湯清虛熱，滋陰瀉火，固表止汗。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷1曰：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盜汗。陰盛則陽(yáng)虛不能外固，故自汗；陽(yáng)盛則陰虛不能中守，故盜汗?！卯?dāng)歸以養(yǎng)液，二地以滋陰，令陰液得其養(yǎng)也。用黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，黃柏瀉下焦火，令三火得其平也。又于諸寒藥中加黃芪，庸者不知，以為贅品，且謂陽(yáng)盛者不宜，抑知其妙義正在于斯耶！”

5.涼血解毒法

用于邪深入血分，迫血妄行，常見(jiàn)癥狀有衄血，舌質(zhì)深絳起刺等。

管氏認(rèn)為血箭者，足上毛孔忽然標(biāo)血如箭，直射一尺數(shù)寸，別處毛孔亦有，惟多發(fā)自足上毛孔。唐容川著《血證論·卷三》中指出：“從毛孔中流出一條血來(lái)，有似箭之射出，故名血箭。”血箭臨床所見(jiàn)甚鮮，方書載之亦少[5]，僅《醫(yī)宗金鑒》有“此證一名肌衄，由心肺火盛，逼血從毛孔中射出如箭。宜服涼血地黃湯，外用桃花散，以涼水調(diào)服”的記載?；蜓a(bǔ)中益氣湯，如李用粹“血證有脾虛者，當(dāng)補(bǔ)脾以統(tǒng)其血”，補(bǔ)脾益氣。

管氏主張血箭急以熱醋浸患處，服甲馀散，或涼血地黃湯，或補(bǔ)中益氣湯。涼血地黃湯由生地、玄參、黃芩、黃連、梔子、甘草六味藥組成，清熱涼血止血。生地、玄參清熱滋陰，生津涼血，補(bǔ)陰與止血兼顧；黃芩、黃連、梔子清熱解毒燥濕，涼血止血。

管氏自制方

心經(jīng)火盛，迫血妄行的血箭，管氏有自制方甲馀散和石黃散。甲馀散由炒山甲和血余組成，石黃散由石灰、大黃、黃連、黃柏組成?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“血余者，發(fā)也，不煅則其質(zhì)不化，故必煅為炭然后入藥。其性能化瘀血、生新血有似三七，故善治吐血、衄血。”陶弘景認(rèn)為石灰[6]療金瘡甚良，《名醫(yī)別錄》及今人用于療金瘡止血有大效。

管氏自制方藥簡(jiǎn)力專。黃地二仙片(大黃、生地黃)外用含服，用于胃經(jīng)實(shí)火的齒衄，治口臭齒痛，齦懶牙衄，血出鮮紅，勢(shì)如泉涌。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為齒衄是因胃中熱盛，火熱循陽(yáng)明經(jīng)上攻，手陽(yáng)明大腸經(jīng)上項(xiàng)貫頰入下齒，足陽(yáng)明胃經(jīng)循鼻入上齒[7]。管氏外用方清胃涼血，專治胃火上攻、血熱郁火，使火解熱清，血止腫消。眼衄用護(hù)目逐瘀膏救標(biāo)，婦女月經(jīng)上逆的眼衄用當(dāng)歸柏葉飲，跌撞而致的眼衄用護(hù)目止衄湯，鼻衄急用止衄丹，后用百鼎散并每日以童便蛋(巧加童便，藥力更佳)[8]煲粥食，永遠(yuǎn)斷根，不再?gòu)?fù)發(fā)。

管氏自制方善用平和之藥。參地湯(玄參、生地、麥冬、鹽炒牛膝、生黨參、甘草)，治陰虛血熱之出血證。玄參苦咸而涼，滋陰潤(rùn)燥，壯水制火；麥冬甘寒，能補(bǔ)能潤(rùn)能通；生地甘苦而寒，補(bǔ)而不膩；牛膝性平而微寒，味苦善降泄，能導(dǎo)熱下泄，引火(血)下行，治血隨氣火上逆之衄血。清·汪昂《本草備要》謂牛膝“引火下行”，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言牛膝“善引氣血下注”。

管氏自制方注重配伍。香蠣散，治舌衄，血出如泉；冰石散，治舌硬出血；姜浦止衄丹，治虛熱舌脹出血；蟹七丹，治傷舌出血。其中，都用到了冰片，開(kāi)竅醒神、清熱止痛，外用清熱消腫、生肌斂瘡。冰片很少被單獨(dú)應(yīng)用，常作為“引藥及佐藥”來(lái)配伍應(yīng)用[9]。參薊月紅湯(人參、大薊汁、月月紅)治勞傷九竅出血，月月紅又名月季花，《泉州本草》曰：“通經(jīng)活血化瘀，清腸胃濕熱，瀉肺火，止咳，止血止痛，消癰毒。治肺虛咳嗽咯血，痢疾，瘰疬潰爛，癰疽腫毒，婦女月經(jīng)不調(diào)?！?/p>

中醫(yī)急救歷史悠久，古代流傳下來(lái)的豐富典籍中，有中醫(yī)急救的專書，如《肘后備急方》、《急救危癥簡(jiǎn)便驗(yàn)方》等，但是管氏《救護(hù)學(xué)講義》鮮有關(guān)注者。管氏《救護(hù)學(xué)講義》內(nèi)容詳細(xì)，記載有大量的中醫(yī)急救知識(shí)，本文著重探討管氏救護(hù)諸竅衄血法的特色：(1)傳承經(jīng)典，辨證論治。以《傷寒》、《金匱》方梔子豉湯為例，臨床上多用于失眠、抑郁癥等，管氏用于治療虛煩懊惱的眼衄，體現(xiàn)了管氏把握衄血過(guò)程中的證候特點(diǎn)確定相應(yīng)的方藥。(2)方法靈活，有內(nèi)治、外敷等。以胃經(jīng)實(shí)火的齒衄為例，管氏用清胃散、清胃湯，甚者調(diào)胃承氣湯，或甘露飲，外用黃地二仙片含之。(3)取材廣泛。以鼻衄為例，外用雪壓眉心，或以毛巾蘸涼水敷之，并用絲線扎緊中指中節(jié)，或用青苔敷囟門等。(4)自制方。管氏在《救護(hù)學(xué)講義》中共有自制方89首，其中用于治衄的自制方25首。中醫(yī)急救簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，管氏《救護(hù)學(xué)講義》的急救知識(shí)值得進(jìn)一步深入研究并發(fā)揚(yáng)。