王紀元 索青霞 成麗 王微 王志芳 雷潔

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的內(nèi)膜細胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病，其患病率較高，致不孕率可高達40%，嚴重影響女性健康[3]。子宮內(nèi)膜異位癥的侵襲范圍較廣、病理分型各式各樣，容易導(dǎo)致彌漫性病變及復(fù)發(fā)，因此，其治療方式的改進和求新以及預(yù)防一直是國內(nèi)外婦產(chǎn)科學(xué)方向的研究熱點。近年來有研究認為，子宮內(nèi)膜異位癥可能屬于全身自身免疫性疾病之一，并且和腹膜的內(nèi)環(huán)境有關(guān)。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）屬于一類多肽類蛋白，包括TNF-α和TNF-β。前者是由中性粒細胞、巨噬細胞、激活的淋巴細胞、NK細胞等產(chǎn)生，后者則由有活性的淋巴細胞產(chǎn)生，兩者均具有廣泛的抗腫瘤、誘導(dǎo)炎癥、免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用，另外對新生血管生成也有一定的潛在誘導(dǎo)作用。

TNF-α是迄今為止發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤作用最強的細胞因子。近年來隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)它還具有其它許多重要的生物作用。在某些腫瘤中，TNF-α對腫瘤細胞還有促增殖作用[1-2]?；|(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）通過降解細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）在許多腫瘤性疾病中發(fā)揮著重要的作用，TNF-α也能誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生MMPs，從而參與疾病的發(fā)生。本文將重點從子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制、TNF-α以及TNF-α抑制劑與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性、子宮內(nèi)膜異位癥的治療三大方面進行闡述，以期為子宮內(nèi)膜異位癥的治療提供一定的理論基礎(chǔ)和新思路。

1 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制

目前認可度較高的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制是經(jīng)由血液逆向轉(zhuǎn)移和種植學(xué)說，盆腔的子宮內(nèi)膜經(jīng)過血液的逆向轉(zhuǎn)移后，以黏附、侵襲、新生血管再生三大步驟進行種植、生長以及致病，其中最重要的是在位內(nèi)膜的特性，也就是“在位內(nèi)膜決定論”。除此之外，也有體腔上皮細胞化生、血管和淋巴轉(zhuǎn)移、干細胞相關(guān)理論等[4-5]。相關(guān)基因的異常表達及調(diào)節(jié)、雌性激素受體的異常表達和相關(guān)免疫炎癥機制等也都與子宮內(nèi)膜異位癥有著緊密的聯(lián)系。另有研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥存在家族聚集的特性，直系親屬中有子宮內(nèi)膜異位癥的女性也患同癥的概率較普通人升高近10倍[6]。

2 TN F-α以及TN F-α抑制劑與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性

Shalaby在1985年將巨噬細胞分泌的TNF稱作TNF-α，而對應(yīng)T淋巴細胞分泌的淋巴毒素稱作TNF-β。雖然TNF-α與TNF-β兩者的同源性占比只有30%，但是兩者的受體卻是一樣的。由于TNF-α的生物學(xué)活性在TNF總活性中占比很高，近95%，所以目前常以TNF-α代表TNF。

在原位以及異位的子宮內(nèi)膜中都有TNF-α的表達，其增生期呈現(xiàn)低表達，自分泌期開始增加，其表達高峰在月經(jīng)期出現(xiàn)，而且其受體的表達于整個月經(jīng)周期中均存在[7]。另外，有相關(guān)免疫組化研究顯示，在正常經(jīng)期的不同階段，子宮內(nèi)膜中均勻表達TNF mRNA。到了增生期，相關(guān) mRNA含量升高，分泌前期出現(xiàn)降低，到中期出現(xiàn)增高，并且表達強度與性激素含量呈正比關(guān)系。TNF-α和TNF-αmRNA在增生期內(nèi)膜含量很低或陰性，至分泌期開始增加，并且在內(nèi)皮細胞高度表達，因此子宮內(nèi)膜出血、壞死和月經(jīng)的基礎(chǔ)之一均為子宮內(nèi)膜小動脈壁的TNF-α過度表達所為。腺上皮細胞最早出現(xiàn)TNF mRNA的表達，而后在間質(zhì)細胞中表達。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞在功能層中雜交信號的表達強度明顯強于基底層，但是腺上皮細胞中的結(jié)果則恰好相反[8-9]。另有研究顯示，卵巢激素分泌的調(diào)節(jié)控制著TNF-α的基因在子宮內(nèi)膜的表達[10]。

TNF-α在子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中的變化。有研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥女性腹腔液中TNF-α的濃度明顯較正常女性偏高。因為腹腔液中存在大量巨噬細胞，進而分泌TNF-α，并且在子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔液中巨噬細胞的濃度大幅增加，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中TNF-α的含量與巨噬細胞的數(shù)量及其生物活性呈正比[11]。進展期子宮內(nèi)膜異位癥時TNF-α的濃度明顯高于靜止?fàn)顟B(tài)，而且在重癥子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中，TNF-α的含量最高，而且腹腔液細胞因子水平與子宮內(nèi)膜異位癥的嚴重程度也存在一定的相關(guān)性。子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔病灶有紅色、黑色和白色3種，紅色病灶屬于子宮內(nèi)膜異位癥的早期表現(xiàn)形式，可血管化和促進有絲分裂。子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中濃度明顯上升的兩種細胞因子以TNF-α和IL-8為首，而且其病灶的大小、數(shù)量及活性等都與之有關(guān)，TNF-α和IL-8也能夠刺激異位內(nèi)膜基質(zhì)細胞生長[12-13]。然而，也有相關(guān)實驗表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中總體的細胞因子濃度并不高，只是單純巨噬細胞數(shù)目變多了，但巨噬細胞體外培養(yǎng)液中TNF-α水平顯著升高，也可證明子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展與腹腔液巨噬細胞的數(shù)量和活性有一定的相關(guān)性，而與細胞因子關(guān)系有待進一步深入探究[14-15]。

同時，TNF-α也是誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)炎性因子分泌的原因。通過培養(yǎng)異位的內(nèi)膜和間質(zhì)細胞發(fā)現(xiàn)，TNF-α促進異位內(nèi)膜細胞 的單細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1）釋放增加，培養(yǎng)9h后開始增加，24h后達到峰值，并且其活性持續(xù)約24h[16-17]。TNF-α也誘導(dǎo)異位內(nèi)膜成纖維樣細胞以時間—劑量相關(guān)方式釋放MCP-1，干擾素與之有協(xié)同作用。子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液MCP-1含量越高，其表明疾病的嚴重程度越深。若采用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑治療，MCP-1的濃度降低，MCP-1是巨噬細胞特異性趨化的活性因子，可使得局部炎癥反應(yīng)加重，對于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病和進展也具有至關(guān)重要的促進作用。TNF-α促進異位內(nèi)膜組織釋放IL-6，致使異位細胞的增殖以及盆腔的粘連，這一過程以時間-劑量的方式進行。同時，TNF-α還可以促進腹膜間皮細胞的lL-8分泌增多，促進單核細胞生成血小板凝集因子（platelet activating factor，PAF），導(dǎo)致血管再生。FGF、TNF-α等也可促進子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞以時間-劑量相關(guān)方式獲取胸苷。TNF-α與成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）協(xié)同作用較單獨 FGF作用增加大為增加，而TNF-α則無促進細胞增殖作用?？偟恼f來，生長因子和TNF-α等對于宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞增殖、合成有促進作用，也是子宮異位內(nèi)膜增殖的必要條件[18]。由此可見，TNF-α與子宮內(nèi)膜新生血管生成、組織粘連、異位病灶的相關(guān)性十分緊密。

TNF-α與異位內(nèi)膜細胞的凋亡?；虻谋磉_、酶的活化以及激素和細胞因子的作用均是細胞凋亡的基礎(chǔ)[19]。TNF-α、TNF mRNA在子宮內(nèi)膜中均有表達，并呈周期性變化。有相關(guān)研究顯示，TNFRⅠ和TNFRⅡ在整個月經(jīng)周期中都有表達，并從基底層細胞逐步遞減。另有研究表明，在異位內(nèi)膜中，雌激素與孕激素相比，其更加敏感，因此其保持著一直增殖的狀態(tài)，TNF-α的表達很少，而B淋巴細胞瘤-2基因（B-cell lymphoma，Bcl-2）2的表達卻增強，Bcl-2對于細胞的保護作用優(yōu)于TNF-α促進細胞凋亡的作用，鑒于以上的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，異位的內(nèi)膜細胞則不會輕易凋亡[20]。

TNF-α作為眾多感染性疾病和自身免疫性疾病發(fā)生時最先分泌的重要細胞因子，在子宮內(nèi)膜異位癥女性的原位及異位內(nèi)膜、腹腔液中均大量表達，子宮內(nèi)膜的黏附和增生因此產(chǎn)生，提高基質(zhì)金屬蛋白的表達，子宮的內(nèi)膜細胞因此而易受到侵襲從而致病，同時，它還可以刺激血管再生。TNF-α可認為是子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展和侵襲的始動因素之一。研究表明，以12只患原發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥的猩猩為動物實驗基礎(chǔ)，TNF-α抑制劑依拉西普（etanercept）給藥治療組的8只，余對照組的4只使用蒸餾水處理，每周3次給藥，8周后發(fā)現(xiàn)，紅色病變面積在治療組當(dāng)中明顯減小，由此可推測采用依拉西普控制或者縮小子宮內(nèi)膜異位癥的活動性病灶是有積極意義的[21]。

總的說來，分子生物學(xué)和病理生理學(xué)研究的逐年深入，以采用拮抗雌激素藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物替代部分常規(guī)藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥，已經(jīng)成為目前的研究新方向及熱點方向[22]，其對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，或許可以取代目前的治療方案，但是從動物實驗轉(zhuǎn)換到臨床使用仍然需要克服諸多困難。

3 子宮內(nèi)膜異位癥的治療

目前子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要包括內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等，其治療目的主要的基本原則是疼痛的控制、病灶的減小或去除、治療不孕、預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。

有研究表明，從抗血管生成的角度入手也對治療子宮內(nèi)膜異位癥有著積極的作用。近年來發(fā)現(xiàn)在異位內(nèi)膜中存在高表達的V EGF，其在病理生理學(xué)方面對于血管的生成也有促進的作用，異位內(nèi)膜周圍血管豐富，同時，新生血管又或許是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的先決條件[23]。另外有研究提出了子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的“3A”模式：黏附、侵襲以及新生血管生成。VEGF作為最重要的促血管生成因子，是抗血管新生的主要靶點[24]。目前，抗血管生成的藥物主要有靶向VEGF、靶向血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和內(nèi)皮細胞抑制素。除此之外，干細胞治療的深入研究，越來越多的研究者開始著眼于干細胞與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系。原始的“在位內(nèi)膜理論”的進一步解說，與干細胞研究相關(guān)的在位內(nèi)膜理論浮出水面，除了廣泛認可的經(jīng)血逆流學(xué)說，F(xiàn)igueira等[25]在逆流的血液中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜干細胞，其能逃過免疫細胞的防御作用而存活，而后轉(zhuǎn)移至其他部位進行增殖，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病。另外有研究在異位的內(nèi)膜碎片和骨髓中也發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)的干細胞，據(jù)此干細胞和子宮內(nèi)膜異位癥的進一步聯(lián)系也逐步浮出水面。最近有研究進一步指出：子宮內(nèi)膜干細胞參與了內(nèi)膜細胞的再生和分化，也就證實了干細胞與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的緊密關(guān)系，這便是子宮內(nèi)膜異位癥的“起源學(xué)說”。另外，子宮內(nèi)膜異位癥的基因和遺傳性研究也是熱點，相關(guān)資料顯示，DNMT1、DNMT3A等異常甲基化可能的表達也是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的主要原因和直接原因，相關(guān)基因的表觀遺傳表型明，病例組在位內(nèi)膜啟動子呈高度甲基化狀態(tài)，同時病例組的HOXA10表達明顯低于對照組，認為異常甲基化可能也與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病存在聯(lián)系[26－27]。就此，基因治療也為子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)研究提供了全新的方向。

最后，TNF-α抑制劑也是近年來的研究重點。TNF-α作為一種促進炎癥反應(yīng)的細胞因子，也是巨噬細胞活化后主要產(chǎn)物之一。子宮內(nèi)膜異位癥女性的原位和異位以及腹腔液中TNF-α的含量升高，其表達水平與疾病的嚴重程度成正比。TNF-α可激活白細胞活性，促進其他炎癥因子的釋放，如IL-l、IL-6和其他的TNF-α，從而參與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與發(fā)展。因此，通過調(diào)節(jié)或抑制TNF-α的相關(guān)表達，成為一種可能的治療子宮內(nèi)膜異位癥方法之一。一般的抗TNF-α治療除了阻止TNF-α對靶細胞的作用以外，還應(yīng)從根本的角度去干預(yù)，即抑制TNF-α的產(chǎn)生。而狹義的抗TNF-α治療便是指TNF-α抑制劑，即目的性很強并單一的阻止TNF-α作用的藥物，如TNF-α單克隆抗體，可溶性TNF-α受體(如依那西普、重組人TNF結(jié)合蛋白I)。臨床中，抗TNF-α治療已經(jīng)在治療克羅恩病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等方面取得了顯著的成效。

4 小結(jié)

就目前臨床工作而言，對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要還是集中在內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療，但是其療效以及藥物不良反應(yīng)等因素制約了子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果，隨著分子生物學(xué)、細胞學(xué)、基因?qū)W的深入研究，對于TNF-α的研究已逐步深入，現(xiàn)對于TNF-α和子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生以及發(fā)展的相關(guān)性已經(jīng)得到國際認可，但是其抑制劑的合理使用，在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面一是停留在動物實驗層面，二是其用藥的安全性還有待進一步驗證，但是TNF-α在治療諸如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他臨床常見疾病時已經(jīng)得到公認。因此，我們有理由相信，TNF-α抑制劑在未來有望成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的全新方向，并且期待其不僅僅是延緩子宮內(nèi)膜異位癥的進展，而是從根本上徹底治愈子宮內(nèi)膜異位癥，這對于廣大育齡期女性患者而言將是一大福音。