張 斌，李 威，何 偉

0引言

蠕形螨是一種寄生蟲，在自然界中廣泛存在，目前已知的可寄生于人體的有兩種，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨[1]。研究表明，蠕形螨與許多難治性瞼緣炎有關(guān)，除螨治療能夠明顯緩解瞼緣炎的癥狀并減輕體征[2]。目前，多數(shù)研究關(guān)注的是蠕形螨感染與前部瞼緣炎之間的關(guān)系，而對蠕形螨感染與后部瞼緣炎之間的關(guān)系關(guān)注較少，后部瞼緣炎主要表現(xiàn)為瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)[3-4]。針對蠕形螨感染的瞼緣炎的治療相對簡單，尚未形成系統(tǒng)化的治療方案。本研究旨在比較MGD患者和健康人群的相關(guān)檢查指標(biāo)，分析毛囊蠕形螨的寄生情況及其感染導(dǎo)致的MGD患者經(jīng)過綜合除螨治療后的情況，以期探討蠕形螨感染的系統(tǒng)化治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性病例對照研究。選取2016-01/2017-06在沈陽何氏眼科醫(yī)院門診就診的MGD患者132例264眼作為試驗(yàn)組，其中男59例，女73例，平均年齡61±13歲。選取健康志愿者96例192眼作為對照組，其中男44例，女52例，平均年齡58±15歲。試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)參照Coston[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，蠕形螨鏡檢陽性。兩組受檢者均排除患有其它眼部疾病及可能影響檢查結(jié)果的疾病。兩組受檢者性別構(gòu)成比、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1綜合治療方案試驗(yàn)組患者口服奧硝唑片(250mg/片)，2片/次，2次/d，1wk后停止；5%茶樹油濕巾局部擦拭瞼緣，早晚各一次，4wk后停止；瞼板腺按摩每周1次，4wk后停止；囑患者自行熱敷按摩眼瞼，早晚各一次，每次10min，每次按摩后使用次氯酸生理鹽水溶液清潔瞼緣，4wk后停止；每日睡前采用妥布霉素地塞米松眼膏擦拭瞼緣，4wk后停止。

1.2.2蠕形螨鏡檢兩組受檢者均進(jìn)行睫毛采樣，蠕形螨計(jì)數(shù)檢查。每位受檢者每眼拔取上下瞼各4根睫毛，優(yōu)先選取毛囊根部有卵圓樣鱗屑的睫毛放于載玻片上，加蓋蓋玻片，從側(cè)面加入生理鹽水，在顯微鏡下直接觀察蠕形螨并計(jì)數(shù)。因毛囊蠕形螨、皮脂蠕形螨均可在毛囊中存在，故均進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)。每位受檢者16根睫毛中多于6根有蟲體，尤其1根睫毛上多于3個(gè)蟲體時(shí)，視為蠕形螨感染陽性[6]。蠕形螨感染陽性率=蠕形瞞感染陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3干眼相關(guān)檢查兩組受檢者均進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間(BUT)、Schirmer Ⅰ試驗(yàn)(SⅠt)、角膜熒光染色(FL)評分檢查，檢查方法參考文獻(xiàn)[7]中的檢查方法。試驗(yàn)組患者進(jìn)行主觀癥狀評分[8]檢查，檢查內(nèi)容包括干澀感、異物感等癥狀，每項(xiàng)1分，總計(jì)10分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。主觀癥狀評分、BUT、SⅠt、FL評分檢查結(jié)果符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。蠕形螨計(jì)數(shù)結(jié)果不符合正態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1蠕形螨鏡檢結(jié)果對照組受檢者蠕形螨感染陽性率為28.1%(27/96)，蠕形螨數(shù)量平均為2(1，3)個(gè)/眼，但多數(shù)眼蠕形螨數(shù)量處于低水平狀態(tài)(0～3個(gè)),少見眼蠕形螨數(shù)量多于4個(gè)，單眼檢查蠕形螨數(shù)量最多為8個(gè)。治療前，試驗(yàn)組患者蠕形螨感染陽性率為100.0%(132/132)，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.957，P<0.01)；蠕形螨數(shù)量平均為7(6，9)個(gè)/眼，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.264，P<0.01)；蠕形螨數(shù)量僅少數(shù)眼少于4個(gè)，多數(shù)眼超過5個(gè)，單眼檢查蠕形螨數(shù)量最多為14個(gè)。治療后4wk，試驗(yàn)組患者蠕形螨陽性率為57.6%(76/132)；蠕形螨數(shù)量平均為3(0，5)個(gè)/眼，較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.937，P<0.01)。

2.2干眼相關(guān)檢查結(jié)果對照組受檢者BUT、SⅠt、FL評分分別為12.00±2.82s、11.13±2.38mm/5min、0.46±0.63分。治療前，試驗(yàn)組患者BUT、SⅠt、FL評分分別為4.06±1.38s、6.93±2.08mm/5min、3.06±1.57分，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.825、-4.776、5.978，均P<0.01)。治療后4wk，試驗(yàn)組患者BUT、FL評分分別為6.53±3.27s、1.67±0.54分，均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.152、4.328，均P<0.01)，而SⅠt(8.37±5.34 mm/5min)較治療前無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.285，P=0.748)。治療前和治療后4wk，試驗(yàn)組患者主觀癥狀評分分別為6.57±2.93、3.27±1.89分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.443，P<0.01)。

2.3典型病例患者A，女性，65歲，確診為MGD，治療前裂隙燈檢查右眼可見瞼板腺開口阻塞，瞼緣充血肥厚，少量新生血管，球結(jié)膜充血(圖1A)，左眼可見瞼板腺開口阻塞明顯，瞼緣充血肥厚，新生血管，灰線移位，球結(jié)膜充血(圖1B)。睫毛采樣進(jìn)行蠕形螨鏡檢，光學(xué)顯微鏡下觀察該患者右眼上瞼處可見毛囊蠕形螨(圖2A)，右眼下瞼處可見皮脂蠕形螨(圖2B)，左眼上瞼處可見兩種蠕形螨同時(shí)存在(圖2C)。

3討論

蠕形螨是一種小型的寄生蟲，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)能夠感染人體的有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨[8]。在眼部，蠕形螨主要累及瞼緣。毛囊蠕形螨主要寄生于睫毛的毛囊，皮脂蠕形螨主要寄生于瞼板腺和睫毛皮脂腺導(dǎo)管處[9]。目前國內(nèi)外的研究主要集中于蠕形螨感染與前部瞼緣炎之間的關(guān)系，推測蠕形螨感染是前部瞼緣炎的致病原因[10]。瞼板腺開口于后部瞼緣，關(guān)于蠕形螨感染導(dǎo)致MGD的研究相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗(yàn)組患者的蠕形螨感染數(shù)量明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，蠕形螨寄生于皮脂腺內(nèi)，可直接損傷上皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞變性及過度角化，阻塞瞼板腺導(dǎo)管開口，此外，蠕形螨的代謝產(chǎn)物及分泌物如不能及時(shí)排除也可堵塞瞼板腺，從而導(dǎo)致MGD的發(fā)生[11]。對機(jī)體而言，蠕形螨作為異物，能夠引起炎癥反應(yīng)，也可攜帶各種細(xì)菌，釋放毒性介質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，這些炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致瞼酯變性，黏稠度增加，促進(jìn)上皮角化，導(dǎo)致瞼板腺阻塞，最終引起MGD[12-13]。蠕形螨導(dǎo)致瞼板腺功能障礙的機(jī)制可概括為直接損害、免疫反應(yīng)、病原微生物載體[14]。

目前，眼科治療蠕形螨感染的方法主要為物理治療和藥物治療，相對簡單，未形成系統(tǒng)化的治療方法。為尋找一種系統(tǒng)化的能夠非常有效地治療蠕形螨感染的方法，本研究采用口服奧硝唑片，局部應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合熱敷、按摩、清潔瞼緣等方式的系統(tǒng)治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者感染蠕形螨數(shù)量明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)，口服奧硝唑片后隨訪復(fù)查蠕形螨感染轉(zhuǎn)為陰性[15]。茶樹油不僅可以清除瞼緣鱗屑，誘導(dǎo)蠕形螨移出毛囊及皮脂腺，還可以有效殺滅蠕形螨，從而起到有效的治療作用[16]。次氯酸生理鹽水溶液能夠快速殺菌，強(qiáng)效破壞細(xì)菌膜，促進(jìn)傷口愈合，廣泛應(yīng)用于外科傷口消毒[17]。劉琴英等[18]證實(shí)其對瞼緣炎的治療具有輔助效果。蠕形螨不耐高溫，溫度高于37℃不利于其生長[19]，有效殺滅蠕形螨的溫度是58℃[20]，熱敷可在一定程度上抑制蠕形螨生長。同時(shí)，熱敷、按摩能夠促進(jìn)瞼酯融化及排除，雖不能直接殺滅蠕形螨，但可在一定程度上改善局部微環(huán)境，促進(jìn)蠕形螨數(shù)量減少。

圖1患者A治療前裂隙燈檢查結(jié)果A：右眼；B：左眼。

圖2圖1同患者治療前蠕形螨鏡檢結(jié)果A：右眼上瞼處可見毛囊蠕形螨(箭頭所示)；B：右眼下瞼處可見皮脂蠕形螨(箭頭所示)；C：左眼上瞼處可見毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨同時(shí)存在(箭頭所示)。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者干眼觀察指標(biāo)較對照組明顯嚴(yán)重，經(jīng)綜合除螨治療后，試驗(yàn)組患者蠕形螨感染陽性率降低、數(shù)量減少，同時(shí)干眼觀察指標(biāo)檢查結(jié)果除SⅠt外均明顯好轉(zhuǎn)，表明蠕形螨感染能夠?qū)е赂裳郯Y狀，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究分析。此外，我們發(fā)現(xiàn)對照組受檢者的蠕形螨感染陽性率為28.1%，與國內(nèi)其他學(xué)者的檢查結(jié)果相類似[21]。盡管蠕形螨感染是瞼緣炎的致病原因之一已經(jīng)得到認(rèn)可，但是部分蠕形螨感染者卻沒有主觀癥狀，說明其致病機(jī)制還不是十分明確。有研究認(rèn)為蠕形螨感染致病與蠕形螨種類、數(shù)量，患者免疫力等多種因素有關(guān)[22]，但仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，蠕形螨感染致MGD患者的蠕形螨感染數(shù)量較正常人明顯增高，綜合除螨治療能夠減少蠕形螨數(shù)量、降低蠕形螨感染陽性率，改善患者的臨床癥狀。