張麗超 駱丹 牛軍州 徐小珂無錫市人民醫(yī)院皮膚科 0；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 009；昆明吳氏嘉美美容醫(yī)院 650000；深圳小珂麗格醫(yī)療美容診所 58000

面部皮下組織由表淺的脂肪層、表淺肌肉筋膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、深層脂肪組織和深筋膜組成。真皮和SMAS層中膠原蛋白代謝率每10年下降6%，導(dǎo)致逐漸出現(xiàn)眉毛下垂、鼻唇溝加深和下頜松弛等［1］。近年來，微聚焦超聲（microfocused ultrasound，MFU）作為一種新的非侵入性治療手段被用于皮膚緊致和美容，展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。多項(xiàng)研究表明，MFU是一項(xiàng)安全有效的面部提升技術(shù)，可改善73%～90%的面頸部皮膚松弛［2］。

一、MFU用于皮膚緊致的機(jī)制及安全性

MFU能在特定部位聚集高頻超聲束，誘導(dǎo)分子振動(dòng)產(chǎn)生熱能，形成從真皮深層到SMAS層的體積近似1 mm3的相互離散的楔形熱損傷區(qū)（thermal injury zones，TIZ）［3］，延伸至表皮下3.0～4.5 mm，間隔約1.5 mm，選擇性誘導(dǎo)靶組織損傷，而真皮乳頭層和表層皮膚不受影響［4］。每個(gè)TIZ被加熱至65～75℃的臨界溫度，引起膠原纖維變性和收縮。SMAS層中的膠原蛋白鏈發(fā)生折疊，形成更短更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，增加了組織張力。之后皮膚啟動(dòng)傷口愈合機(jī)制，形成新的膠原蛋白，提供更長(zhǎng)期的皮膚緊致，顯著改善皺紋和皮膚松弛，這些改變可發(fā)生在治療后3～6個(gè)月間［5］。

MFU通過微小的焦點(diǎn)損傷來改變組織，而非整個(gè)宏觀區(qū)域，類似于點(diǎn)陣激光光熱分解作用，同時(shí)，不同于其他造成深層熱損傷的非剝脫性美容技術(shù)，它可以在不損害表皮的情況下將熱量傳遞到深層。此外，MFU可將目標(biāo)組織的超聲可視化與能量的非侵入性傳遞結(jié)合，達(dá)到精確定位。

二、MFU的罕見不良反應(yīng)

短暫的疼痛、紅斑和水腫是MFU最常見的不良反應(yīng)，一般在2周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。Hitchcock 和Dobke［6］發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的不良反應(yīng)如短暫麻木、輕癱、炎癥后色素沉著較罕見，通常由于技術(shù)失誤、探頭放置不當(dāng)或者超范圍使用造成。市場(chǎng)報(bào)告的不良反應(yīng)發(fā)生率約0.2%，包括已知的可能的不良反應(yīng)（暫時(shí)性水腫、淤青等，0.07%）、神經(jīng)影響（短暫性麻痹/麻木/短暫性運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)麻痹，0.07%）、結(jié)節(jié)（0.02%）、水皰/表面效應(yīng)（0.02%）、炎癥后色素沉著（0.002%）。比較罕見的不良反應(yīng)如神經(jīng)刺激、麻木、感覺異常、腫塊等發(fā)生率＜0.4%。

1.皮下瘢痕風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)策略：Sabet-Peyman和Woodward［3］治療的39例患者中，1例發(fā)生瘢痕，可能是由于治療線的放置過快和過于靠近皮膚，產(chǎn)生了較高的熱量導(dǎo)致。Park等［7］認(rèn)為，由MFU所形成的熱凝區(qū)的深度和位置等特性是決定不良反應(yīng)發(fā)生和達(dá)到理想臨床效果的重要因素。他們以豬皮為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)由手柄選擇的深度與實(shí)際影響的深度誤差不大于15%，說明手柄能夠比較準(zhǔn)確地控制目標(biāo)組織的影響程度；TIZ的深度和位置取決于MFU通過媒介的組成和厚度；更高的能量產(chǎn)生更大的TIZ，更靠近組織表面，導(dǎo)致表皮變性，提示高能量MFU會(huì)引起皮膚灼傷，這種灼傷一般比Ⅱ度燒傷重。至今未有相關(guān)案例報(bào)道，一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理，避免形成瘢痕或色素沉著。

皮膚的厚度在不同人以及同一人不同的部位都有差別，MFU處理出現(xiàn)皮下灼傷反應(yīng)可能的原因是由于解剖區(qū)域和個(gè)體的皮膚狀況不同，表皮、真皮和皮下脂肪層的厚度存在變異。其中，最厚的部位是臉頰，其次是前額。White等［8］發(fā)現(xiàn)，耳前區(qū)域軟組織層比其他的面部區(qū)域厚，使用MFU不發(fā)生表皮破壞，而在前額部位出現(xiàn)了基底膜裂縫，可能由骨膜和骨反射的超聲波能量引起。因此，手柄及能量的選擇必須全面考慮到患者皮膚的厚度及其組成，盡可能減少不必要的不良反應(yīng)。部分MFU在探頭接觸皮膚時(shí)可以測(cè)定及顯示治療區(qū)域皮膚的厚度，因此在按照治療線治療時(shí)，可在該功能提示下調(diào)整不同個(gè)體的治療參數(shù)。

2.脂肪塌陷、溶脂風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略：Sabet-Peyman和Woodward［3］報(bào)道1例脂肪萎縮，該患者曾在某診所接受過面部填充治療，后又同時(shí)接受了聚焦超聲和點(diǎn)陣CO2激光剝脫術(shù)，由于在治療時(shí)使用的含有透明質(zhì)酸酶的局麻藥物可導(dǎo)致面部填充劑透明質(zhì)酸溶解，造成面部“脂肪萎縮”的假象，可能并非真正的溶脂。此外，是聚焦超聲還是與激光聯(lián)合治療對(duì)填充劑或面部脂肪產(chǎn)生了影響也尚不清楚。之后，也陸續(xù)出現(xiàn)了幾例皮膚萎縮的病例報(bào)道［9］。

醫(yī)學(xué)上使用的聚焦超聲還有一種高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）［4］，與 MFU 機(jī)制相同，主要用于治療內(nèi)臟實(shí)體腫瘤，也可消融脂肪組織用于身體塑形。其能量高達(dá)47～59 J/cm2，焦點(diǎn)深度1.1～1.8 cm，強(qiáng)度超過1 000 W，能積聚大量的熱量產(chǎn)生空泡效應(yīng)，使局部脂肪細(xì)胞壞死，起到溶脂作用。而MFU使用更低（0.4～1.2 J/mm2）的能量來治療皮膚表層，焦點(diǎn)深度僅1.5～4.5 mm，避免了空泡效應(yīng)，只依靠熱效應(yīng)達(dá)到對(duì)組織的影響。盡管MFU只引起微小的熱凝固區(qū)，但凝固區(qū)堆積也有可能導(dǎo)致脂肪分解，理論上還是存在一定的溶脂風(fēng)險(xiǎn)。Suh等［10］觀察到，MFU治療后，部分脂肪層出現(xiàn)了微小的纖維化，雖然這一過程不會(huì)導(dǎo)致脂肪萎縮，但如果凝固效應(yīng)在同一點(diǎn)重復(fù)出現(xiàn)，就可能會(huì)出現(xiàn)大量的脂肪壞死。此外，表皮的厚度和組成影響了TIZ的深度，皮膚的每一層都有固有的吸收系數(shù)，當(dāng)TIZ包含脂肪層而不是筋膜層時(shí)，脂肪細(xì)胞將會(huì)被破壞。Kim等［11］在組織模型和尸體面頸部皮膚研究中發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪沒有出現(xiàn)明確的凝固性壞死，而其突出于真皮的部分出現(xiàn)了消融現(xiàn)象；大部分TIZ都被分成了兩部分或更多，這些情況可能由MFU的前焦點(diǎn)、焦點(diǎn)和后焦點(diǎn)熱反應(yīng)引起，并在前焦點(diǎn)區(qū)域中觀察到了顯著的組織凝固。

目前，MFU在韓國(guó)用于面部治療線的數(shù)量已被修改為400～500行，但對(duì)面部較瘦、皮下脂肪薄的患者，仍有很大的限制。Dong等［9］認(rèn)為，應(yīng)該避免熱凝固區(qū)堆積，間隔一定時(shí)間的多次治療要比不間斷的治療更安全。他將既往單一療程的400～500行治療線，改為每療程200～300條治療線，間隔4周1個(gè)療程，共3個(gè)療程的治療方案，安全性大大提高，患者顯示了很好的耐受性，沒有觀察到長(zhǎng)期紅斑、水腫或嚴(yán)重的脂肪萎縮，而療效不受影響甚至有提高。此外，減少溶脂的發(fā)生還包括患者的選擇，曾接受其他光電及填充注射、埋線等治療的患者，可暫緩MFU治療。

3.神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略：現(xiàn)階段報(bào)道的神經(jīng)并發(fā)癥主要是短暫的神經(jīng)麻痹，極少出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙。Brobst等［12］的研究中，18%的患者發(fā)生短暫麻木，2～3周可自行緩解，1例患者在眉部超范圍使用了4～4.5 mm的傳感器，出現(xiàn)了額分支麻痹，2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。Sasaki和Tevez［13］治療的142例患者中，3例出現(xiàn)了感覺障礙（麻木或敏感），持續(xù)3～7 d。Suh等［14］治療的22例患者中有4例出現(xiàn)了下頜骨麻木，2～3周內(nèi)緩解，沒有明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷。Sathaworawong和Wanitphakdeedecha［2］報(bào)道了1例33歲泰國(guó)女性在治療面部松弛后出現(xiàn)了唇部不對(duì)稱，發(fā)生右側(cè)面神經(jīng)失用癥，6周內(nèi)自行恢復(fù)。一項(xiàng)318例患者的治療中，1例出現(xiàn)了嚴(yán)重的頦神經(jīng)炎癥，1例出現(xiàn)中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，影響到降口角肌，都是由于治療技術(shù)失誤造成［6］。迄今為止僅有1例報(bào)道右側(cè)口周局部麻痹在2個(gè)月后才改善［15］，沒有長(zhǎng)期神經(jīng)功能障礙的報(bào)道。

MFU治療中對(duì)神經(jīng)的安全性主要體現(xiàn)在，雖然聚焦超聲比現(xiàn)有的非剝脫性皮膚緊致技術(shù)具有更深的穿透深度，但其熱損傷一般只在SMAS層水平上傳遞，而面神經(jīng)平均深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了MFU設(shè)備傳感器3.0～4.5 mm的范圍［8］；MFU的焦點(diǎn)深度是由所使用的傳導(dǎo)器預(yù)先確定的，比較穩(wěn)定和一致；超聲成像技術(shù)提供了面部組織層手術(shù)視覺效果，便于精確定位觀察?？傊?，MFU在治療中損傷面神經(jīng)的可能性很小。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可能有異常的、更表淺的面神經(jīng)分支，容易受到深部聚焦超聲能量的影響。

研究證實(shí)，顳部和下頜骨區(qū)域神經(jīng)損傷的概率較大，該區(qū)神經(jīng)分布表淺，特別是耳前和口周區(qū)域，需謹(jǐn)慎，操作者需要熟悉面部解剖知識(shí)和治療技術(shù)，防止不良反應(yīng)的發(fā)生［16］。高能量的參數(shù)和治療重疊是神經(jīng)損傷的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，治療線間距增加后能有效減少上述并發(fā)癥，在同一深度分多次治療，能為組織提供足夠的冷卻時(shí)間。此外，MFU與其他激光、射頻或者遠(yuǎn)紅外設(shè)備等聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎操作，操作人員必須觀察在治療過程中肌肉的顫動(dòng)情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)肌肉痙攣的患者，采用冰敷和抗炎藥物可預(yù)防進(jìn)一步的神經(jīng)損傷。

面部運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)障礙的恢復(fù)期由數(shù)天到數(shù)月，平均恢復(fù)期3.5個(gè)月。因此，對(duì)輕度神經(jīng)損傷的患者只需進(jìn)行密切觀察和隨訪，無需特殊治療。當(dāng)出現(xiàn)明顯腫脹并伴有神經(jīng)損傷的跡象（刺痛、麻木和運(yùn)動(dòng)功能滯后）時(shí)，可短期口服或外用糖皮質(zhì)激素。此外，使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑可以改善神經(jīng)麻痹引起的面部不對(duì)稱。面部按摩、運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度激光治療和低水平激光治療等也可以作為有關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的替代療法［2］。

研究表明，MFU能刺激血管阻塞和血管壁破壞［11］。Suh等［17］報(bào)道1例患者在眼眶下治療中發(fā)生了紫癜。Chan等［18］報(bào)道高達(dá)25%的患者在治療中出現(xiàn)了瞬時(shí)瘀傷，可能是由于治療中放置治療線的不同方向，以及在患者太陽穴、眶下和臉頰區(qū)域更多的治療線引起的皮下血管意外傷害。進(jìn)一步臨床試驗(yàn)中，治療兩頰側(cè)面時(shí)，使用了4.0 MHz/4.5 mm傳感器，未再出現(xiàn)瘀傷，可能是因?yàn)闇p少了向血管豐富的上臉頰傳輸能量，從而減少了瘀傷的發(fā)生。

4.對(duì)眼睛的潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略：MFU是將超聲波能量傳遞到皮膚深層，理論上不損傷表層皮膚。因此，盡管有很多治療是在眼睛附近，但極少有報(bào)告治療對(duì)角膜存在不良影響，故而也都忽略了治療時(shí)對(duì)角結(jié)膜的保護(hù)。Kyung等［19］2015年報(bào)道1例由于治療后角膜渾濁引起雙眼出現(xiàn)散光、視力下降的患者，外用糖皮質(zhì)激素滴眼液1個(gè)月后改善。眼瞼是人體最薄的皮膚，在治療眼瞼周圍區(qū)域時(shí)的精確定位相對(duì)較困難，存在損傷鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn)，而眼球和眼瞼又是非常敏感的器官，即便是微小的損傷也會(huì)引起明顯的不適；MFU的熱效應(yīng)使角膜膠原蛋白的α鍵收縮，導(dǎo)致角膜密度改變，引起散光；熱損傷發(fā)生后傷口啟動(dòng)愈合機(jī)制，包括膠原蛋白的凝固收縮和肌纖維母細(xì)胞的炎性收縮，導(dǎo)致角膜渾濁和散光。外用糖皮質(zhì)激素滴眼液可以緩解由于膠原蛋白合成、收縮引起的傷口攣縮，且糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)、抗膠原合成及新生血管形成的作用，可改善上述癥狀。該病例提示MFU治療引起眼睛損害的可能性，因此，治療中需要保護(hù)眼睛包括角膜或結(jié)膜的遮擋裝置。

三、結(jié)語

MFU為亞洲人提供了一種安全有效的緊膚治療方法，它能夠瞄準(zhǔn)面部SMAS層，無創(chuàng)性收緊和提升下垂的面頸部皮膚。MFU與剝脫性點(diǎn)陣激光的相似處在于它們的熱損傷區(qū)都是被分割的，而前者誘導(dǎo)的熱損傷對(duì)皮膚表層損傷小，更安全。最常見的不良反應(yīng)包括水腫、紅斑、擦傷等，多數(shù)是輕微和短暫的，嚴(yán)重不良反應(yīng)較罕見。