張濱濱

五苓散出自《傷寒論》，由桂枝、澤瀉、白術(shù)、茯苓、豬苓 5 味藥組成，各藥比例為 2：5：3：3：3，是古代通陽利水方，水逆病專方，用于水液代謝障礙引起的各種病癥，如泄瀉、嘔吐、水腫、體腔積液、尿潴留、遺尿、眩暈、頭痛、濕疹等。方證要點(diǎn)為口渴而小便不利，或水入則吐，或汗出，或嘔吐，或口燥煩，或悸動(dòng)，或癲眩，或下利者[1]。筆者在急診工作中應(yīng)用五苓散取得一定效果，現(xiàn)舉隅如下。

1 臨床驗(yàn)案

1.1 中暑（熱衰竭） 劉某，男，28歲，建筑工人。2017年7月13日10:00初診。烈日高溫下作業(yè)1小時(shí)后，汗出如雨，頭昏眼花，昏厥倒地，呼之不應(yīng)，由同事呼120來急診，在救護(hù)車上漸漸蘇醒?？滔掳Y見：面色蒼白，汗出濕衣，頭昏疲乏，惡心欲吐，口渴思飲，四肢陣發(fā)性拘急疼痛，身熱，體溫37.8℃，早上7點(diǎn)后未解小便，手足厥冷，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。血壓：105/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：14×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N）：56%，血紅蛋白（HBG）：150g/L，高敏 C 反應(yīng)蛋白（HsCRP）：5mg/L。生化：血鉀（K）：3.05mmol/L，血鈉（Na）：133mmol/L。尿素氮（BUN）：9.8mmol/L，肌酐（Scr）：185ummol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：65U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：60U/L，肌酸激酶（CK）：940U/L，乳酸脫氫酶（LDH）：524U/L。中醫(yī)診斷為陽暑，辨證為暑熱傷人，耗損陽氣，氣不化津。治宜通陽化氣以滋津液。予五苓散加附子，桂枝5g，肉桂10g，澤瀉 30g，白術(shù)、茯苓、豬苓各 20g，附子 15g，免煎顆粒，溫水沖服，1劑分2次服，多飲暖水，以微微出汗為宜。西醫(yī)予降溫、補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。13:00患者體溫37.2℃，面色轉(zhuǎn)紅潤，精神轉(zhuǎn)佳，頭昏漸輕，口渴緩解，四肢無拘急，手足溫，解約400mL小便，第二天稍感疲乏，余癥皆除，復(fù)查血常規(guī)和生化無明顯異常，出院后予生脈散益氣養(yǎng)陰善后。

按：中暑之名最早見于宋·朱肱《類證活人書》，其曰：“中暑即背寒面垢，手足微冷，煩渴口燥?！笨煞譃殛幨詈完柺?。《金匱要略》中稱中暑為“太陽中暍”、“太陽中熱”，方用白虎加人參湯、一物瓜蒂湯?！秱摗返?1條曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠、欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之?！焙Ｋ≌J(rèn)為，此條文講的是外邪里飲證（太陽陽明太陰合?。?，小便不利，廢水不得排出，新水不能吸收，組織缺乏水營養(yǎng)，雖飲亦只留于胃腸，因致隨渴隨飲的消渴證，治療應(yīng)解外利飲，五苓散中桂枝解外、降沖氣，豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓均利小便，澤瀉用量獨(dú)重，取其甘寒，為方中主藥，以解煩渴[2]。本例患者暑天勞作，大汗之后，口渴、發(fā)熱、尿少，與本條癥狀對(duì)應(yīng)，西醫(yī)輸液補(bǔ)充水和電解質(zhì)，中醫(yī)用五苓散恢復(fù)水液代謝功能，氣化水行，其中肉桂和桂枝并用，一是因?yàn)樵趶堉倬皶r(shí)代，二者不區(qū)分，同稱為桂枝；二是取肉桂溫腎陽，助氣化；本例患者精神萎靡，手足厥冷，血壓偏低，有大汗亡陽之勢(shì)，已陷于陰證，故加用附子回陽救逆。五苓散證與白虎加人參湯證之區(qū)別在于，白虎加人參湯證雖有煩渴、尿短赤，但一般兼有面赤，怕熱，汗出粘手，渴喜冷飲，舌紅，口舌干燥無津液，手足溫?zé)幔愀?，脈洪大之熱象，不似五苓散之口渴兼小便不利，或伴水入即吐，或伴水腫，或伴眩暈，或伴水樣便等飲停之癥。臨證之時(shí)，務(wù)當(dāng)分清，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

1.2 糖尿病酮癥酸中毒 胡某，男，26歲。2017年8月11日8時(shí)初診?？诳?、多飲、多尿1年，未予重視，近1周來感神疲乏力，上腹脹痛不適，嘔吐不止，口干喜飲，納谷不香，小便少，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院擬診“急性胃炎”，予抗炎、護(hù)胃、止吐治療，未見好轉(zhuǎn)，由家屬攙扶下步入急診室，刻下癥見：形體肥胖，面色蒼黃，精神不振，渾身無力，站立困難，搖搖欲墜，覺病情急重，轉(zhuǎn)入搶救室，急測(cè)血糖顯示高胰島素血癥（HI），結(jié)合病史，考慮糖尿病酮癥酸中毒，西醫(yī)建立2路靜脈通道加快補(bǔ)液，小劑量胰島素持續(xù)泵入，建議結(jié)合口服補(bǔ)液?；颊唠m口舌干燥，舌上津液全無，但水入即吐，手足涼，脈沉細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為水逆病，辨證為氣不化津，胃內(nèi)水停。治宜通陽利水。予五苓散（中）成藥4g，白飲調(diào)和，少量頻服。9時(shí)40分患者吐止，可飲水，精神好轉(zhuǎn)，加用真武湯送服五苓散，第二天開始索食，小便通利。

按：水逆證見于《傷寒論》第74條曰：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！薄秱摗返?56條曰：“……，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”水逆一證為胃虛水停，當(dāng)與理中湯證、大黃甘草湯證鑒別，理中湯證雖有吐利但無口渴，小便清長，且屬于陰證，五苓散證屬于陽證；大黃甘草湯證雖有“食已即吐”，但為大便難見嘔逆，屬陽明病，胃熱上沖所致，且舌象多質(zhì)紅而苔黃，而五苓散或兼大便溏稀，舌象多有舌苔水滑[3-4]。本例患者精神萎軟，振振欲僻地，手足冷，尿少，脈沉，已陷于陰證，為真武湯證，但兼有水逆證，無法服藥，故先予五苓散為先導(dǎo)止吐，再合用真武湯溫陽化氣。《傷寒論》中五苓散每次服用一方寸匕，約1.5g，本例患者肥胖，體質(zhì)量約100kg，故加量至4g。

1.3 急性腸炎 林某，男，43歲。2017年8月21日初診。昨晚聚餐暴飲暴食，今晨出現(xiàn)腹瀉10余次，初為稀褐色便，無黏液膿血，后為淡黃色水樣便，臭味不重，無里急后重感，無肛門灼痛，由家屬送至急診?？滔掳Y見：形體中等，面色萎黃，稍感怕冷，低熱，體溫37.5℃，有汗，手足溫，瀉下清水樣便，晨起后未解小便，口干欲飲，舌淡紅，苔薄白水滑，脈滑。血常規(guī)：WBC：7.8×109/L，N：55%，HsCRP：9mg/L，淀粉樣蛋白A（SAA）：50mg/L。血鉀：3.35mmol/L，血鈉：133mmol/L，血氯：92mmol/L。大便常規(guī)：白細(xì)胞 5-7/HPF，隱血2+。中醫(yī)診斷為下利，辨證為太陽太陰合病，外邪束表，水飲留腸。治宜解表通陽，利水止瀉。予五苓散中成藥，2g，白飲調(diào)和，多飲暖水至微微出汗。同時(shí)予靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)。10時(shí)患者遍身微微出汗，未再腹瀉，體溫正常，解小便1次。第二天復(fù)查電解質(zhì)正常，大便成形，偏軟，口不渴，予理中湯調(diào)理善后。

按：陽明下利多濕熱實(shí)，太陰下利多飲寒虛[5]。本例屬太陰下利?！秱摗返?86條曰：“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之。”霍亂指吐瀉類疾病。五苓散通陽化氣，利小便以實(shí)大便。本例患者服藥前的汗為邪汗，服五苓散后的周身汗出為正汗，汗出后脈靜身涼，邪去正復(fù)，陰陽調(diào)和。

1.4 高血壓急癥 齊某，男，45歲。2017年9月2日初診?；几哐獕翰∈?0余年，平素口服拜新同，控制良好。近3天勞累熬夜，下午突感天旋地轉(zhuǎn)，走路如踩棉花，頭重腳輕，惡心嘔吐，由家屬送至急診?？滔掳Y見：形體瘦高，面色蒼白，眩暈不止，不敢睜眼，嘔吐清水，心悸，口干，尿少，舌淡胖，有齒痕，苔白膩有津，脈弦滑。血壓 195/128mmHg，心率 95 次/分。頭顱CT平掃、心電圖未見異常。血常規(guī)、生化正常。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為水飲上逆，蒙蔽清竅。治宜利飲平?jīng)_降逆。予五苓散，中成藥，2g，白飲調(diào)和，少量頻服，以免吐藥，多飲暖水至微微出汗。同時(shí)予卡托普利片口服降壓。當(dāng)天下午5時(shí)感眩暈已去大半，嘔吐止，敢睜眼，解小便1次，量多，血壓170/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），第二天，眩暈止，稍感頭昏沉，血壓145/90mmHg，無心悸、口干，予半夏白術(shù)天麻湯調(diào)理善后。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條曰：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！惫庞小盁o痰不作?！敝f，可見眩暈一癥與痰密不可分，五苓散是治療飲停上逆的良方。日本學(xué)者認(rèn)為，五苓散證之眩暈、嘔吐、口渴等，均因體液偏在局部，五苓散能使體液循流歸于正常，癥狀自然消失[6]。

1.5 急性尿潴留 夏某，女，44歲。2017年10月15日初診。參加野外活動(dòng)，因中途沒有廁所，一直憋尿，回到家時(shí)感小腹脹痛，尿急卻解不出小便，十分痛苦，口渴不敢喝水，由家人送至急診。建議導(dǎo)尿治療，患者拒絕。中醫(yī)診斷為太陽蓄水證，辨證為膀胱氣化不利，水飲留滯。予五苓散，中成藥，2g，白飲調(diào)和，少量頻服，蓋被取暖至微微出汗。同時(shí)予艾灸灸神闕、關(guān)元、膀胱俞、陰陵泉、三陰交?；颊咄w出汗，解出大量小便。

按：渴而小便不利為五苓散的主證，方證對(duì)應(yīng)，效如桴鼓。

2 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，與水液代謝密切相關(guān)臟腑為肺、脾、腎三臟，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！蔽遘呱⒆饔糜谒捍x的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中桂枝一能解表開腠理，助肺通調(diào)水道，二能溫腎助氣化，茯苓、白術(shù)健脾運(yùn)化水濕，使津液布散，澤瀉、豬苓滲利水濕，使廢水從小便而走，共同恢復(fù)通陽利水的功能。正如葉香巖所言：通陽不在溫，而在利小便。水液代謝失調(diào)所致疾病主要有四類，一是全身或局部的水液潴留，表現(xiàn)為尿少、水腫、積液；二是局部的體液分泌排泄增多，表現(xiàn)為泄瀉、嘔吐、白帶、汗出；三是因局部的水腫壓迫周圍組織引發(fā)的眩暈、斑禿、頭痛；四是飲入水液不能化生津液、水津布散失常的病證，如消渴、尿崩癥等[7]。對(duì)于上述病癥，五苓散均有效，正是中醫(yī)“異病同治”的體現(xiàn)，但臨證要細(xì)辨方證，又是“同病異治”思想的指導(dǎo)，唯有仔細(xì)辨別每個(gè)方證的細(xì)微差別，才能準(zhǔn)確選擇最有效的方藥，切中病變證機(jī)。