余茂強(qiáng) 詹玉聰

1 浙江省麗水市第二人民醫(yī)院 浙江 麗水 323000

2 浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

筆者在臨證中遇老年肺炎合并精神障礙1例，選用礞石滾痰湯加減口服合小承氣湯灌腸治療，效果良好。

患者，李某某，男，68歲。2018年10月21日就診?；颊?月前受涼后因肺炎外院住院治療。5天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，咳嗽加重，痰多，痰黃白相兼，伴有精神異常，夜間吵鬧不安，時(shí)有胡言亂語(yǔ)，胃納差，大便4天未解，小便黃，由家屬送至我院就診。入院查體:譫妄狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕羅音，左肺為主，腹部膨隆明顯，腹壁稍緊張，壓痛及反跳痛不能配合，叩診鼓音明顯，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。入院后行胸腹部CT示兩下肺感染，腹部積氣積糞。血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)高，中性為主。降鈣素原偏高。入院診斷:肺部感染；器質(zhì)性精神障礙。予對(duì)癥治療，并請(qǐng)精神科會(huì)診后予以思瑞康及利培酮片對(duì)癥治療，治療3天后諸癥有所好轉(zhuǎn)，但精神癥狀改善不明顯，夜間吵鬧，亂走，時(shí)有胡言亂語(yǔ)，納食差，大便解1次，量少，偏干，遂請(qǐng)吾會(huì)診。診見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，痰黃白相兼，質(zhì)稠難咳，面部偏紅，躁擾不寧，胡言亂語(yǔ)，夜間有循衣摸床，腹脹滿(mǎn)，睡眠差，胃納差，大便干難解，小便黃，舌紅、苔黃燥，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證:痰熱腑實(shí)證。治宜清熱化痰，通腑泄?jié)?，方選礞石滾痰湯加減:煅石膏20g，生大黃5g，遠(yuǎn)志、黃芩、膽南星、石菖蒲各10g，浙貝母、丹參、天花粉各15g，生甘草、沉香各6g。3劑。水煎服，日1劑。并予以小承氣湯（生大黃、枳實(shí)各10g，厚樸9g）灌腸1次?；颊叻幍?天，解大便2次，量多，夜間吵鬧不寧較前明顯好轉(zhuǎn)，面部發(fā)紅稍消退，腹部脹滿(mǎn)減輕。3天后復(fù)診，患者熱已退，咳嗽改善，痰白，量多易咳，夜間睡眠改善，情緒尚穩(wěn)定，胃納有所改善，腹脹明顯減輕，大便糊狀，1日1～2次，小便黃，舌質(zhì)稍紅、苔黃膩，脈滑。遂予前方大黃減至3g，加酸棗仁15g。5劑。復(fù)診時(shí)患者稍感咳嗽，痰不多，無(wú)發(fā)熱，已無(wú)明顯精神癥狀，對(duì)答可，腹脹已除，夜間睡眠可，胃納可，大便可，小便黃，舌質(zhì)稍紅、苔薄黃，脈滑。繼續(xù)原方稍加出入。3劑后基本向愈。

按:肺部感染可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”“喘證”“咳嗽”等范疇。肺與大腸相表里，肺氣的肅降利于大腸傳導(dǎo)糟粕，大腸傳導(dǎo)正常，利于肺氣的肅降。故肺病可累及到大腸而致病。本例患者早期因?yàn)轱L(fēng)溫肺熱下傳大腸，熱邪蘊(yùn)結(jié)于腸腑，耗傷津液，導(dǎo)致腸道燥結(jié)而出現(xiàn)大便難解量少，肺氣不降導(dǎo)致胃腸氣機(jī)不降，大腸傳導(dǎo)功能失常出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)不適。雖經(jīng)西醫(yī)治療肺病改善，但腸道傳導(dǎo)功能未能恢復(fù)，持續(xù)存在，因而反過(guò)來(lái)影響肺的宣發(fā)肅降功能，造成肺病纏綿難愈。肺熱傷津，煉液為痰，痰火上擾神明，而出現(xiàn)神志異常。因此，在治肺的同時(shí)需配合通腸，以導(dǎo)邪下行。礞石滾痰丸出自《泰定養(yǎng)生主論》，由大黃、黃芩、青礞石及沉香4味藥組成，為瀉火逐痰名方。本例患者選用此方，因無(wú)青礞石，遂以生石膏代之，并加用浙貝母、瓜蔞皮、膽南星清化痰熱，天花粉清熱生津，石菖蒲、丹參、遠(yuǎn)志、酸棗仁安神開(kāi)竅，生甘草解毒調(diào)和諸藥。并選用小承氣湯灌腸瀉下以導(dǎo)邪下行，取釜底抽薪之意。兩方合用，一清一瀉，熱毒漸去，肺氣得宣，腸氣得降，神明轉(zhuǎn)安。后經(jīng)兩次藥方調(diào)整，咳嗽基本消除，納寐便均尚可，基本痊愈。