陳玉迪 耿鵬 趙嘉惠 涂平 趙作濤

北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 100034

慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）是慢性蕁麻疹中最常見的類型［1］。表現(xiàn)為病程超過6 周的自發(fā)性風(fēng)團和（或）血管性水腫，常伴有劇烈瘙癢［2］。多數(shù)病因來源于患者自身，無法找到明確的外在誘因，其中自身免疫性因素是主要的發(fā)病原因之一［3］。

目前，CSU的一線治療方案為第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、奧洛他定、地氯雷他定和左西替利嗪等。對于常規(guī)劑量無法控制臨床癥狀的患者（約50%），可通過增加抗組胺藥物劑量作為CSU的二線治療選擇［1］。然而仍有許多患者即使增加抗組胺藥物劑量至2～4 倍，仍然控制不佳（約30%）。2017版歐洲變應(yīng)性反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會/全球哮喘與變態(tài)反應(yīng)歐洲網(wǎng)絡(luò)/歐洲皮膚病學(xué)論壇/世界變態(tài)反應(yīng)組織指南推薦抗IgE 單克隆抗體奧馬珠單抗（omalizumab）作為唯一的三線治療方案用于加倍劑量抗組胺藥仍不能控制病情的CSU 成人及青少年（≥ 12 歲）患者［4］。2014年，奧馬珠單抗在美國獲得批準(zhǔn)用于治療成人及青少年（≥12歲）的CSU。大量的臨床試驗和研究已證明奧馬珠單抗治療CSU的安全性和有效性［1，5］。但其具體作用機制尚未完全闡明。

一、CSU的免疫學(xué)發(fā)病機制

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在CSU發(fā)病中具有重要作用。在過敏原刺激下，B細胞活化形成漿細胞，合成并分泌IgE。IgE受體主要包括高親和力受體（FcεRⅠ）和低親和力受體（FcεRⅡ/CD23）兩種類型，前者主要表達于肥大細胞、嗜堿性粒細胞；后者表達于B 細胞、單核巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和樹突細胞等。IgE與抗原結(jié)合形成復(fù)合物，在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的CSU 中主要作用于IgE FcεRⅠ，誘導(dǎo)效應(yīng)細胞如肥大細胞、嗜堿性粒細胞活化［6］。

CSU的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前研究顯示，自身免疫因素在CSU 的發(fā)病中也起關(guān)鍵作用，約30%～40%的CSU 患者存在自身免疫因素［7-8］。主要有兩種自身免疫反應(yīng)類型與CSU發(fā)病密切相關(guān)：①Ⅰ型自身免疫反應(yīng)：患者血清或皮膚組織中存在自身抗原特異性IgE，如抗甲狀腺過氧化物酶的IgE 自身抗體、抗dsDNA 的IgE 自身抗體及抗白細胞介素（IL）24 的IgE 自身抗體等。自身抗原特異性IgE 可與肥大細胞和（或）嗜堿性粒細胞表面的IgE FcεRⅠ結(jié)合，進而活化肥大細胞和（或）嗜堿性粒細胞［9］；②Ⅱb 型自身免疫反應(yīng)：Ⅱb型患者血清中存在IgG 自身抗體，包括抗IgE 的IgG自身抗體和（或）抗FcεRⅠα 的IgG 自身抗體。同樣，這些IgG 自身抗體也具有活化肥大細胞和（或）嗜堿性粒細胞的免疫學(xué)功能［9］。

除此以外，越來越多的研究報道，部分CSU患者可能存在抗嗜酸性粒細胞FcεRⅡ/CD23的IgG自身抗體，可能提示一新的CSU 免疫亞型?？笷cεRⅡ/CD23 的IgG 自身抗體可誘導(dǎo)嗜酸性粒細胞活化并表達組織因子，啟動外源性凝血途徑。現(xiàn)已證實凝血酶及相關(guān)凝血因子可通過蛋白酶激活受體誘導(dǎo)肥大細胞脫顆粒，增加皮膚血管的通透性［10］。另一方面，凝血酶合成過程中同時產(chǎn)生C5a，可作用于肥大細胞表面的C5a 受體，參與肥大細胞的激活［11］。補體系統(tǒng)如C3a、C5a 等還可與抗FcεRⅠ自身抗體協(xié)同作用，誘導(dǎo)效應(yīng)細胞活化。

肥大細胞與嗜堿性粒細胞被激活后，脫顆粒釋放大量炎性介質(zhì)，如組胺、類胰蛋白酶等，使皮膚血管叢通透性增加，并活化皮膚組織神經(jīng)纖維，臨床表現(xiàn)為皮膚風(fēng)團和瘙癢的癥狀［6］。

二、奧馬珠單抗的作用機制

1.結(jié)合游離IgE，阻斷其與受體結(jié)合：奧馬珠單抗是重組人源化抗IgE 單克隆抗體。其作用于游離IgE 重鏈的C3結(jié)構(gòu)域，與IgE 形成三聚體或六聚體，降低血清游離IgE 水平，抑制游離IgE 與FcεRⅠ+或FcεRⅡ+（CD23+）細胞，如肥大細胞、嗜堿性粒細胞、或FcεRⅡ+（CD23+）B 細胞、嗜酸性粒細胞等結(jié)合，從而發(fā)揮臨床效用［12］。

2.降低效應(yīng)細胞表面IgE受體的表達：當(dāng)游離IgE與肥大細胞、嗜堿性粒細胞等效應(yīng)細胞表面的受體結(jié)合后，可穩(wěn)定受體，使其不易被降解。因此，應(yīng)用奧馬珠單抗后，游離IgE水平的降低可誘導(dǎo)肥大細胞、嗜堿性粒細胞及樹突細胞等表面IgE FcεRⅠ表達下調(diào)，增加細胞膜穩(wěn)定性［6］。有研究指出，嗜堿性粒細胞與肥大細胞對奧馬珠單抗治療反應(yīng)的時間窗有所不同。在應(yīng)用奧馬珠單抗的患者中，首劑注射7 d后患者嗜堿性粒細胞表面FcεRⅠ水平可下降88%，此時肥大細胞表面FcεRⅠ水平較用藥前無明顯變化，但此時大部分患者的臨床癥狀已有明顯緩解。肥大細胞表面FcεRⅠ水平下降88%需待用藥后70 d，提示患者早期癥狀的緩解可能與嗜堿性粒細胞的穩(wěn)定性增加關(guān)系更大［12］。

3.加速IgE與IgE受體的解離：奧馬珠單抗能加速肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面已形成的IgE-FcεRⅠ復(fù)合物的降解。IgE 與奧馬珠單抗的親和力高于其與FcεRⅠ的親和力［13］。在IgE與其受體解離時，奧馬珠單抗可捕捉IgE，輔助肥大細胞和嗜堿性粒細胞卸載，從而抑制IgE 介導(dǎo)的Syk-LAT-PLCγ信號通路的激活，抑制下游的炎癥反應(yīng)過程［6］。

4.競爭性結(jié)合自身抗原：奧馬珠單抗與游離IgE形成大量的奧馬珠單抗-IgE復(fù)合物，可競爭性地與自身抗原（如甲狀腺過氧化物酶和dsDNA等）結(jié)合，阻斷自身抗原作用于肥大細胞或嗜堿性粒細胞，進而阻斷變態(tài)反應(yīng)過程［9］。

5.減少IgE的合成：經(jīng)奧馬珠單抗治療的過敏性哮喘患者的IgE合成每年約減少54%［14］。有研究指出，奧馬珠單抗可能作用于B淋巴母細胞和記憶B細胞表面的膜IgE，使膜IgE 表達下調(diào)，抑制 B 細胞 IL-4 受體的表達，誘導(dǎo) B 細胞無反應(yīng)性，減少分泌IgE的漿細胞形成，進而減少IgE合成［2］。

6.誘導(dǎo)嗜酸性粒細胞凋亡：在奧馬珠單抗用于過敏性哮喘的研究中，患者的嗜酸性粒細胞計數(shù)在應(yīng)用奧馬珠單抗后顯著下降。提示奧馬珠單抗可能具有誘導(dǎo)嗜酸性粒細胞凋亡的作用，進而抑制組織因子對凝血途徑的活化。但尚不清楚這一效用是直接由奧馬珠單抗介導(dǎo)，還是由于游離IgE減少導(dǎo)致的嗜酸性粒細胞減少［6］。

7.局部皮膚組織效應(yīng)：奧馬珠單抗具有局部皮膚組織效應(yīng)。未經(jīng)治療的CSU 患者的皮損組織病理提示，其皮膚細胞表達FcεRⅠ及IgE 的水平顯著高于健康志愿者，并且患者皮膚FcεRⅠ+細胞數(shù)量與蕁麻疹活動度評分有顯著相關(guān)性。奧馬珠單抗治療可顯著減少皮膚FcεRⅠ+細胞及IgE+細胞的數(shù)量［15］。類似的皮膚黏膜 FcεRⅠ+細胞的減少也曾在奧馬珠單抗用于變應(yīng)性鼻炎的研究中有報道［16］。由此可見，系統(tǒng)應(yīng)用奧馬珠單抗會在皮膚產(chǎn)生局部效應(yīng)。但患者的臨床癥狀（蕁麻疹活動度評分）在首劑注射后第3天即得到顯著改善，這一效應(yīng)遠比皮膚組織學(xué)的改變（首劑注射后第12 周）更加迅速［15］。另有研究指出，奧馬珠單抗具有調(diào)節(jié)基因表達的作用，經(jīng)治療可使CSU 皮損區(qū)域皮膚細胞與肥大細胞浸潤（FECER1G、C3AR1、CD93、S100A8、S100A9）、氧化應(yīng)激（SOD2）、皮膚屏障修護（KRT6、KRT16A）的相關(guān)基因表達接近正常皮膚或健康志愿者水平［12］。

綜上所述，奧馬珠單抗不僅可直接阻斷IgE誘導(dǎo)的過敏反應(yīng)，還可通過多種途徑，作用于多種細胞抑制級聯(lián)變態(tài)反應(yīng)過程，從而迅速、有效地控制患者的癥狀。

三、奧馬珠單抗治療CSU的療效預(yù)測及監(jiān)測的血清學(xué)指標(biāo)

1.游離IgE：奧馬珠單抗與血清游離IgE特異性結(jié)合，血清游離IgE水平在首劑注射后第7天即可下降超過99%［12］，并直至治療終止仍維持在低水平。因此，血清游離IgE是預(yù)測、監(jiān)測療效最直接的指標(biāo)。但游離IgE的檢測方法較為繁瑣，限制了其在臨床中的應(yīng)用。

2.總IgE：由于奧馬珠單抗.IgE 復(fù)合物的形成降低了IgE 的清除速率，應(yīng)用奧馬珠單抗將使血清總IgE 水平增加3～5倍，其水平在首劑注射后即顯著升高，在注射后1周內(nèi)即達到高水平，并一直維持到治療終止。有研究指出，奧馬珠單抗治療4周后，總IgE 水平與基線值相比升高不足1倍（用藥4 周后總IgE：基線總IgE＜2），可預(yù)測患者對治療反應(yīng)不佳。即使持續(xù)治療至第12周，該部分患者依然對治療無反應(yīng)［17］。此外，治療前血清總IgE水平升高（≥100 IU/ml）與停用奧馬珠單抗后的快速復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性（P=0.016）。血清總IgE 水平與IgE 的合成和清除速度有關(guān)，前者在個體間的差異性更大。具有高基線IgE 水平提示患者有高IgE 合成速度，該部分患者在停用奧馬珠單抗后，通常會更快恢復(fù)血清IgE 水平。因此，在治療前檢測血清總IgE水平將有助預(yù)測患者是否需在癥狀緩解后進行長期的維持治療［18］。

3.嗜堿性粒細胞組胺釋放試驗與自體血清試驗：在實際應(yīng)用中，奧馬珠單抗在不同CSU 患者中起效時間也各不相同。依據(jù)首劑注射后的反應(yīng)時間，以8 d 為臨界值（首劑奧馬珠單抗注射后血藥濃度的達峰時間），可將患者對奧馬珠單抗的反應(yīng)分為快反應(yīng)型和慢反應(yīng)型。在一項開放性研究中，70%的患者屬快反應(yīng)型，在首劑注射后8 d 內(nèi)癥狀得到有效控制，Ⅰ型自身免疫反應(yīng)可能在這些患者的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，其癥狀改善直接依賴于游離IgE 水平的降低；其余30%的CSU患者屬慢反應(yīng)型，Ⅱb型自身免疫反應(yīng)可能在其發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用，其癥狀改善依賴于效應(yīng)細胞表面FcεRⅠ表達減少，使得肥大細胞及嗜堿性粒細胞不易被抗IgE 的IgG 自身抗體和抗FcεRⅠ的IgG 自身抗體激活［19］。

嗜堿性粒細胞組胺釋放試驗（BHRA）可用于檢測抗FcεRⅠα的IgG自身抗體，即Ⅱb型自身免疫反應(yīng)。研究顯示［19］，超過50%BHRA 陽性的患者在第2 次注射（第56 天）后才反應(yīng)，其平均起效時間為29 d；BHRA 陰性患者的平均起效時間僅2 d。該試驗中，39 例快反應(yīng)型中僅1 例BHRA陽性，17 例慢反應(yīng)型中 8 例 BHRA 陽性（P= 0.0001）。因此，BHRA 可篩選奧馬珠單抗慢反應(yīng)型CSU 患者。對于這部分患者，適當(dāng)增加奧馬珠單抗劑量和/或延長治療療程后即可獲得良好的療效。但是，BHRA檢測相對復(fù)雜且耗時，應(yīng)用于臨床的可操作性不大。

在臨床工作中，可應(yīng)用自體血清試驗對患者的自身免疫反應(yīng)類型進行判斷。有研究分別將50 μl新鮮自體血清、0.9%氯化鈉注射液和10～20 μg/ml組胺于前臂屈側(cè)進行皮內(nèi)注射，氯化鈉注射液和組胺分別作為陰性對照和陽性對照。與BHRA不同的是，抗IgE的IgG自身抗體和抗FcεRⅠα的IgG自身抗體均可使自體血清試驗呈陽性反應(yīng)。研究顯示出自體血清試驗陽性與患者表現(xiàn)為慢反應(yīng)型有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P=0.012）［19］。自體血清試驗操作簡便，更易應(yīng)用于臨床工作。

4.嗜堿性粒細胞FcεRⅠ的表達：奧馬珠單抗降低血清游離IgE 水平，由此可間接下調(diào)嗜堿性粒細胞FcεRⅠ的表達，增加嗜堿性粒細胞的穩(wěn)定性，這一效應(yīng)在首劑注射后1周內(nèi)即能顯現(xiàn)，該指標(biāo)可預(yù)測奧馬珠單抗的臨床反應(yīng)，并且嗜堿性粒細胞FcεRⅠ的表達在治療期間會一直維持低水平。在停用奧馬珠單抗治療后8 周的隨訪期內(nèi)，外周血嗜堿性粒細胞FcεRⅠ的表達會逐漸恢復(fù)，但未達到基線水平［20］。

有研究指出，在CSU患者中，奧馬珠單抗無應(yīng)答者的基線嗜堿性粒細胞FcεRⅠ的表達顯著低于應(yīng)答者［20］?；€嗜堿性粒細胞FcεRⅠ的表達可作為預(yù)測奧馬珠單抗治療反應(yīng)的免疫學(xué)指標(biāo)（以健康對照組的嗜堿性粒細胞FcεRⅠ表達的平均值作為臨界值，敏感度100%，特異度73.2%）。對于奧馬珠單抗治療無反應(yīng)的CSU 患者，尚不清楚其基線嗜堿性粒細胞FcεRⅠ低表達卻仍然出現(xiàn)風(fēng)團和（或）血管性水腫等CSU 癥狀的原因，可能在這部分患者中存在著其他途徑激活變態(tài)反應(yīng)過程。有研究提出這可能與FcεRⅠ相關(guān)基因突變有關(guān)，F(xiàn)cεRⅠ亞基的分子結(jié)構(gòu)的改變可能影響了其在細胞表面的表達水平［20］。

5.誘導(dǎo)嗜堿性粒細胞CD203c的表達：有研究者對CSU患者血清誘導(dǎo)嗜堿性粒細胞CD203c 的表達進行了研究。將健康志愿者的嗜堿性粒細胞與CSU 患者的血清共孵育，發(fā)現(xiàn)其血清不能誘導(dǎo)健康嗜堿性粒細胞CD203c 表達上調(diào)的患者對奧馬珠單抗的反應(yīng)更佳［21］。目前認(rèn)為，患者的血清若可誘導(dǎo)健康嗜堿性粒細胞CD203c表達上調(diào)，其血清中可能存在抗IgE或抗FcεRⅠα的自身抗體，即Ⅱb型自身免疫反應(yīng)參與其發(fā)病過程。在Palacios等［21］的研究中，18例可誘導(dǎo)嗜堿性粒細胞CD203c 表達上調(diào)的患者，9 例在用奧馬珠單抗后癥狀得到控制。在23例不能誘導(dǎo)CD203c表達上調(diào)的患者中，20例對奧馬珠單抗有良好的反應(yīng)（P=0.02）。

6.D-二聚體：凝血/纖溶反應(yīng)與炎癥反程具有緊密聯(lián)系，凝血/纖溶反應(yīng)可能參與部分免疫亞型的CSU 發(fā)病過程。約60%CSU患者的D-二聚體水平顯著升高，這些患者通常對抗組胺藥反應(yīng)較差，約88%D-二聚體升高的CSU患者對抗組胺藥物無反應(yīng)，約有79%基線D-二聚體水平升高的患者應(yīng)用奧馬單抗后獲得完全緩解［22］。可見，對于D-二聚體水平升高的CSU 患者，應(yīng)用奧馬珠單抗相對于第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥更能使患者獲益。研究顯示，獲得完全緩解的患者在奧馬珠單抗首劑注射后，其血清D-二聚體水平即顯著下降，而對奧馬珠單抗無反應(yīng)的患者，D-二聚體水平仍維持在較高水平［23］。

四、總結(jié)與展望

隨著對CSU的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制及治療的深入研究，越來越認(rèn)識到CSU 是一組存在多種免疫亞型，發(fā)病機制十分復(fù)雜的疾病，除了Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，自身免疫反應(yīng)及補體系統(tǒng)在發(fā)病中均發(fā)揮作用。進一步闡明CSU的免疫學(xué)發(fā)病機制，對未來尋找治療CSU 的靶點具有重要意義。盡管大量數(shù)據(jù)證實了奧馬珠單抗對難治性CSU 有十分肯定的療效，但其作用機制尚不明確。未來需加強對不同免疫亞型CSU發(fā)病機制及免疫學(xué)特征的研究，以明確奧馬珠單抗在不同亞型CSU中發(fā)揮的治療作用。另外，大量研究證明，血清總IgE 水平、BHRA、自體血清試驗及D-二聚體等檢測可能對奧馬珠單抗的療效預(yù)測與療效評估具有參考價值。未來需在相關(guān)領(lǐng)域進行更大規(guī)模的研究，以尋找高敏感度、高特異度、檢測方便的免疫學(xué)標(biāo)志物，以協(xié)助臨床評估及制定治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突