沈佳 元慧杰 潘萌

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科200025

大皰性類(lèi)天皰瘡（BP）是最常見(jiàn)的、好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下水皰病，皮疹通常表現(xiàn)為在濕疹或蕁麻疹樣紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生的均勻、泛發(fā)的水皰或大皰，同時(shí)伴有劇烈瘙癢［1］。BP患者的組織病理特征之一是真皮內(nèi)及皰液內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）浸潤(rùn)，而在許多BP患者的外周血中，也存在大量的EOS及其活化的細(xì)胞因子和趨化因子［2-5］，越來(lái)越多的研究證實(shí)，EOS在BP的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用［6-7］，但其作用機(jī)制及對(duì)于疾病的影響目前仍不清楚。本文旨在探討EOS在BP發(fā)病機(jī)制中的作用以及靶向抗EOS治療對(duì)于BP的重要意義。

一、EOS及其功能

EOS是一種固有免疫細(xì)胞，正常皮膚中含量較少，常見(jiàn)的EOS皮膚浸潤(rùn)可發(fā)生于感染、自身免疫病、過(guò)敏性疾病及皮膚腫瘤等［6］。EOS主要通過(guò)與有毒顆粒蛋白結(jié)合形成細(xì)胞外DNA誘捕網(wǎng)（eosinophil extracellular traps）殺滅病原菌而發(fā)揮作用［7-8］，而有毒顆粒蛋白在防御感染的同時(shí)也可引起自身組織的損傷［9-10］。EOS還可表達(dá)大量細(xì)胞因子如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2、白細(xì)胞介素4（IL-4）、IL-6、IL-11、IL-13、IL-17、IL-25、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等［11-12］，因此在組織修復(fù)重塑以及免疫調(diào)節(jié)中也發(fā)揮重要作用［10，13］。此外，EOS還可通過(guò)產(chǎn)生增殖誘導(dǎo)配體維持漿細(xì)胞活性，而漿細(xì)胞則是抗體的主要生產(chǎn)者［14］。在炎癥環(huán)境中，EOS也可通過(guò)釋放細(xì)胞因子如IL-2、IL-12、IL-18、干擾素γ或IL-4、IL-5、IL-13、IL-25等［12，14-16］調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞免疫應(yīng)答。

EOS也是一種效應(yīng)細(xì)胞，其胞質(zhì)顆粒中的次級(jí)顆粒存儲(chǔ)的細(xì)胞毒性陽(yáng)離子蛋白以堿性蛋白（MBP）為核心，被嗜酸性陽(yáng)離子蛋白（ECP）和嗜酸細(xì)胞過(guò)氧化物酶及EOS來(lái)源神經(jīng)毒素所包圍［17］。其中高毒性的MBP可影響細(xì)胞膜表面電荷，通過(guò)影響其滲透性從而破壞及損傷細(xì)胞膜［2，18］，同時(shí)，ECP在靶細(xì)胞膜表面形成孔道或跨膜通道［19］，通過(guò)其細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性及促纖維化和免疫調(diào)節(jié)功能，直接發(fā)揮抗寄生蟲(chóng)、細(xì)菌和病毒作用［20］。

二、EOS在BP中的致病機(jī)制

在BP患者的皮損中，EOS浸潤(rùn)是比較明顯的特征性改變，EOS多存在于真皮上層并常出現(xiàn)在真表皮連接處。在蘇木精-伊紅染色的皮膚組織切片中，EOS表現(xiàn)為充滿(mǎn)紅色粗顆粒的圓形細(xì)胞，而采用抗ECP、抗MBP的抗體通過(guò)免疫熒光染色可更敏感地檢測(cè)到EOS胞外顆粒蛋白的沉積。BP患者的胞外顆粒蛋白可以單獨(dú)像薄膜一樣沉積于病變組織的膠原蛋白束，形成蘇木精-伊紅染色時(shí)所見(jiàn)到的火焰征［21］。文獻(xiàn)報(bào)道，EOS脫顆粒在BP早期的紅斑及蕁麻疹樣皮損中最明顯，并且先于水皰形成［22-23］，而患者血清中抗BP230的IgE抗體則與EOS在皮損處的聚集有關(guān)［5，24］，在一些BP患者中，組織及外周血都能發(fā)現(xiàn)針對(duì)BP抗原的IgE自身抗體，且與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。自患者血清中提取IgE，然后注射入BP動(dòng)物模型中，可出現(xiàn)紅斑、嚴(yán)重搔抓，組織學(xué)上可見(jiàn)EOS浸潤(rùn)以及肥大細(xì)胞脫顆粒。EOS在BP患者的皮損、外周血及皰液中聚集、存活和活化，依賴(lài)于Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子和趨化因子［25］。其中，IL-5通過(guò)刺激Th2細(xì)胞表達(dá)EOS趨化因子如CCL11、CCL2、CCL17及單核細(xì)胞趨化蛋白4（MCP-4）等引起活化的EOS聚集于BP患者皮損中；此外，IL-4和IL-13等細(xì)胞因子［22］也對(duì)皮損中EOS的浸潤(rùn)發(fā)揮重要作用。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，BP患者水皰周?chē)琴|(zhì)形成細(xì)胞也可高表達(dá)EOS趨化因子，并以較高的濃度存在于皰液中，與組織中EOS水平平行［26］，可刺激EOS的克隆增殖和活化［27］。BP患者皮損中，除了可以看到顆粒蛋白沉積，也可發(fā)現(xiàn)由EOS形成的細(xì)胞外誘捕網(wǎng)沉積于真表皮交界處基底膜帶［21］。

此外，BP患者皮損處EOS表達(dá)的特征性細(xì)胞因子與感染、過(guò)敏、自身免疫以及腫瘤等疾病皮損中EOS增加后所表達(dá)的細(xì)胞因子并不相同［6］，其高表達(dá)的MMP-9可裂解BP180抗原的膠原結(jié)構(gòu)［28］。在外周血中，通?？梢?jiàn)BP患者EOS比例升高5%～43%［29］，γ干擾素誘導(dǎo)蛋白10、γ干擾素誘導(dǎo)的單核因子及MCP-1等水平則與外周血中EOS的聚集、BP患者的疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性更為相關(guān)［30］。

EOS在BP患者基底膜帶的附著主要是由IgG及補(bǔ)體介導(dǎo)，IgG可直接活化EOS并且引導(dǎo)它們遷移至真表皮交界處，而T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL-31起到了一定的趨化作用，然而僅有這些條件不一定能夠?qū)е卤砥は滤捫纬?，其原因可能是因?yàn)槿鄙貳OS脫顆粒［3］。BP患者血清中的IL-5可激活皮損處的EOS從而引起彌漫性組織損傷，導(dǎo)致大約20%的真表皮分離［22］。

如前所述，在人BP皮損中，真皮淺層EOS浸潤(rùn)是其典型的組織學(xué)特征，外周血EOS增多也出現(xiàn)在50%未治療的BP患者中［5，29］。越來(lái)越多的證據(jù)相繼表明，EOS可以通過(guò)產(chǎn)生各種細(xì)胞因子、毒性顆粒蛋白和脂質(zhì)介質(zhì)等而成為免疫反應(yīng)的強(qiáng)大介質(zhì)，從而在多種炎癥和/或自身免疫性疾病如哮喘和過(guò)敏中發(fā)揮作用。連續(xù)皮膚活檢顯示，在BP發(fā)病過(guò)程中EOS通過(guò)脫顆粒、細(xì)胞外嗜酸性顆?；蛴坞x顆粒蛋白來(lái)發(fā)揮作用，進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，EOS脫顆粒促進(jìn)水皰形成，因此也證明EOS浸潤(rùn)是BP皮損形成的原因，而不是組織損傷的結(jié)果［23］。但EOS作用機(jī)制及對(duì)于疾病的影響，目前仍不清楚。

三、針對(duì)EOS的靶向治療

最近針對(duì)B細(xì)胞和IgE的單克隆抗體如利妥昔單抗和奧馬珠單抗等被證實(shí)對(duì)BP有效［31-32］。

有研究證實(shí)，阻斷IL-5受體可導(dǎo)致濕疹患者外周血、骨髓及組織中EOS減少［33］，且IL-5抗體美泊利單抗（mepolizumab）及瑞利珠單抗（reslizumab）在過(guò)敏性疾病與外因?qū)е碌氖人嵝粤＜?xì)胞增多癥的治療中被證實(shí)有效［34］。值得一提的是，近期關(guān)于美泊利單抗治療BP的臨床研究已經(jīng)開(kāi)始，抗嗜酸性趨化因子1的抗體波提默單抗（bertilimumab）也已用于治療BP的臨床試驗(yàn)（www.clinicaltrials.gov；NCT02226146）。此外，通過(guò)抑制CCL11、CCL2、CCL17及CCR3可阻斷BP的外周循環(huán)，這也將成為BP患者未來(lái)可選擇的治療方法之一［26，35］。

在過(guò)去的10年中，越來(lái)越多的研究證實(shí)EOS在BP的發(fā)病機(jī)制包括組織損傷和水皰形成中發(fā)揮重要作用，也有越來(lái)越多的針對(duì)EOS及其相關(guān)細(xì)胞因子的單克隆抗體正在產(chǎn)生。因此，EOS或許將開(kāi)啟BP靶向治療的新領(lǐng)域。但是，目前關(guān)于奧馬珠單抗的研究對(duì)象主要是外周血EOS較高、IgE水平較高或者以EOS浸潤(rùn)為主要病理表現(xiàn)的患者，而對(duì)EOS正常的患者目前未進(jìn)行相關(guān)的研究，這可能將是未來(lái)研究的方向。EOS的真正致病機(jī)制以及對(duì)于疾病的影響仍有待進(jìn)一步研究。

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