張?jiān)?潘文東

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二六醫(yī)院燒傷整形外科，云南開遠(yuǎn) 661600

面部毛孔粗大是常見的皮膚問題，雖然不屬于醫(yī)學(xué)疾病，但影響面部皮膚美觀。隨著生活水平的提高，渴望改善面部毛孔粗大的求美者越來越多。目前對于面部毛孔粗大的原因及病理生理機(jī)制學(xué)術(shù)界尚未達(dá)到共識，治療方法多樣。本文主要對面部毛孔粗大的可能原因和治療方法做一綜述。

一、定義及臨床評價(jià)

目前臨床對毛孔粗大尚無統(tǒng)一的定義。Sugiyama-Nakagiri 等［1］將毛孔定義為單個(gè)超過0.02 mm2的圓形結(jié)構(gòu)。Uhoda 等［2］認(rèn)為毛孔可分為3種結(jié)構(gòu)，肉眼不可見的汗腺開口、肉眼可見的毛囊皮脂腺開口及內(nèi)含角栓的毛囊皮脂腺開口。毛孔粗大即毛孔體積增大，在激光共聚焦顯微鏡下可見毛孔周圍的表皮增長并延伸刺入真皮內(nèi)，真皮乳頭層上升到表皮層面，鏡下呈“石筍樣”結(jié)構(gòu)，造成肉眼觀皮膚質(zhì)地不平整及凹陷樣外觀［3］。Kim等［4］將毛孔分為3種類型，肉眼可見的毛孔（0.1 ～ 0.6 mm2）、粗大的毛孔（0.3 ～ 0.6 mm2）、黑頭粉刺嵌入的毛孔。

對于毛孔粗大的臨床評價(jià)也尚無統(tǒng)一的方法。以往?；诿娌空掌M(jìn)行主觀評級［5］，目前較為客觀的評價(jià)需依靠皮膚成像分析工具［6］，最常用工具包括VISIA-CR?（美國CANFIELD Imaging Systems 公司）和ANTERA 3D?（愛爾蘭Miravex公司）。VISIA-CR?通過2D光學(xué)圖像分析評價(jià)面部毛孔的分布和孔徑大小［7］，而ANTERA 3D?依靠不同方向、不同波長的LED 光獲得多方向照明，可對面部毛孔進(jìn)行多項(xiàng)細(xì)化分析，包括總體積、數(shù)量、密度以及指數(shù)等，定性評估更具優(yōu)勢，或許能更有效地幫助分析毛孔粗大問題［8-9］。

二、發(fā)生機(jī)制

目前認(rèn)為皮脂腺分泌旺盛、皮膚老化（毛孔周圍支持結(jié)構(gòu)彈性下降）以及毛囊體積增大與毛孔粗大關(guān)系最為密切［10］。其他潛在的相關(guān)影響因素包括性別、種族［11］、遺傳、痤瘡、外源性刺激物質(zhì)［12］、慢性光損傷以及皮膚護(hù)理不當(dāng)?shù)取?/p>

皮脂腺分泌與毛孔大小的正相關(guān)性已得到證實(shí)。性激素水平是皮脂腺分泌的重要調(diào)節(jié)因子，由于睪酮的作用，男性的皮脂腺分泌一般比女性旺盛；而在女性排卵期，皮脂分泌和毛孔大小增加，可能與孕激素的上調(diào)有關(guān)［13］。Lee等［10］將面部分成81個(gè)亞單位并測量各亞單位的皮脂分泌量，發(fā)現(xiàn)鼻部及面頰內(nèi)側(cè)為皮脂腺分泌最旺盛的區(qū)域，而鼻部及面頰內(nèi)側(cè)毛孔粗大常較面頰外側(cè)更明顯，這也提示了皮脂腺分泌旺盛與毛孔粗大的密切關(guān)系。

皮膚彈性和拉伸強(qiáng)度與面部毛孔大小和密度呈負(fù)相關(guān)。皮膚老化和慢性光損傷會(huì)造成表皮變薄，膠原纖維減少，彈力纖維排列紊亂，皮膚彈性下降，毛孔由于失去膠原纖維的支持而變得松弛，表現(xiàn)為毛孔粗大的外觀［14］。老化和光損傷的皮膚還表現(xiàn)出微纖維相關(guān)糖蛋白1（microfibrilassociated glycoprotein-1，MAGP-1）的表達(dá)下降，這是真皮和毛細(xì)血管/毛孔區(qū)域彈性纖維的關(guān)鍵組成部分［15］。Jung等［16］研究發(fā)現(xiàn)，面部粗大的毛孔數(shù)隨著年齡增加而增加，并且在30 ～40 歲之間增加顯著，性別之間沒有顯著差異，粗大的毛孔數(shù)與皺紋嚴(yán)重程度有關(guān)。

毛囊的大小與真皮乳頭體積有關(guān)，真皮乳頭細(xì)胞的數(shù)量和細(xì)胞外基質(zhì)的體積與成人毛囊的大小成正相關(guān)，而真皮乳頭細(xì)胞表達(dá)雄激素受體，雄激素進(jìn)而成為影響毛囊及毛孔大小的主要因素。因此，毛發(fā)的濃密會(huì)影響毛孔的大?。?7］。

三、治療

根據(jù)毛孔粗大的3 大成因，治療主要針對減少皮脂腺分泌、改善皮膚光老化以恢復(fù)皮膚彈性、去除毛發(fā)和/或減少毛囊尺寸。

（一）系統(tǒng)療法：抗雄激素藥物是最常用的口服藥，如避孕藥、螺內(nèi)酯和醋酸環(huán)丙孕酮等，因皮脂腺中存在雄激素受體，抗雄激素藥物可調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌［18］。一般僅針對女性患者，常需要較長的療程，如螺內(nèi)酯，推薦劑量每日1 ～2 mg/kg，療程為3 ～6個(gè)月。男性患者使用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，不推薦使用。Kerscher 等［19］給予44 名高加索女性口服避孕藥氯地孕酮/乙炔雌二醇（chlormadinone/ethinylestradiol）6 個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果顯示，治療前43.2%的受試者額頭和面頰部可見明顯的毛孔粗大，而治療后比例僅為9.1%。

（二）局部外用療法：局部外用維A 酸類藥物可糾正或預(yù)防受損皮膚發(fā)生的真皮結(jié)締組織生化成分及形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，刺激皮膚細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成，在真皮上部加速形成新的結(jié)締組織帶，提高皮膚的彈性和張力強(qiáng)度；誘導(dǎo)表皮增生，使顆粒層和棘細(xì)胞層增厚，在表皮細(xì)胞分化后期促進(jìn)表皮顆粒層細(xì)胞向角質(zhì)層分化，用于治療皮膚光老化［20］；并可通過調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺上皮角化異常過程去除角質(zhì)栓，改善毛孔粗大［21］。Bouloc 等［22］給予60 名女性受試者0.025%維A 酸乳膏每日1 次，治療84 d 后面部毛孔平均評分從3.2 分改善到2.0分（P ＜0.05），改善從治療的第28天即開始顯現(xiàn)。

化學(xué)剝脫術(shù)也被應(yīng)用于改善毛孔粗大［23］。Kakudo等［24］對22例日本女性每間隔2周應(yīng)用30%乙醇酸（glycolic acid）行化學(xué)剝脫，治療5 次，結(jié)果顯示，19 例面部毛孔數(shù)量顯著減少，平均改善率為34.6%；16 例的開放毛孔數(shù)量顯著減少，平均改善率為11.0%；18 例的黑色毛孔數(shù)量明顯減少，平均改善率為34.3%。

此外，一些天然植物的提取物是目前局部改善面部毛孔粗大的研究熱點(diǎn)，特別是葉綠酸-銅絡(luò)合物［25］（chlorophyllin-copper complex，CHLcu）、四氫茉莉酸（tetrahydro-jasmonic acid，LR2412），雖然臨床研究受到樣本量的限制，但仍取得了初步的積極成果。CHLcu 可抑制透明質(zhì)酸酶活性，增加細(xì)胞外基質(zhì)中的透明質(zhì)酸水平，改善面部老化皮膚外觀［26］，常用作抗衰老化妝品成分。Stephens等［27］招募了10名受試者，外用含有0.1%CHLcu脂質(zhì)粒的凝膠每日2次，3周后臨床評估分級顯示，面部毛孔改善22.2%，治療有效且耐受性良好。LR2412是茉莉酸的類似物，來源于亞油酸的植物激素，能增加皮膚透明質(zhì)酸水平和皮膚厚度。臨床應(yīng)用于面部皮膚可以改善皮膚質(zhì)地、皺紋及毛孔粗大［28］，其作用機(jī)制可能與刺激層黏連蛋白5、Ⅳ型膠原蛋白和原纖維蛋白在皮膚表皮-真皮交界處沉積有關(guān)［29］。Alexiades［30］在一項(xiàng)非盲的前瞻性臨床試驗(yàn)中，15 名受試者外用 LR2412 每日 2 次，治療后第 1 天、第 3 天和第 6 周面部毛孔評級，相對于基線的改善率分別為14.2%、21.6%和25.2%，且沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

（三）光電療法：光電療法改善毛孔粗大的主要機(jī)制可能是通過熱能或超聲波能量造成毛囊皮脂腺開口附近膠原纖維重構(gòu)，以增加皮膚彈性和減少皮脂分泌［31］。近年來，點(diǎn)陣激光（點(diǎn)陣式光熱作用，fractional photothermolysis）、點(diǎn)陣射 頻（fractional radiofrequency）、聚焦超聲（focused ultrasound）等新型光電儀器在皮膚重建方面顯示出顯著優(yōu)勢，與傳統(tǒng)激光治療相比，術(shù)后愈合迅速，恢復(fù)期更短。

點(diǎn)陣激光采用點(diǎn)陣式光熱分解作用原理，將一個(gè)連續(xù)的激光光斑分解成一系列不連續(xù)的均勻分布的聚焦點(diǎn)陣（微光斑），作用于皮膚形成多個(gè)柱狀的微熱損傷區(qū)（微治療區(qū)），與傳統(tǒng)激光產(chǎn)生的片狀損傷區(qū)不同，在損傷區(qū)域之間，留有未受影響的正常細(xì)胞，從而使治療后皮膚快速愈合，既有侵襲性治療的快速和顯著效果，又具有非侵襲性治療不良反應(yīng)小，恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢。Suh等［32］采用1 410 nm摻鉺光纖點(diǎn)陣激光治療15例面部毛孔粗大患者，間隔3周，共治療3次，隨訪3個(gè)月，使用四級評分量表評估有效性，并在治療前后行組織學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后15 例患者中14 例的毛孔粗大改善超過51%，患者滿意率93.4%；組織學(xué)檢查顯示，真皮中皮脂腺減少，治療耐受性良好，沒有明顯不良反應(yīng)。Yu 等［33］采用 1 565 nm 非剝脫點(diǎn)陣摻鉺光纖激光治療面部毛孔粗大患者17 例，共治療4 次，每次間隔2 周，治療后2 個(gè)月，采用VISIA-CR?評價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)治療側(cè)毛孔數(shù)量顯著減少，平均減少率為41.1%，對照側(cè)為16.5%，未出現(xiàn)永久性不良反應(yīng)。Kwon等［34］采用低能量點(diǎn)陣CO2激光治療32 例毛孔粗大患者，治療間隔4 周，治療3 次后，面部粗大的毛孔數(shù)量顯著減少，不良反應(yīng)輕微且短暫，組織學(xué)和免疫組化分析顯示，膠原纖維數(shù)目和轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達(dá)明顯增加。

射頻通過正負(fù)電極之間的電流加熱真皮組織，熱損傷的修復(fù)過程伴隨著膠原纖維新生和重塑，與激光不同的是，射頻能量不被黑素吸收，因此更適合較深膚色人種。點(diǎn)陣射頻模擬了類似于點(diǎn)陣激光的點(diǎn)陣加熱模式，將射頻電極（非侵入式點(diǎn)陣射頻）或微針（微針點(diǎn)陣射頻）進(jìn)行矩陣式排布，在皮膚上形成矩陣式的微小加熱區(qū)域，達(dá)到治療目的，減少不良反應(yīng)［35］。Elawar 和 Dahan［36］采用非絕緣微針點(diǎn)陣射頻治療19 例毛孔粗大患者，每例治療2 ～6 次，治療間隔1 個(gè)月，治療結(jié)束后3 個(gè)月采用VISIA-CR?評價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)62.5%的患者改善51%～75%，31.25%的患者改善25%～50%，治療過程中疼痛可耐受，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，18例患者表示會(huì)向同事和/或朋友推薦該方法。

聚焦超聲將高強(qiáng)度超聲波能量聚焦于一點(diǎn)，以產(chǎn)生高能量，直達(dá)皮膚真皮層與淺表層肌肉腱膜系統(tǒng)層，聚焦的超聲波能量能在皮下變成微細(xì)的“熱點(diǎn)”，近萬個(gè)凝結(jié)點(diǎn)聯(lián)合，作用溫度可到達(dá)65 ～70 ℃，能夠產(chǎn)生即刻的收縮效果；同時(shí)激發(fā)皮膚的自我更新機(jī)制，有效刺激膠原蛋白增生，使皮膚緊致［37］，從而改善毛孔粗大。Lee等［38］采用高能量聚焦超聲（治療20例毛孔粗大患者，一側(cè)面部使用1.5 mm治療頭，對側(cè)使用3.0 mm治療頭，治療6周后發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)局部毛孔改善率分別為86%和91%，皮膚彈性檢測儀測量顯示，皮膚彈性有顯著改善，皮脂水平呈下降趨勢，彈性改善與毛孔改善之間存在正相關(guān)關(guān)系，沒有明顯的不良反應(yīng)。

強(qiáng)脈沖光為高功率氙氣燈產(chǎn)生的非相干廣譜光，可穿透組織，被黑色素和血紅蛋白選擇性吸收，從而產(chǎn)生光熱效應(yīng)，引起膠原蛋白的可逆性損傷，誘導(dǎo)膠原纖維收縮和重塑，也能有效改善面部毛孔粗大。目前主要與其他光電設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用改善面部毛孔粗大以增加療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［39］。Mei和 Wang［40］采用點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療28 例中國女性患者，采用自身半面對照，隨機(jī)選擇僅用強(qiáng)脈沖光（3次）或聯(lián)合治療（2次強(qiáng)脈沖光和1次點(diǎn)陣CO2激光），治療結(jié)束后3個(gè)月采用VISIA-CR?評價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩種療法均能有效改善面部毛孔粗大，但聯(lián)合療法療效更顯著，所有受試者均未出現(xiàn)嚴(yán)重和持續(xù)性不良反應(yīng)。

另外，脫毛功效的光電設(shè)備可通過光熱作用靶向作用于毛囊及毛干黑色素，破壞粗大的毛囊，可能會(huì)減小毛孔的體積，特別對于面部毛發(fā)粗而黑的患者，如800 nm 半導(dǎo)體激光［41］。

（四）其他療法：皮內(nèi)注射A 型肉毒毒素可以起縮小毛孔的作用，可能的機(jī)制為減少皮脂分泌［42-43］；另外肉毒毒素注射后，皮膚的立毛肌被暫時(shí)性麻痹，可能也會(huì)產(chǎn)生縮小毛孔的治療作用。

皮內(nèi)注射非交聯(lián)小分子透明質(zhì)酸可顯著改善皮膚質(zhì)地，增加皮膚光澤并縮小毛孔尺寸［44］。Qian等［45］對42例患者采用電子注射（水光療法）進(jìn)行真皮內(nèi)注射低分子量透明質(zhì)酸以改善毛孔粗大，每位患者全面部注射量為2.5 ml，治療重復(fù)2 ～5 次，治療間隔1.5 個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)，治療前后患者毛孔平均等級明顯改善，改善率為（40.03±18.41）%，治療后未出現(xiàn)感染、結(jié)節(jié)或色素沉著等并發(fā)癥，患者滿意率92.8%。

四、總結(jié)

面部毛孔粗大的發(fā)病機(jī)制是多因素和復(fù)雜的，因此需要相對應(yīng)的治療方法。多種局部治療方法證明可改善面部毛孔粗大。目前，改善毛孔粗大的治療方法很多，但缺乏證據(jù)等級高的相關(guān)臨床研究，仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的美容問題，對療效更強(qiáng)的新療法的研究很有必要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突