趙宏波 公維軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)中心，北京 100144

美國癌癥學(xué)會(huì)官方發(fā)表的“2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)”表明[1]，在全球184個(gè)國家和地區(qū)中，中國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率位居中等偏上水平，防控形勢較為嚴(yán)峻。并且，人的年齡越大，癌癥發(fā)病率、死亡率相應(yīng)更大。40歲以后惡性腫瘤發(fā)病率急劇上升，在80歲達(dá)到高峰。因此，早期預(yù)防、治療工作急需進(jìn)一步加強(qiáng)，而尋求一種可靠的防治方法顯得尤為必要。中醫(yī)的“體質(zhì)學(xué)說”由來已久，對于疾病預(yù)防、治療、判斷預(yù)后具有明顯作用。惡性腫瘤疾病的預(yù)防、治療同樣需要中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的參與。王琦教授明確提出“九種體質(zhì)學(xué)說”，即：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)?！熬欧N體質(zhì)學(xué)說”是在診療過程中首先要注意辨識人的體質(zhì)，根據(jù)不同的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在臨床中應(yīng)用于惡性腫瘤的防治，不但進(jìn)一步豐富了惡性腫瘤的中醫(yī)理論體系，而且也為中醫(yī)防治惡性腫瘤提供了新的思路和方法。筆者結(jié)合近年臨床工作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，從以下5個(gè)方面探討中醫(yī)體質(zhì)與惡性腫瘤的關(guān)系：

1 偏頗體質(zhì)與腫瘤易感

中醫(yī)體質(zhì)是指在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面，綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)，其決定發(fā)病過程中對某些致病因素的易罹性和病理過程中疾病發(fā)展的傾向性[2]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)反映了機(jī)體的一種潛在趨勢和對疾病的易感性，體質(zhì)與發(fā)病傾向密切相關(guān)。因此，中醫(yī)不僅需要辨病辨證，還應(yīng)包括辨體。腫瘤疾病與體質(zhì)關(guān)系密切，先天遺傳和后天因素共同決定了個(gè)體的體質(zhì)，而個(gè)體體質(zhì)決定了腫瘤的易感性。有研究對476例不同年齡階段腫瘤患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，發(fā)現(xiàn)在這些腫瘤患者中，平和質(zhì)僅占18%，而偏頗體質(zhì)則占到82%，相比一般人群的中醫(yī)體質(zhì)，平和質(zhì)占32.14%，偏頗體質(zhì)占67.86%[3]。因此可見，腫瘤疾病的發(fā)生與體質(zhì)偏頗具有相關(guān)性，其中，又以氣虛、陽虛和瘀血體質(zhì)為最多。不僅如此，中醫(yī)體質(zhì)類型與腫瘤TNM 分期同樣具有相關(guān)性，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤以濕熱質(zhì)為主，Ⅲ期和Ⅳ期則以氣虛質(zhì)為主，氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)和陽虛質(zhì)為惡性腫瘤的常見體質(zhì)類型[4]。那么，在腫瘤疾病相對高發(fā)的老年人群中，結(jié)果又會(huì)怎樣呢？有研究對軍隊(duì)離退休老年人群，惡性腫瘤患者進(jìn)行體質(zhì)辨識。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：前3位偏頗體質(zhì)分別為，氣虛質(zhì)（31.8%）、痰濕質(zhì)（21.7%）和瘀血質(zhì)（23.4%）；而在非惡性腫瘤人群中，前3位的體質(zhì)則是平和質(zhì)（21.5%）、痰濕質(zhì)（18.8%）和氣虛質(zhì)（15.7%）[5]。由此可見，在老年人群中，腫瘤疾病與偏頗體質(zhì)中的氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)同樣關(guān)系密切[6]。而在非腫瘤人群中，平和質(zhì)人群占比較高。為了進(jìn)一步佐證這一結(jié)論，有學(xué)者通過多因素回歸分析進(jìn)行了腫瘤保護(hù)體質(zhì)的研究，發(fā)現(xiàn)和平質(zhì)人群更不容易患惡性腫瘤，尤其是可以降低乳腺癌的發(fā)病率[7]。由此可見，偏頗體質(zhì)與惡性腫瘤具有一定的相關(guān)性，偏頗體質(zhì)人群更容易患惡性腫瘤，而平和質(zhì)體質(zhì)能夠降低惡性腫瘤的患病率。

2 體質(zhì)分布與中醫(yī)干預(yù)

2.1 惡性腫瘤與體質(zhì)分布

不同部位惡性腫瘤的特點(diǎn)不同，患者也具有不同的體質(zhì)分布。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌、胃癌、腸癌患者以氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)居多，而肝癌患者以血瘀質(zhì)較多[3,8]。乳腺癌患者偏頗體質(zhì)以氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)多見，因?yàn)殚L期的肝郁氣滯可以導(dǎo)致胸脅部的氣機(jī)不暢，氣血瘀滯形成腫塊[9]。消化道腫瘤患者氣虛質(zhì)占多數(shù)（93.3%）[10]。頭頸部惡性腫瘤患者中，也是氣郁和氣虛體質(zhì)最常見[11]。值得一提的是，惡性腫瘤多發(fā)于老年人，老年人的體質(zhì)具有多虛、多痰、多瘀的特點(diǎn)。以虛為主，痰瘀互見。因此，中醫(yī)治療老年人腫瘤，常常要根據(jù)老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，發(fā)揮因人制宜的優(yōu)勢，在扶正祛邪的同時(shí)，從調(diào)整體質(zhì)入手，維持機(jī)體陰陽氣血平衡，防止腫瘤進(jìn)一步惡化和加重[12]。

綜上，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展大多數(shù)與氣虛、氣郁、陽虛、痰濕、瘀血等偏頗體質(zhì)有關(guān)。因此，在腫瘤的治療和康復(fù)過程中，醫(yī)者需要根據(jù)患者的體質(zhì)特點(diǎn)，給予補(bǔ)氣溫陽、祛濕化瘀等治療，及時(shí)糾正偏頗體質(zhì)。

2.2 體質(zhì)調(diào)節(jié)與腫瘤防治

何時(shí)進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)節(jié)，如何使機(jī)體達(dá)到或趨于平和質(zhì)，具體方法如下：

首先，可以采用中醫(yī)“治未病”的方式，未病先防，既病防變，綜合治療進(jìn)行提前干預(yù)，緩解患者不適癥狀，提高生存質(zhì)量。例如，有研究對氣虛和血瘀兩種體質(zhì)的社區(qū)腫瘤患者，從飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生等方面進(jìn)行提前干預(yù)，治療前后對比觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過提前干預(yù)，這兩種體質(zhì)的腫瘤患者在體質(zhì)評分、生活質(zhì)量評分方面都有明顯改善[13]。臨床上，我們對其他幾種偏頗體質(zhì)的腫瘤患者進(jìn)行干預(yù)，同樣收到了較好的效果。

其次，有效的心理疏導(dǎo)、糾正不良情緒，也是一種重要的調(diào)節(jié)方式。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者180例，偏頗體質(zhì)172例；心理狀況方面，正常的僅有9例、焦慮69例、抑郁46例、強(qiáng)迫15例、其他類型41例。由此可見，腫瘤患者的偏頗體質(zhì)與心理狀態(tài)關(guān)系密切[14]。及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)面情緒、舒暢情志，可促進(jìn)體質(zhì)的恢復(fù)。從中醫(yī)理論上講，情緒失調(diào)、抑郁，容易導(dǎo)致肝失疏泄、肝郁氣滯，從而引起氣血瘀阻，加重病情。臨床上，我們常常使用中醫(yī)五音音樂療法，對于調(diào)暢患者情志，疏肝解郁，改善患者焦慮、抑郁等癥狀，具有確切療效。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)與化療作用

中醫(yī)體質(zhì)不僅對于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，以及預(yù)后康復(fù)具有明顯影響，而且對于腫瘤化療的敏感性、副作用也具有一定的相關(guān)性。

化療作為惡性腫瘤的主要治療手段，一直在臨床廣泛使用。但是，部分患者對化療藥物反應(yīng)劇烈，以至于不能耐受，大大影響了其治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)人群更容易發(fā)生化療后毒副作用[18]，而中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)體質(zhì)方面具有明顯優(yōu)勢?？偟恼f來，中醫(yī)藥預(yù)防、減輕化療藥物毒副作用，不僅要從疾病的病因病機(jī)、化療藥物的寒熱溫涼、脾胃等相關(guān)臟腑的功能考慮，還要從調(diào)節(jié)中醫(yī)體質(zhì)入手，通過改善患者體質(zhì)來配合化療、減輕不良反應(yīng)。例如：在乳腺癌的化療方案中，鉑類是一個(gè)基礎(chǔ)的化療用藥，而TOP2A 基因是乳腺癌鉑類藥物的重要作用靶點(diǎn)。TOP2A 基因的擴(kuò)增，提示癌腫對蒽環(huán)類藥物的反應(yīng)性高。但是，臨床工作中，以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案作用于三陰性乳腺癌，效果往往欠佳。有學(xué)者對乳腺癌患者TOP2A 基因表達(dá)進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)三種體質(zhì)人群TOP2A 基因表達(dá)呈正?；蛉笔顟B(tài)，化療敏感性差。因此，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的角度，通過中醫(yī)藥進(jìn)行干預(yù)，積極調(diào)整改善患者體質(zhì)，可能為三陰性乳腺癌患者提供新的治療途徑[19-21]。而乳腺癌化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐副作用，也與體質(zhì)類型有關(guān)。氣郁體質(zhì)是發(fā)生惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素，隨氣郁分值增高，發(fā)病概率增大[22-23]。同樣在胃癌患者中，也主要以偏頗體質(zhì)為主，其中，痰濕體質(zhì)患者化療評分明顯高于其他體質(zhì)，提示痰濕體質(zhì)患者可能對化療更為敏感[24]?；煹牧硪粋€(gè)常見副作用是白細(xì)胞減少，其原因可能與惡性腫瘤體質(zhì)不平衡，且化療藥物的毒性進(jìn)一步破壞了臟腑功能有關(guān)。因此，為避免白細(xì)胞減少，應(yīng)該在化療開始之前就進(jìn)行偏頗體質(zhì)的中醫(yī)藥干預(yù)[25-26]。此外，在化療期間，首先對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評定，不同體質(zhì)的人群給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，分別給予補(bǔ)氣、溫陽、滋陰等對應(yīng)食物，能夠提高患者在化療期間的營養(yǎng)狀況，為進(jìn)一步治療及康復(fù)打好基礎(chǔ)[27-28]。

2.4 中醫(yī)體質(zhì)與術(shù)后康復(fù)

中醫(yī)體質(zhì)同樣適用于腫瘤患者術(shù)后的康復(fù)調(diào)理，患者術(shù)后，再經(jīng)過相應(yīng)藥物治療，基本處于無瘤狀態(tài)，而此時(shí)，機(jī)體正氣已虛，原有的偏頗體質(zhì)，如果不積極給予干預(yù)，則腫瘤容易復(fù)發(fā)。因此，根據(jù)患者的體質(zhì)狀況，相同偏頗體質(zhì)患者可以給予同一種治療方法，又稱為“質(zhì)病同治”，這一治法有助于鞏固前期治療，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少或防治復(fù)發(fā)[29]。

3 典型病例

李某，男，70歲，初診日期：2013年2月10日。

病史：咳嗽、咳痰半年余。半年前，患者因咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，伴有氣短，就診于石景山區(qū)八角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，行消炎止咳治療未見好轉(zhuǎn)。后就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右上肺占位。病理：右上肺鱗癌，診斷：右上肺鱗癌，T1N0M0，Ⅰa 期。未行手術(shù)治療，行4周期的鹽酸吉西他濱+順鉑注射液化療，后因患者副作用嚴(yán)重，不能耐受，來尋求中醫(yī)治療。

中醫(yī)診察：咳嗽、咳痰，痰不易出，偶有痰中帶血，胸悶氣短，雙下肢浮腫，伴有腰痛。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

中醫(yī)體質(zhì)辨識：氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)。

診斷：咳嗽、水腫

(2)M=m′∪Part∪Component∪Element，其中：Part表示部件節(jié)點(diǎn)的集合，Component表示組件節(jié)點(diǎn)的集合，Element表示零件節(jié)點(diǎn)的集合。整機(jī)由多個(gè)部件組成，部件由多個(gè)組件和零件組成，組件又由多個(gè)零件組成。

辨證：脾腎氣虛，瘀濁阻絡(luò)。

治法：健脾益腎，化痰利濁。

處方：茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、赤白芍各20 g、黑附子12 g、豬苓15 g、干姜9 g、桔梗12 g、桃仁12 g、丹參30 g、葶藶子8 g、澤瀉15 g、琥珀10 g、生黃芪30 g、寄生24 g、懷牛膝10 g、紅花8 g、丹皮8 g、防己15 g、大腹皮15 g、水蛭8 g，水煎服，日1劑，分2次。

二診：2013年2月28日（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院）?？人猿科鹬亍ⅫS痰、腰痛、舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦細(xì)。

辨證：肺脾氣虛、瘀濁阻滯。

治法：益肺健脾、化瘀祛濁。

處方：生黃芪30 g、丹參20 g、太子參24 g、金蕎麥20 g、靈芝30 g、魚腥草20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、浙貝母12 g、前胡10 g、法半夏10 g、陳皮12 g、白芥子6 g、葶藶子8 g、水蛭8 g、寄生20 g、懷牛膝12 g、防己12 g、雞內(nèi)金15 g，水煎服，日1劑，分2次。

三診：2014年5月16日（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院）?；颊呖人浴⒖忍得黠@好轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡紅、少苔、脈沉緩。予健脾益肺，化濁祛瘀治療。處方如下：生甘草6 g、補(bǔ)骨脂18 g、靈芝30 g、肉桂8 g、干姜15 g、藤梨根18 g、浙貝片16 g、僵蠶12 g、黃連6 g、生山楂30 g、厚樸15 g、三七粉6 g、生黃芪40 g、紫丹參30 g、陳皮12 g、沙參18 g、蜂房15 g、雞內(nèi)金10 g、前胡12 g、金蕎麥18 g、太子參15 g、紫河車粉6 g，水煎服，日1劑，分2次。

四診：2015年5月25日。微咳，有黃白痰，晨起咳時(shí)帶血絲。舌邊尖紅、苔薄白、脈弦細(xì)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢查，血常規(guī)，白細(xì)胞：7.71×109/L，紅細(xì)胞：4.06×1012/L，血紅蛋白：121 g/L，血小板：231×109/L。胸部CT+增強(qiáng)：右肺上葉支氣管管腔內(nèi)異常密度，支氣管閉塞，并右肺上葉肺不張，無著變；右肺中葉內(nèi)側(cè)段炎癥較前減輕；右肺下葉內(nèi)基底段、左肺上葉下舌段慢性炎癥，較前無著變；縱膈內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)。腹部超聲：未見異常?；颊咴?年多的治療中，未再行放化療、靶向治療等西醫(yī)藥治療。

處方：生甘草5 g、藤梨根30 g、生黃芪40 g、三七粉6 g、陳皮12 g、仙鶴草30 g、浙貝片18 g、太子參20 g、蜂房20 g、金蕎麥30 g、元參30 g、百合40 g、蒲公英18 g、黃芩15 g、當(dāng)歸15 g、靈芝40 g、茯苓18 g、厚樸12 g、阿膠12 g、白芨15 g、胡黃連6 g、干姜8 g、細(xì)辛3 g，水煎服，日1劑，分2次。

按：腫瘤病機(jī)從總體上講，多為正氣不足，邪毒積聚。因此，治療上首先要根據(jù)患者體質(zhì)，給予相應(yīng)扶助正氣，補(bǔ)肺益氣，健脾益腎之品；祛邪則主要通過活血化瘀、消腫散結(jié)、行氣止痛、化痰利濕、清熱解毒，緩解不適癥狀，提高患者帶瘤生活質(zhì)量。

臨證時(shí)刻注重扶正，切忌攻伐太過。具體用藥多以六君子湯、真武湯、生脈散、沙參麥冬湯為主，扶助正氣一般需貫穿治療的始終，配伍懷牛膝、巴戟天、桑寄生、生熟地、山茱萸補(bǔ)腎益氣，太子參、女貞子、藤梨根、蜂房、靈芝、生黃芪、三七、紫河車粉等單味藥物，提高機(jī)體免疫力。祛邪以五苓散、葶藶大棗瀉肺湯逐水消腫；四物湯、身痛逐瘀湯活血化瘀；溫膽湯理氣化痰，和胃降逆；桃仁、丹參、紅花、丹皮、郁金等活血化瘀，僵蠶、白芥子、細(xì)辛、穿山甲、水蛭、地龍等通絡(luò)止痛；龜板、鱉甲、浙貝片、天花粉、夏枯草等軟堅(jiān)散結(jié)；蒲公英、金蕎麥、魚腥草、膽南星、白花蛇舌草等清熱解毒。此外，值得一提的是仙鶴草，現(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草不但可以抑制腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可以保護(hù)正常細(xì)胞，起到雙向調(diào)節(jié)作用。

該患者老年男性，發(fā)病初期，體質(zhì)辨識為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)，比較符合老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，屬腫瘤易感體質(zhì)，而且對于化療藥物副作用強(qiáng)烈，不能耐受。中醫(yī)將“辨體-辨病-辨證”有機(jī)結(jié)合，采用補(bǔ)氣溫陽、健脾化濕、祛瘀通絡(luò)等藥物進(jìn)行治療，其后又加用軟堅(jiān)散結(jié)、提高正氣等藥物，進(jìn)一步加強(qiáng)療效，患者體質(zhì)逐漸趨于平和質(zhì)。經(jīng)過2年多的中醫(yī)藥治療，患者病情控制平穩(wěn)，偶有咳嗽、咳痰，痰中帶血等不適，可從事日常正?；顒?dòng)，一般狀態(tài)良好。

5 討論

對惡性腫瘤易感人群提前進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)的辨識，給予“治未病”綜合干預(yù)，糾正偏頗體質(zhì)，可以降低惡性腫瘤的發(fā)病率；而對于惡性腫瘤患者，積極進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，將“辨體-辨病-辨證”結(jié)合，改變腫瘤生存的體內(nèi)環(huán)境，對于控制腫瘤進(jìn)展，緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量都有一定作用，值得臨床進(jìn)一步研究。