楊進(jìn)，趙新鮮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 211100)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，又稱(chēng)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍或復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，是一種具有疼痛性、復(fù)發(fā)性、自限性等特征的口腔黏膜潰瘍性損害，病灶常發(fā)生于唇、舌、頰、軟腭等部位，典型病灶具有“黃、紅、凹、痛”等表現(xiàn)[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，一般人群中此病的發(fā)生率可高達(dá)20%，因其反復(fù)發(fā)作，難以根治，故嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食、言語(yǔ)、情緒及生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“口瘡、口糜”范疇，最早的病名記載可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·氣厥論》云：“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”[2]。

關(guān)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因及病理機(jī)制，目前尚不是十分明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其可能與局部創(chuàng)傷、壓力、飲食、藥物、激素以及維生素和微量元素缺乏有關(guān)[3]，治療用糖皮質(zhì)激素制成散劑、噴霧劑，抗生素以及氯已定含漱等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病雖生在口腔，卻與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，尤其脾開(kāi)竅于口，舌為心之苗，兩頰及牙齦屬胃與大腸，隋代巢元方《諸病源候論》云：“腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》：“大腸手陽(yáng)明之脈……貫頰，入下齒中，還出夾口，環(huán)唇……”，“胃足陽(yáng)明之脈……入上齒中，還出夾口，環(huán)唇，下交承漿”[4]。目前中醫(yī)臨床治療口腔潰瘍主要分實(shí)火、虛火或寒熱虛實(shí)夾雜進(jìn)行論治，《中華口腔學(xué)》將本病分為脾胃伏火證、心火上炎證、肝郁蘊(yùn)熱證、陰虛火旺證、脾虛濕困證、氣血兩虛證等6型，用方如瀉黃散、導(dǎo)赤散、六味地黃丸、四君子湯等，還配合散劑外敷、拔罐、針灸等外治之法。

余醫(yī)術(shù)淺薄，行醫(yī)至今亦十載有余，臨床診治不少反復(fù)性口瘡患者，雖不乏佳效之案，然總有不如意之處，不少患者病情反復(fù)，且長(zhǎng)期服藥精神不振，納食減少，腹痛便溏，雖輔之四君之法，也難解病勢(shì)。遂思之再三，加之臨床觀察驗(yàn)證，竟發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者中多有脾胃陽(yáng)虛之證，投以甘草干姜湯法，時(shí)佐以清熱解毒之藥，療效有增，近年來(lái)病情反復(fù)者明顯減少，內(nèi)心竊喜，故將感悟所得付之同道指正，雖不敢云大道之法，只期于患者有益，減少病痛。

1 脾胃陽(yáng)虛證導(dǎo)致口瘡的機(jī)理

口瘡的病機(jī)，歷代醫(yī)家從熱論述者居多，或?yàn)閷?shí)，或?yàn)樘?，病位?zé)于心脾，《諸病源候論》歸結(jié)口瘡病機(jī)為心脾火熱上攻，《太平圣惠方·卷三十六》亦云：“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊(yùn)熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘦也”[5]。關(guān)于虛熱病機(jī)的論述，如《景岳全書(shū)》謂：“口瘡連年不愈者，此虛火也”，治宜六味之屬，壯水戀火。相較而言，從寒論治口瘡，恐多有令人不解之處，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·口病門(mén)》載：“口瘡有虛實(shí)之熱，實(shí)熱口瘡新發(fā)者，用涼隔散、甘桔湯之類(lèi)皆可愈……酒色過(guò)度之人服涼藥久而不愈者，乃中氣不足，虛火泛上無(wú)制，用理中湯反治之而愈甚者，加附子或用官桂噙之亦妙”[6]，顯然，此處虛火并非陰虛火旺之火，實(shí)為陽(yáng)虛之火，否則理中、附子之藥定難奏效，然陽(yáng)虛如何發(fā)為口瘡？有云“陽(yáng)虛陰寒則盛，逼迫虛陽(yáng)上浮，發(fā)為口瘡”，此說(shuō)雖還在理，但臨床中具膽識(shí)以干姜、肉桂、附子為主者，恐少之又少，非不敢也，實(shí)不明其理。余曾閱及“導(dǎo)龍入海法”治療口瘡，臨床運(yùn)用確有良效，然用藥亦是六味為主，少加附子、肉桂、牛膝，顯與陽(yáng)虛為主的病機(jī)不符，故長(zhǎng)久以來(lái)，陽(yáng)虛導(dǎo)致口瘡的機(jī)理，一直困擾于心，總覺(jué)“虛陽(yáng)上浮”之說(shuō)過(guò)于模糊，以致內(nèi)心不堅(jiān)。

古人云：“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛”，人體五臟六腑功能發(fā)揮，邪氣侵襲人體而不致病，皆依賴(lài)于正氣周流全身，依賴(lài)于正氣奮起抗邪，正氣不足者，六淫、七情、飲食等因方可致病，故“邪之所湊，正氣必至，正不勝邪，方能致病，正氣衰微，邪氣獨(dú)盛，則亡于頃刻”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)正氣的這種功能稱(chēng)為“機(jī)體的自我調(diào)節(jié)”或“機(jī)體的自我修復(fù)”，事實(shí)也證明，機(jī)體存在強(qiáng)大的自愈機(jī)制，古人雖無(wú)法微觀了解人體奧秘，但自愈思想源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，于后世影響頗深，如《傷寒論》云：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”，又云“太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈”。正氣充足者，病體易愈，機(jī)體感受邪氣，正氣必自我調(diào)節(jié)作解，有謂“藥物治病者，非藥之功，實(shí)正氣得藥助，遂病勢(shì)解也”，吾頗信此理！具體到脾胃陽(yáng)虛病機(jī)而言，脾胃陽(yáng)虛者，或兼陰寒內(nèi)盛，腐熟運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣血化生乏源，日久正氣虧損益甚，然正氣雖微，亦必盡抗邪之能事，虛弱的脾陽(yáng)代償司行運(yùn)化之職，則易成無(wú)根之火，表現(xiàn)為疲倦乏力，甚者低熱，口干不多飲，口熱生瘡，欲食生冷，但食后胃脹，關(guān)脈雖數(shù)，重按無(wú)根?！秱摗芳丛唬骸安∪嗣}數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也”。條文中病人脈數(shù)，反不能消谷，實(shí)非真熱，乃脾陽(yáng)代償之勢(shì)也——即一般所謂“虛陽(yáng)上浮”。

若單純脾胃寒凝，氣血阻滯，正氣不虛，則正氣抗邪之力更甚，奮起欲通利氣血，日久成熱，即“寒凝久郁化熱”，熱者何來(lái)？實(shí)正氣抗邪之勢(shì)也，郁熱不能通利，上沖于口，發(fā)為口瘡。

2 陰證口瘡的具體辨識(shí)

口瘡者，其標(biāo)屬熱，本屬脾胃陽(yáng)虛者，假熱也；屬脾胃寒凝者，郁熱也。寒熱之辨，即是陰陽(yáng)之辨，《內(nèi)經(jīng)》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，寒熱是中醫(yī)辨證的根本。

口瘡本屬寒者，雖口舌糜爛，但瘡口色淡，紅不鮮紅，甚則瘡口紫滯，口不渴飲，即渴而喜熱飲，手足厥冷，惡寒喜熱。脾胃寒凝者，患者常腹部拘痛，得熱則緩，舌質(zhì)紫暗，僅舌尖稍紅，脈弦緊有力；脾胃陽(yáng)虛者，患者精神不振，疲倦乏力，蜷臥嗜睡，身無(wú)大熱，舌質(zhì)淡胖大，舌體潤(rùn)滑有津，脈浮微數(shù)，重按則空。

欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌份d“用藥金針”，可謂寒熱辨證的經(jīng)典，其云：“余考究多年，用藥有一點(diǎn)真機(jī)與眾不同。無(wú)論一切上、中、下部諸病，不問(wèn)男、婦、老、幼，但見(jiàn)舌青，滿(mǎn)口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專(zhuān)在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”[7]。虛陽(yáng)上浮者，患者多有目腫、口瘡等癥，欽安獨(dú)具慧眼，于假熱之中尋得陰證真象，不可不謂醫(yī)之圣手也。云南扶陽(yáng)大家吳佩衡善于通過(guò)“口氣”辨寒熱真假，凡陰陽(yáng)難辨之時(shí)，必用手感受其口氣，若聲高息粗，呼出之氣灼手，即為真熱，倘聲低息短，氣不灼手，實(shí)假熱也，誠(chéng)為至妙之法。

故此，吾等臨證見(jiàn)口瘡之癥，萬(wàn)不可輕言為熱，當(dāng)仔細(xì)辨識(shí)，分清寒熱虛實(shí)之主次。若寒而冷之，熱而溫之，盈而益之，虛而損之，是重加其疾，欲望其生，反見(jiàn)其死矣。

3 陰證口瘡的治法方藥

口瘡屬陰證者，吾習(xí)以“甘草干姜湯”法進(jìn)行加味。“甘草干姜湯”首見(jiàn)于仲景《傷寒論》，本治“手足厥、吐逆”之癥，服后即“厥愈足溫”，方中甘草四兩重補(bǔ)脾胃之氣，干姜二兩溫土守中，兼散脾胃寒氣，甘草味甘，干姜味辛，辛甘化陽(yáng)，是補(bǔ)脾散寒的基本方。

口瘡屬脾胃陽(yáng)虛者，甘草用量宜大，炙甘草12～15 g，干姜10 g。若陽(yáng)虛較甚，可用理中湯進(jìn)行加減，脾陽(yáng)虛損及腎者，宜理中湯加附子、肉桂，陰陽(yáng)兩虛者，干姜炮后使用，即易干姜為炮姜，加五味子、山萸肉等?？诏弻俸澳郎撸?yáng)虛不甚，則干姜用量宜大于甘草，炙甘草10 g，干姜15 g，可合左金丸使用(吳茱萸劑量大于黃連)，方中干姜、吳茱萸暖脾散寒，稍佐黃連兼顧其標(biāo)。

口瘡屬寒熱錯(cuò)雜者，臨證亦較為多見(jiàn)，患者口糜齦腫，口干欲飲，同時(shí)胃寒喜溫，遇涼則瀉，舌質(zhì)暗淡，舌邊尖紅，脈輕取滑數(shù)，重按亦乏，此時(shí)，甘草瀉心湯加減可作為首選方藥。甘草是瘡瘍的圣藥，性味甘平，寒熱性瘡瘍皆可使用，《本經(jīng)》載：“甘草味甘平無(wú)毒，主五臟六腑寒熱邪氣……金創(chuàng)腫，解毒”。黃連、黃芩清胃火，亦可治瘡瘍，甘草干姜湯加人參、大棗健脾暖胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，全方寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，煎法更取汁濃縮，是性味調(diào)和，各行其道。

口瘡屬心脾火熱者，導(dǎo)赤散、瀉黃散加減主之；屬陰虛火旺者，六味加味主之。至此，陰陽(yáng)之道兼?zhèn)?，補(bǔ)瀉之法俱全！故臨證不可拘泥于死方，當(dāng)實(shí)事求是，隨證而治之。

4 醫(yī)案分享

王某，女，35歲，江蘇丹陽(yáng)人，就診時(shí)值春分(2018年3月)，主訴：口中灼熱感伴反復(fù)口舌生瘡半年?；颊咭蚋赣H半年前病逝，從此情緒低落，夜夜成泣，漸至口中灼熱，口舌生瘡，初以西瓜霜、錫類(lèi)散噴之能緩，后病勢(shì)加重，諸藥乏效，求之于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)，謂“慢性咽炎”，遂投麥冬、玉竹、木蝴蝶、玄參之品，病未見(jiàn)輕，復(fù)轉(zhuǎn)南京鼓樓醫(yī)院就診，各項(xiàng)檢查均未見(jiàn)異常，醫(yī)生稱(chēng)此為“神經(jīng)官能癥”，因情緒所致，患者益感焦慮，終致夜不成寐，食欲日差，吾心生憐憫，故細(xì)細(xì)診之，口中灼熱，口舌生瘡，但不思飲水，夜不成寐，心煩焦慮，但夜尿偏頻，平素手腳冰冷，食生冷易腹瀉，舌質(zhì)暗淡，僅舌尖紅，脈輕取即得，浮數(shù)之象顯露無(wú)疑，稍按則空，再問(wèn)患者心悸氣短，精神不振。吾拍案即曰：實(shí)非陰虛火旺之證，乃虛陽(yáng)上浮也，必父親去世，過(guò)勞心力所致，氣血大虧，已現(xiàn)代償之勢(shì)，必挽危于頃刻，不可延宕！遂竟以甘草干姜湯合交泰丸加減，處方如下：炙甘草15 g，炮姜12 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，五味子12 g，炒麥芽15 g，黃連8 g，肉桂8 g，生龍牡各15 g，7劑，1 000 mL水煎至400 mL，午后3點(diǎn)一服，晚9點(diǎn)一服。一周后患者前來(lái)復(fù)診，謂病勢(shì)皆愈，面色大喜，余再切其脈：浮數(shù)之象已去，重按仍不足，故前方去黃連，續(xù)服7劑，將息同前法，后患者無(wú)音訊亦，兩月后電話(huà)問(wèn)其情況，訴一切如常，余心得安。

自按：患者反復(fù)口瘡，前醫(yī)以清熱滋陰之品投之不效，切其脈雖浮數(shù)，但稍按則空，顯與陰虛火旺之機(jī)不符。患者口中灼熱，口舌生瘡，心煩難寐，但不思飲水，夜尿頻數(shù)，加之手腳冰冷，時(shí)有腹瀉，實(shí)屬虛陽(yáng)上浮也，虛陽(yáng)游蕩，隨人之虛處便發(fā)，發(fā)于心脾，則口舌生瘡，夜不能寐，故以甘草干姜湯補(bǔ)脾散寒，合交泰丸清上浮之火治其標(biāo)，溫下焦之水治其本。茯苓健脾安神，五味子、山萸肉益腎滋陰，收斂上游之火，更加龍骨、牡蠣潛陽(yáng)安神，全方用藥雖簡(jiǎn)，但配伍思路嚴(yán)謹(jǐn)，故取效甚捷。二診患者脈浮數(shù)已去，標(biāo)熱已緩，故去黃連，直指其本?，F(xiàn)吾治口瘡，必仔細(xì)辨證，發(fā)現(xiàn)屬心脾實(shí)火者實(shí)少，十難見(jiàn)一二，多為寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)，亦有虛陽(yáng)上浮者，故處方中多合甘草干姜湯加減，病愈有增，療效持久，遂付此心得于同道，實(shí)吾至誠(chéng)之心也。