余欣然，曹峰，陳云志

(貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550000)

自身免疫性疾病是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)自身組織細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答而造成細(xì)胞的破壞或組織的損傷而導(dǎo)致的病理狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與T、B、巨噬細(xì)胞功能異常，促炎癥作用的細(xì)胞因子過度表達(dá)、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞數(shù)量及功能缺失等相關(guān)，大部分為原發(fā)性，危害嚴(yán)重，治療困難，目前常用的治療方法為激素及免疫抑制劑，往往存在較大的副作用。中醫(yī)藥在免疫調(diào)節(jié)上具有理想的效果，在治療自身免疫性疾病發(fā)揮了重要作用，與西藥聯(lián)用也有增效解毒的作用。白芍毛茛科多年生草本植物芍藥的干燥根，性微寒，味苦而酸，入肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽等功效,臨床用于治療頭痛、四肢攣痛、胸脅痛等癥，也是自身免疫病治療中重要的組方之一，白芍總苷是從中藥白芍中提取出的有效成份，是目前臨床運(yùn)用較多的一種免疫調(diào)節(jié)劑，可以從調(diào)節(jié)Th、Treg及相關(guān)細(xì)胞因子等多方面發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)其臨床運(yùn)用作一系統(tǒng)總結(jié)，尤其是總結(jié)其作用機(jī)制，有利于為臨床進(jìn)一步運(yùn)用提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見的自身免疫性慢性關(guān)節(jié)疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，臨床用藥顯示，白芍總苷可以有效抑制或顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎以及炎癥程度[1]，療效確切，安全性好。一項(xiàng)項(xiàng)針對(duì)白芍總苷聯(lián)合(MTX)治療RA的Meta分析顯示，TGP聯(lián)合氨甲蝶呤(MTX)治療RA具有更好的療效[2]，另一項(xiàng)Meta分析也顯示聯(lián)合TGP治療RA起效更早，療效更好，尤其在短期療效上更具有一定的優(yōu)勢[3]，其作用機(jī)制是通過多途徑實(shí)現(xiàn)的。首先，TGP在臨床運(yùn)用治療RA最為關(guān)鍵的一點(diǎn)是可以緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，其主要機(jī)制與TGP可通過不同途徑抑制前列腺素E2(PGE2) 等炎性因子的產(chǎn)生相關(guān)，體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，TGP 可升高大鼠滑膜成纖維樣細(xì)胞(FLS)細(xì)胞膜EP2 受體水平及cAMP 水平，從而抑制PGE2生成，同時(shí)，TGP可抑制關(guān)節(jié)滑膜基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的表達(dá)，從而有效抑制機(jī)體產(chǎn)生炎癥應(yīng)答反應(yīng)[4]。對(duì)于RA相關(guān)炎癥因子的研究表明，白芍總苷能抑制大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 IL-1β、TNF -α，改善大鼠多發(fā)關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)[5]，能降低RA患者外周血清中IL-2、IL-6、IL-10及β-END、L-ENK、SP、IgG 水平，降低足腫脹指數(shù)[6]，TGP還對(duì)RA患者的B、T淋巴細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，可誘導(dǎo)輔助性T細(xì)胞(Th cells)激活發(fā)揮抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[7]，同時(shí)下調(diào)可溶性CD23的水平，抑制B細(xì)胞的增殖活化，從而有效抑制腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素的釋放[8]，炎癥反應(yīng)的抑制帶來的直接效益就是減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)變形。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的發(fā)病機(jī)制與體液免疫失調(diào)導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)功能異常密切相關(guān)，患者機(jī)體可產(chǎn)生大量自身抗體，形成免疫復(fù)合物引起多組織、多器官的病變[9]。目前臨床治療仍以激素與免疫抑制劑為主，研究顯示，配合TGP治療不僅可以提高療效[10]，且可以減少SLE患者治療過程中激素與免疫抑制劑的使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率、感染發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率，具有一定的臨床運(yùn)用價(jià)值[11]。一項(xiàng)針對(duì)白芍總苷治療SLE的Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合運(yùn)用TGP后，治療的有效率、復(fù)發(fā)率、激素治療前后差值、治療后激素量、ESR、CRP、ANA均優(yōu)于對(duì)照組，TGP 較對(duì)照組對(duì)SLE 各項(xiàng)指標(biāo)的改善更有效[12]。梁小紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用TGP可在更短時(shí)間內(nèi)降低SLE患者血清IL-8、TNF-α和INF-α水平。李智等[14]采用白芍總苷聯(lián)合他克莫司治療SLE，聯(lián)合組患者血清各項(xiàng)抗體轉(zhuǎn)陰率主于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率更低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)TGP 可降低狼瘡性腎炎模型小鼠的尿蛋白含量和血清抗dsDNA 抗體、抗核抗體水平，明顯改善腎組織病理損害[15]。近年研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷可抑制兒紅斑狼瘡患者Toll 樣受體-9 的上調(diào)，阻遏B 細(xì)胞活化和免疫復(fù)合物的沉積[16]；TGP可顯著提高活動(dòng)期SLE患者低表達(dá)水平的CD4+CD25+T細(xì)胞[17]，提高免疫耐受能力，減輕自身免疫反應(yīng)[18]，并通過升高ITGAL 基因啟動(dòng)子甲基化水平降低SLE 患者外周血CD4+T 細(xì)胞中CD11a 表達(dá)水平[19]，抑制自身免疫反應(yīng)的發(fā)展[20]；近年來研究發(fā)現(xiàn)來自B淋巴細(xì)胞的CpG-ODN 可以促進(jìn)外周血PBMC中B淋巴細(xì)胞內(nèi)TLR9 的表達(dá)，與SLE病情嚴(yán)重程度相關(guān)，而TGP 可以減弱CpG-ODN 對(duì)TLR9 的表達(dá)上調(diào)作用[16]，從而緩解病情，是TGP治療SLE的潛在靶點(diǎn)。

3 皮膚病

臨床上常見的慢性皮膚病有相當(dāng)一部分屬于自身免疫性疾病，運(yùn)用TGP也獲得了較好的療效，本文針對(duì)發(fā)病率較高，運(yùn)用TGP效果較為明顯的銀屑病、慢性蕁麻疹及白癜風(fēng)做一綜述。

3.1 銀屑病

銀屑病俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，TGP已廣泛用于治療銀屑病，對(duì)延長銀屑病緩解期起到積極的作用[21]。Cai等[22]研究認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)密切相關(guān)，尤其是輔助性T細(xì)胞的各類亞群，TGP 可以通過降低患者外周血中Thl7、Th22細(xì)胞水平，減少其相關(guān)細(xì)胞因子IL-17A、IL-22的釋放，從而減輕Thl7、Th22細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[23]。有研究顯示銀屑病的發(fā)生與機(jī)體STAT3mRNA 表達(dá)異常升高相關(guān)，在使用TGP治療后，STAT3mRNA的含量顯著降低，因此推測，TGP 可能抑制了STAT3 的過度表達(dá)從而發(fā)揮治療作用[24]。最新的一項(xiàng)研究表明，角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子(KGF)可能參與角質(zhì)形成細(xì)胞分化和發(fā)育的調(diào)節(jié)，KGF可以劑量依賴性方式促進(jìn)T細(xì)胞的增殖，經(jīng)KGF處理的細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)水平顯著升高，與疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，TGP可以通過誘導(dǎo)G1期細(xì)胞周期的停滯來抑制T細(xì)胞的過度增殖，下調(diào)IL-22與VEGF的表達(dá)，此外，與單獨(dú)用KGF處理的細(xì)胞相比，用p38MAPK抑制劑和KGF或TGP和KGF的組合處理后，ILα22和VEGF的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)水平下降，表明TGP對(duì)銀屑病的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)p38 MAPK /NFκBp65信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的[25]。

3.2 慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹目前尚未明確其病因，通常認(rèn)為與肥大細(xì)胞釋放過多白三烯、白介素、組胺、花生四烯酸等活性遞質(zhì)、IgE 高親和力抗體受體相關(guān)，目前證實(shí)患者普遍存在Th1/Th2細(xì)胞失衡，TGP可增高Th1 細(xì)胞占比，可降低Th2 細(xì)胞占比，增高Th1/Th2 比值[26],對(duì)TGP的藥理學(xué)研究也證實(shí)，TGP可調(diào)節(jié)Th1 和Th2 之間的平衡。一項(xiàng)基于白芍總苷治療蕁麻疹的Meta分析顯示，白芍總苷聯(lián)合抗組胺藥治療慢性蕁麻疹療效更佳，但也應(yīng)注意其導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生率也增加[27]。

3.3 白癜風(fēng)

白癜風(fēng)是一種病因不明的色素脫失性皮膚病，與Treg水平相關(guān)，葉蓉等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷對(duì)白癜風(fēng)患者具有免疫調(diào)節(jié)功能，可能通過升高白癜風(fēng)患者外周血中CD4+/CD8+T 細(xì)胞比值和CD4+CD25+Treg水平，從而提高患者對(duì)維持機(jī)體免疫自穩(wěn)和免疫耐受的能力，進(jìn)而促進(jìn)皮損的愈合。

4 自身免疫性甲狀腺炎

自身免疫性甲狀腺炎(AIT)的主要特征是甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的升高，在臨床上，TGP并未廣泛用于AIT的治療，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，已證實(shí)TGP對(duì)AIT具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用。牧亞峰等[29]發(fā)現(xiàn)TGP可以能夠減少AIT大鼠甲狀腺組織間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,減少甲狀腺組織中Fas、FasL的表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，減少甲狀腺細(xì)胞的凋亡，降低AIT大鼠血清TGAb和TPOAb的滴度，調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫偏移。王萍等[30]發(fā)現(xiàn)高劑量TGP 可顯著抑制AIT 小鼠脾細(xì)胞IFN-γ 和IL-4其治療作用可能與調(diào)節(jié)AIT小鼠亢進(jìn)的細(xì)胞免疫和體液免疫功能及平衡細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)TGP可以提高AIT大鼠脾臟中CD4+CD25+Foxp3+Treg比例從而維持機(jī)體免疫耐受，防止自身免疫性損傷[31]，童芳等[32]證實(shí)TGP可調(diào)節(jié)AIT小鼠Treg/Th17軸平衡，提高Treg比例，降低Th17比例。將來在臨床上，TGP或可成為治療AIT的有效藥物。

5 免疫性肝損傷

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了白芍總苷的護(hù)肝作用，免疫性肝損傷小鼠對(duì)白芍總苷的吸收速度較正常小鼠加快，吸收量較大，消除減慢[33]。TGP對(duì)小鼠免疫性肝損傷具有減輕作用，對(duì)肝損傷大鼠體外KC促HSC增殖具有抑制作用,其機(jī)制可能與抑制脂質(zhì)過氧化等作用有關(guān)[34]。邵芙蓉等[35]證實(shí)TGP聯(lián)合黃芪總皂苷能降低免疫性肝損傷小鼠血清中升高的ALT、AST水平及降低肝勻漿MDA水平、降低TNF-α水平。一項(xiàng)體外研究顯示，TGP可提高大鼠體外循環(huán)后肝損傷后大鼠肝細(xì)胞中膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白:鈉/牛黃膽酸鹽共轉(zhuǎn)運(yùn)子(NTCP)、膽鹽輸出泵(BSEP)、類法尼醇X受體(FXR)的水平發(fā)揮護(hù)肝作用[36]，另外戴俐明等[37]給藥物性肝損傷小鼠預(yù)防性給TGP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TGP有明顯的護(hù)肝作用。萬琦兵等[38]使用白芍總苷聯(lián)合潑尼松片治療干燥綜合征所致的肝損害73 例，取得良好的臨床效果。

6 小結(jié)與展望

總而言之白芍是一類具有多種生理與藥理活性的中藥，中醫(yī)在臨床運(yùn)用中通過不同的配伍可發(fā)揮其不同的效用，除了運(yùn)用在肝病、疼痛等疾病，也逐漸成為了治療自身免疫性疾病的重要藥物，且有著不良作用較少的優(yōu)點(diǎn)，其主要有效成份TGP的作用更加引起學(xué)者重視。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)TGP對(duì)免疫細(xì)胞的增殖和免疫活性物質(zhì)的產(chǎn)生有著雙向調(diào)節(jié)作用，既可促進(jìn)也可抑制，與藥物濃度和自身免疫狀態(tài)相關(guān)，但在自身免疫反應(yīng)中，多表現(xiàn)為對(duì)于免疫活性物質(zhì)的抑制，總結(jié)TGP對(duì)于自身免疫性疾病的作用機(jī)制，其共同點(diǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面：①減少相關(guān)炎癥因子的表達(dá)。TGP下調(diào)炎癥因子的表達(dá)是其治療自身免疫性疾病的根本依據(jù)，機(jī)制較為復(fù)雜，可直接作用，也可通過作用于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞而發(fā)揮作用。②下調(diào)Th的表達(dá)，Th在機(jī)體介導(dǎo)免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要的作用，其不同亞型可分泌各類有促炎作用的細(xì)胞因子，自身免疫性疾病患者往往存在Th的過表達(dá)，而TGP可顯著抑制Th，從而發(fā)揮免疫抑制作用。③調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡，自身免疫性疾病患者普遍存在Th1/Th2細(xì)胞失衡，TGP可增高Th1 細(xì)胞占比，可降低Th2 細(xì)胞占比，維持Th1/Th2細(xì)胞平衡。④可上調(diào)Treg的表達(dá)及調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞軸平衡，Treg是機(jī)體中的一種具有負(fù)向免疫調(diào)節(jié)的T細(xì)胞亞群，可維持機(jī)體的自身免疫耐受，自身免疫性疾病患者機(jī)體中可存在Treg功能及數(shù)量的缺失，以及Treg/Th17細(xì)胞軸失衡，而TGP可上調(diào)Treg表達(dá)，下降Th17表達(dá)，調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞軸平衡。總而言之，TGP可在多個(gè)環(huán)節(jié)可以影響細(xì)胞免疫、體液免疫及炎癥過程，可調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能及T細(xì)胞功能，抑制巨噬細(xì)胞活化，調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子表達(dá)，控制介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，使其恢復(fù)到正常狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，維持機(jī)體的免疫耐受，從而減輕自身免疫反應(yīng)。臨床運(yùn)用安全性好，毒副作用小，但應(yīng)注意其有促進(jìn)腹瀉的作用，臨床運(yùn)用時(shí)需掌握用藥的適應(yīng)癥。相信隨著對(duì)TGP藥理研究的深入及臨床運(yùn)用的推廣，將來在免疫調(diào)節(jié)及自身免疫性疾病治療領(lǐng)域?qū)?huì)有更加廣闊的前景。