倪明珠, 朱玉婷, 丁 韌, 胡秀瓊, 孫 艷, 磊彤華

(蕪湖市第二人民醫(yī)院院感管理部，安徽 蕪湖 241000)

銳器傷是醫(yī)院內常見的職業(yè)傷害，也是醫(yī)護人員感染血源性病原體的重要途徑[1]。污染的針頭刺傷以及其他銳器傷是醫(yī)務人員血源性感染的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，全球3 500萬醫(yī)務工作者，每年約300萬人受到銳器的傷害，其中受損害最多的是護理人員[2]，而34%的銳器傷是可以預防的[3]。包括世界衛(wèi)生組織在內的許多國際組織或國家都出臺了醫(yī)務人員職業(yè)暴露的相關指南或指引，美國及歐洲等發(fā)達國家和地區(qū)更是以立法的形式對醫(yī)療機構提出強制性要求，以保證醫(yī)務人員職業(yè)安全。推動使用適當?shù)娜萜魈幚礓J器是銳器傷行為控制措施之一，10%～36%的銳器傷與丟棄相關[4]，已有研究[5]證實，使用性能安全的銳器容器是防止和減少操作者銳器傷的有效措施。我國銳器盒的使用已很大程度普及，臨床醫(yī)務人員將其進行了多項優(yōu)化設計，但銳器盒的安全性能設計仍有改進空間。

1 銳器盒的概念

銳器盒為耐穿刺的、硬質的、防泄漏的容器，被設計用于容納血液采集、靜脈穿刺、靜脈注射、手術等醫(yī)療活動中使用過的銳器[6]。

2 銳器盒使用現(xiàn)狀與存在問題

2.1 配置地點有限 研究[7]顯示，近年來銳器盒相關的銳器傷有所下降，但使用后/處理前及將銳器放入時的銳器傷比例仍然較高，美國各醫(yī)療機構已將銳器盒配置于每間臨床病房，其目的就是盡快處理銳器，減少轉移環(huán)節(jié)的損傷。我國《醫(yī)療廢物管理條例》[8]要求醫(yī)療衛(wèi)生機構應當及時收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。但因國情、成本及意識等原因，絕大多數(shù)醫(yī)院只在治療室或處置室內配置銳器盒，配置的比例不能滿足安全注射的需要，未能保證產(chǎn)生銳器的場所都配置銳器盒[9]。

2.2 可選規(guī)格少 銳器傷發(fā)生地點主要在患者床旁[10]。國外研究[11]發(fā)現(xiàn)，在病房使用較大的銳器盒直接丟棄銳器，以及使用可以帶至床旁的較小銳器盒均可以減少銳器傷的發(fā)生。調查[12]發(fā)現(xiàn)，引起醫(yī)務人員職業(yè)暴露的前5位操作分別為靜脈注射、針頭丟入銳器盒、手術縫針、采血、回套針帽等；周宏等[13]研究發(fā)現(xiàn)，針頭從患者體內拔出至放入銳器盒這段時間內,最容易發(fā)生針刺傷(48.84%)。文獻[14]報道，最小規(guī)格銳器盒仍過大，無法與治療盤配套使用，護士在床旁處置后需將銳器帶回治療室進行二次分揀，如遇長度超過銳器盒規(guī)格的銳器則無法盛裝。

2.3 放置不統(tǒng)一，無裝配系統(tǒng) 現(xiàn)使用銳器盒為獨立產(chǎn)品，無裝配系統(tǒng)可固定。臨床使用中的銳器盒放置位置無統(tǒng)一規(guī)范，通常將銳器盒放置在治療車下層、操作臺面或地上，使用不方便且一直處于敞口狀態(tài)，存在不慎打翻銳器盒致銳器外漏的現(xiàn)象。

2.4 需分離針頭入銳器盒 美國疾病控制與預防中心(CDC)指南要求，將注射器和針頭作為一個整體處置，即不分離針頭[15]。國內目前為了節(jié)約成本，避免銳器盒使用量過多，手工拆卸注射器及輸液器針頭后再扔入銳器盒的做法很普遍[16]。目前使用銳器盒有直針頭分離孔，可用于注射器與針頭的分離；而分離輸液器與排氣針需要另備剪刀剪斷，增加了銳器傷和環(huán)境污染的機會。

2.5 缺乏可視性 銳器盒開口狹小，易出現(xiàn)銳器反彈及外漏。銳器盒材料不透明，臨床投放使用中不能目測銳器盒中銳器是否達到規(guī)定的3/4容積，未及時更換銳器盒時會出現(xiàn)銳器外露[17]。

2.6 使用銳器盒替代品 由于受經(jīng)濟條件的制約，仍有小部分醫(yī)院未使用銳器盒或使用自制的容器承裝銳器。如劉雪鳳報道[18]將用后的塑料輸液瓶，高冬梅[14]報道用廢棄的紙盒制成簡易銳器盒，均不符合銳器盒材料的要求，存在一定的安全隱患。

3 銳器盒改進方案

3.1 銳器盒固定架的設計思路 在銳器盒固定、最佳高度和有效距離方面，劉玲等[19]設計醫(yī)用銳器盒放置架，配置萬向輪、移動支架和接漏盤。鐘智華等[20]采用鉛絲及鋼管為材料設計銳器收集盒放置架，袁曉麗等[21]設計治療車銳器盒放置掛框，均具有可移動、能升降、易固定等優(yōu)點，能為及時處理銳器提供方便。

3.2 便攜式銳器盒的設計思路 護士在執(zhí)行單個操作或執(zhí)行拔針操作時，大部分情況下端治療盤進入病房，但目前的小號銳器盒攜帶不方便。梁海鑫等[22]設計的便攜式銳器處理器在護士執(zhí)行單個操作時直接攜帶，操作后可立即分離銳器，又能暫時存儲所需操作物品。劉霞[23]設計的便攜式利器盒結構小巧，滑蓋式遮擋入口，整潔美觀，可放在治療盤中。

3.3 擴大投放入口的設計思路 現(xiàn)銳器盒開口較小，存在不能準確投放銳器的問題。張文娟等[24]使用廢棄的醫(yī)學影像片制成“漏斗卷板”，肖紅梅等[25]用不銹鋼制成漏斗狀投擲器卡在銳器盒上，擴大入口，利用漏斗上寬下窄的特征，間接增加銳器盒投放口的寬度和高度。曾海燕等[26]設計醫(yī)療銳器收集柜，將用后銳器沿入口滑入到銳器收集盒內即可，從而減少因銳器漏出致傷的現(xiàn)象。

3.4 增設剪切功能的設計思路 現(xiàn)使用的銳器盒盒蓋上僅設有注射器直針頭分離孔，輸液器針頭需另使用剪刀等剪斷，存在剪刀消毒、致傷等安全隱患。張翠翠等[27]于銳器盒蓋下層安置刀片，陳宏等[28]設計可移動組合式醫(yī)療廢物處理裝置，謝南莎等[29]研制可拆缷的輸液器針頭切割裝置，周之音[30]設計一種改良式自帶剪刀并可以自動封口的利器盒。以上設計均不需另行準備剪刀，使用設置的剪切裝置，通過操作手柄等方式即可完成輸液器與針頭部分的剪切，使用方便、快捷、安全。

3.5 提升密閉性的設計思路 為減少人工操作，鄧英等[31]設計安全銳器盒，通過按壓頂蓋按鈕實現(xiàn)開啟或閉合，且在關閉同時內置移動按壓裝置下壓銳器，減少銳器之間的縫隙，當盒內容量達3/4時蓋口自動關閉無需人工封閉銳器盒。汪雪琳等[32]設計雙層蓋槳式壓縮銳器盒，使用時可形成一個相對密閉的空間；孫小莉等[33]增設分體式紅外感應裝置，保證其封閉性能。

4 改進建議與策略

4.1 執(zhí)行規(guī)范配置更安全 我國《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》要求，所有損傷性廢物應及時置于防穿刺、防滲漏、有警示標識的專門容器[34]。銳器盒設計應滿足臨床需求的規(guī)格，并從功能性、可及性、可視性和順應性四個方面評估銳器盒的安全性能[6]。改進銳器盒配置的地點、高度、裝配系統(tǒng)，增加銳器盒配置的數(shù)量，盡可能放在靠近工作場所的醒目位置，以方便安全使用。

4.2 安全裝置的設計 簡便易行有安全裝置的銳器盒可以有效減少銳器傷。文獻[7，35]報道，2000—2014年防止銳器傷的安全性能平均有69.5%未能真正起作用。增強孔徑設計可明顯減少銳器盒相關銳器損傷，減少銳器傷的其他因素可能包括單手放置、安全關閉、手部復位以及預裝配，此結果來自廣泛使用銳器安全裝置的國家，這些防護措施尤其適用于安全裝置未得到廣泛使用的國家[4]。安全裝置的設計需符合臨床實際，操作簡便，有可行性方可保證安全性能的發(fā)揮。

4.3 選擇制作材料更環(huán)保 目前我國銳器盒多采用不透明塑料制成，采用高溫熱處置技術處置損傷性廢物時，銳器盒不應使用聚氯乙烯材料[36]。全新聚丙烯塑料，不含聚氯乙烯，具有化學性質穩(wěn)定，較好的耐沖擊性、透明性、成形性及抗腐蝕性，易于高溫焚燒，加工成本低等優(yōu)點[37]。

4.4 關注銳器收集全過程 銳器使用后丟棄前，將銳器丟進銳器盒時，丟棄后銳器從銳器盒中伸出，丟棄后銳器刺穿銳器盒，關閉銳器盒時，跌落后刺傷，以上均屬于丟棄階段發(fā)生銳器傷的關鍵點[6]。從銳器產(chǎn)生單位到處置單位，從銳器產(chǎn)生、收集、暫存到轉運是一個連續(xù)的過程，應設計供使用、收集、轉運等各類人員的不同種類銳器收集系列產(chǎn)品，從而保證每個環(huán)節(jié)的安全。

4.5 運用信息管理更規(guī)范 醫(yī)院中的醫(yī)療廢物收集管理活動，具有操作過程移動性和工作環(huán)境動態(tài)性的特點。運用信息技術作為管理手段，建設實施醫(yī)療廢物實時定位系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)療廢物收集過程的細節(jié)化管理、電子化應用[38]。信息化技術應用于醫(yī)療廢物回收過程，實現(xiàn)可追溯管理將成為趨勢。

4.6 兼顧社區(qū)及家庭醫(yī)療廢物收集 隨著家庭、社區(qū)保健的逐漸普及，透析、胰島素注射以及自行用藥等使用的輸液器、一次性注射器，甚至一些腫瘤患者使用的細胞毒性藥物等均被混入一般生活垃圾進行處理，此現(xiàn)象即使日本那樣發(fā)達的國家也存在，家庭感染性醫(yī)療廢物管理依然未引起關注[39]。在國內，小型醫(yī)療機構雖然單個機構產(chǎn)生的醫(yī)療廢物量很小，平均為0.4 kg/戶·日，但所占比例較高，此類小型醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物產(chǎn)生總量相當大，應引起足夠重視[40]。另隨著國家對環(huán)境保護工作的重視，垃圾分類將逐步規(guī)范，民眾對垃圾分類的意識逐步提高，應有規(guī)劃地設置社區(qū)醫(yī)療廢物和銳器收集設施，方便民眾正確處理醫(yī)療廢物和銳器，減少醫(yī)療廢物對環(huán)境的污染。

5 小結

綜上所述，安全拋棄使用后的針頭和其他銳器是減少職業(yè)損傷的一個重要因素。使用更好的工程設計的銳器盒可以減少銳器傷。雖然近年來銳器盒的耐穿刺性、單向開口、防溢出機制設計有所改善[16]，但目前我國臨床上應用的銳器盒產(chǎn)品單一，可選規(guī)格少，安全性能設計仍有提升空間。臨床醫(yī)務人員所作改進雖部分已取得專利，但轉化為產(chǎn)品廣泛應用于臨床者較少。隨著社會對環(huán)境保護和職業(yè)防護意識的不斷提升，銳器傷的防范、醫(yī)療垃圾的分類收集需從醫(yī)療機構拓展至社區(qū)，從醫(yī)務人員擴大至普通民眾，期待相關部門和企業(yè)加速開發(fā)和推廣更多的安全型銳器處理產(chǎn)品，結合工作實踐控制，實施標準防護等措施，進一步提升安全理念，營造安全文化，有效降低銳器傷的發(fā)生率。