彭書玲， 諸蘭艷

作者單位： 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，長沙410000。

支氣管擴(kuò)張癥（支擴(kuò)） 是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。肺諾卡菌病是由需氧放線菌科諾卡菌屬引起的少見的肺部細(xì)菌感染，常發(fā)生于免疫功能低下患者[2]，近年來逐漸有文獻(xiàn)報道發(fā)生于免疫功能正常的患者中。結(jié)合既往文獻(xiàn)，關(guān)于支擴(kuò)患者合并肺諾卡菌病的病例甚少，現(xiàn)回顧性分析2例支擴(kuò)合并肺諾卡菌病的診療經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床工作中對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

病例1：患者女，76歲。因“反復(fù)咳嗽、咯痰17年，再發(fā)半月”于2018年6月5日入住我院。17年前開始多于天氣變化或受涼后起病，咳嗽，咯膿痰，每年2～3次，多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“支擴(kuò)合并感染”。近半月，再次出現(xiàn)咳嗽咯膿痰，痰呈淡綠色，較濃稠，約100 mL/d，伴氣促。幼時曾患麻疹。35歲左右時感染肺結(jié)核，已治愈。查體：神志清楚，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫無增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，左中下肺及右下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，查體心腹無明顯異常。入院后檢查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)6.36×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計數(shù)252×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.707，紅細(xì)胞沉降率97 mm/h，C反應(yīng)蛋白137.00 mg/L，降鈣素原、T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白均正常，肺部CT提示雙肺支擴(kuò)合并感染。

入院后患者反復(fù)咯大量淡綠色膿痰，結(jié)合炎性指標(biāo)升高及肺部CT提示支擴(kuò)合并感染，考慮銅綠假單胞菌感染可能，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用多種抗生素效果不佳，遂予以美羅培南抗感染輔以吸氧、祛痰等對癥治療，咳嗽咯痰稍好轉(zhuǎn)。第10天痰培養(yǎng)回報提示諾卡菌生長，予以加用口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4次/d，每次2片，治療后咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)。5 d后患者出院，并繼續(xù)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑治療。

病例2：患者女，51歲。因“反復(fù)咳嗽、咯痰四十余年，加重1個月余”于2018年5月15日入住我院。四十余年前起出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咯白色黏痰或黃色膿痰。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰加重，咯黃膿痰，伴有胸悶心慌，無喘息氣促、胸痛、畏寒發(fā)熱等。既往曾于2004年診斷肺結(jié)核，予以口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療9個月，治愈停藥。2013年8月X線胸片檢查示 “肺部感染：不排除繼發(fā)性結(jié)核可能”，再次服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療，至2017年10月左右自行停藥。入院查體：神志清楚，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心腹查體無明顯異常。入院后檢查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)8.24×109/L，血紅蛋白95 g/L，血小板計數(shù)458×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.726。紅細(xì)胞沉降率92 mm/h，C反應(yīng)蛋白16.50 mg/ L，降鈣素原、T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白均正常，肺部CT提示支擴(kuò)合并感染。

入院后予以頭孢他啶抗感染，輔以吸氧、止咳化痰等對癥治療。第7天支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果提示諾卡菌生長，予以加用口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4次/d，每次2片治療，病情好轉(zhuǎn)，3 d后出院，繼續(xù)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑治療。

2例患者出院后均定期門診復(fù)查，并規(guī)律口服甲氧芐啶-磺胺甲唑至3個月療程，咳嗽、咯痰均明顯緩解，痰液轉(zhuǎn)為白色稀痰。

2 討論

肺諾卡菌病是由需氧放線菌科諾卡菌屬引起的少見的肺部細(xì)菌感染，易發(fā)生在免疫功能低下人群， 尤其常見于器官移植、血液系統(tǒng)疾病、人類免疫缺陷病毒感染、長期使用糖皮質(zhì)激素患者等[2]。支擴(kuò)是以各種原因?qū)е職獾婪烙δ芙档?，從而易繼發(fā)感染及氣道炎癥并形成惡性循環(huán)為發(fā)病機(jī)制的慢性呼吸道疾病[1]。既往關(guān)于肺諾卡菌病的研究多限于伴有免疫功能降低的患者，近年來，逐漸有學(xué)者報道肺諾卡菌病出現(xiàn)在免疫功能正常的患者中，尤其是伴有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、支擴(kuò)等[2-4]。美國Woodworth等[5]報道183例諾卡菌感染患者，結(jié)果分析顯示，在免疫功能正常的患者中，支擴(kuò)患者占38%。當(dāng)支擴(kuò)患者合并肺諾卡菌病時，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽咯痰、發(fā)熱、胸痛等，CT表現(xiàn)為在支氣管管腔擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，可能伴有單個或多個高密度影，部分可出現(xiàn)空洞，均不具有明顯的特異性，從而難以診斷，需依賴病原學(xué)檢測[2，4]。諾卡菌屬包括9個種，我國最為常見的是星形諾卡菌和巴西諾卡菌。最新研究顯示，諾卡菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、利奈唑胺、阿米卡星、亞胺培南、妥布霉素、頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感率分別為100%、100%、92.9%、75.0%、67.9%、67.9%和64.3%[6]。然而亦有學(xué)者對765株諾卡菌進(jìn)行藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，61%對磺胺甲唑耐藥，42%對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥，利奈唑胺是唯一100%敏感的抗菌藥物[7]。目前，磺胺類藥物仍作為治療諾卡菌病的一線用藥，并推薦針對免疫功能正常的局限性感染患者，口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4～8片，分4次口服，建議療程3個月，若感染播散可延長至6個月，當(dāng)存在免疫抑制時需維持12個月，在感染廣泛播散、病情危重時可考慮甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿米卡星和利奈唑胺的三聯(lián)治療[8-10]。諾卡菌生長緩慢，培養(yǎng)1～2 d才可見針尖大小集落，易被遺漏，從而需要檢驗人員細(xì)致觀察并臨床多次送檢。本次納入的2例支擴(kuò)合并肺諾卡菌病患者免疫功能正常，臨床表現(xiàn)不具有特異性，當(dāng)病原學(xué)檢測提示諾卡菌生長時才予以針對諾卡菌的治療，經(jīng)過足劑量足療程的治療后取得了良好的療效。支擴(kuò)感染的常見病原體為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，從而導(dǎo)致患者病情急性加重，增加住院率[11]。然而，目前還不清楚肺諾卡菌病對支擴(kuò)病情及預(yù)后的影響。2014年推導(dǎo)并驗證的支擴(kuò)嚴(yán)重程度評分（BSI），可用于評估支擴(kuò)患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后，并且在國外得到了大量驗證[12-13]。該量表中納入銅綠假單胞菌感染及合并其他病原體作為評分項目之一，諾卡菌作為除銅綠假單胞菌以外的菌種可能對患者病情及預(yù)后產(chǎn)生影響。但是，目前關(guān)于支擴(kuò)合并諾卡菌病患者預(yù)后的研究甚少，尚無統(tǒng)一定論。

總而言之，肺諾卡菌病不僅易發(fā)生于免疫功能低下的患者中，逐漸亦見于免疫功能正常伴有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，如支擴(kuò)。因其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)不具有明顯特異性，因此診斷尚需病原學(xué)檢測。目前的一線用藥仍為甲氧芐啶-磺胺甲唑，因患者的個體差異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定用藥療程及是否聯(lián)合用藥。當(dāng)支擴(kuò)患者合并肺諾卡菌病時是否意味著預(yù)后的改變尚無定論，需進(jìn)一步研究探討。