李川， 汪作為

精神醫(yī)療社會(huì)工作發(fā)展至今已有一百多年的歷史[1]，最早可追溯至1906年，美國(guó)的Massachusetts綜合醫(yī)院建立了獨(dú)立的服務(wù)精神疾病患者的社會(huì)服務(wù)部[2]，該服務(wù)部的成立被認(rèn)為是專業(yè)精神醫(yī)療社會(huì)工作的開端。伴隨著美國(guó)精神衛(wèi)生政策的發(fā)展和對(duì)精神衛(wèi)生的不斷重視，精神科社會(huì)工作的作用和地位也不斷得以提升，其服務(wù)職能從最初的服務(wù)于出院精神疾病患者，到逐漸傾向于對(duì)社區(qū)精神疾病康復(fù)者的服務(wù)，再到二戰(zhàn)后著重強(qiáng)調(diào)社區(qū)預(yù)防和治療[3]。相較于美國(guó)，我國(guó)的精神醫(yī)療社會(huì)工作者起步相對(duì)較晚，但近年來隨著黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)精神衛(wèi)生工作的日漸重視，出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)社會(huì)工作者參與精神衛(wèi)生健康服務(wù)，著力提升精神衛(wèi)生服務(wù)能力。伴隨著精神醫(yī)療社會(huì)工作者的發(fā)展，精神醫(yī)療社會(huì)工作者不斷參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，本研究結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)精神醫(yī)療社會(huì)工作者在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中的困境并作反思。

1 我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

受“反精神醫(yī)學(xué)”運(yùn)動(dòng)的影響，伴隨著去機(jī)構(gòu)化的浪潮，歐美的精神衛(wèi)生服務(wù)體系不斷變化，尤其以意大利“巴扎利阿法”為標(biāo)志，院舍服務(wù)縮減甚至被關(guān)閉，社會(huì)工作開始積極介入社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)[4]。我國(guó)基層精神衛(wèi)生服務(wù)工作起步于20世紀(jì)60年代，發(fā)展相對(duì)緩慢，直到90年代，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的出現(xiàn)和興起，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)才走上快速發(fā)展的道路[5]。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)得到了政府更多的重視。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、國(guó)家發(fā)展改革委等十部門聯(lián)合發(fā)文的《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》中明確指出，我國(guó)精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立，并規(guī)劃到2020年，各地要建立健全精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系[6]。總體而言，當(dāng)前我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生存在以下問題。

1.1 社區(qū)精神衛(wèi)生制度不夠健全

社區(qū)精神衛(wèi)生制度不夠健全，源于我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)總體相對(duì)滯后，社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員布置、工作職責(zé)、資金來源、社區(qū)精神衛(wèi)生工作的考核機(jī)制均不夠健全，這在一定程度上阻礙了社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展。

1.2 社區(qū)精神衛(wèi)生投入存在一些問題

總體而言，我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)整體水平不高，精神衛(wèi)生資源高度稀缺，社區(qū)更是如此。政府雖然支持社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展，但缺少統(tǒng)一規(guī)劃以及相應(yīng)的配套措施[7]。上海學(xué)者的研究報(bào)道稱，上海的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)存在投入嚴(yán)重不足，投入結(jié)構(gòu)不夠合理、政策未被落實(shí)的情況[8]。十年過去，上海的社區(qū)精神衛(wèi)生投入雖不可同日而語(yǔ)，但與亟待解決的康復(fù)需求相比，社區(qū)精神衛(wèi)生投入仍然存在一些嚴(yán)重問題。

1.3 社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員隊(duì)伍素質(zhì)偏低

其主要表現(xiàn)為：社區(qū)精神衛(wèi)生從業(yè)人員匱乏、流動(dòng)率高、工作效率較為低下、學(xué)歷偏低、部分從業(yè)人員未接受系統(tǒng)精神衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。

1.4 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)理念及技術(shù)相對(duì)落后

當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)理念和技能相對(duì)落后，強(qiáng)調(diào)對(duì)精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)管控。

2 我國(guó)精神醫(yī)療社會(huì)工作者在社區(qū)服務(wù)中的困境

在我國(guó)，精神醫(yī)療社會(huì)工作者作為全新的服務(wù)主體參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系時(shí)間不長(zhǎng)，一方面,由于我國(guó)社會(huì)工作者這一專業(yè)職業(yè)化較晚，作為專業(yè)分支的精神醫(yī)療社會(huì)工作者更是如此；另一方面，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，機(jī)制不夠健全，從體制上而言，對(duì)社會(huì)工作者的需求“剛需”不是十分迫切。若將社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)比作“土壤”，精神醫(yī)療社會(huì)工作者就好比“種子”，在土壤不夠肥沃、種子生命力不夠頑強(qiáng)的情況下，自然會(huì)導(dǎo)致精神醫(yī)療社會(huì)工作者在社區(qū)服務(wù)中出現(xiàn)諸多困難，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

2.1 精神醫(yī)療社會(huì)工作者身份缺乏合法性

“合法化危機(jī)”由德國(guó)著名社會(huì)學(xué)家尤爾根·哈貝馬斯[9]提出，他認(rèn)為加劇合法化困境并導(dǎo)致合法化危機(jī)的唯一原因是不能隨時(shí)用來滿足行政系統(tǒng)要求的僵化的社會(huì)文化系統(tǒng)，按照這一理論，精神醫(yī)療社會(huì)工作者自然缺乏合法性身份，因?yàn)樯鐣?huì)工作者在當(dāng)前的社區(qū)環(huán)境中不能滿足行政系統(tǒng)的要求。王思斌[10]認(rèn)為，社會(huì)工作在社會(huì)上合法性地位的獲得是自我表現(xiàn)型的，即專業(yè)社會(huì)工作必須用自己令人滿意的成績(jī)?nèi)カ@得認(rèn)同與認(rèn)可。精神衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期以來精神醫(yī)學(xué)占據(jù)主導(dǎo)地位，雖歷經(jīng)“反精神醫(yī)學(xué)”運(yùn)動(dòng)，但這一邏輯在我國(guó)仍然未被打破，社區(qū)精神衛(wèi)生亦是如此。國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到，精神衛(wèi)生的公共性建設(shè)需要努力形成一種多元主體間共同協(xié)商的社會(huì)氛圍，但這一氛圍的形成仍尚需時(shí)日[11]。總而言之，被邊緣化的精神醫(yī)療社會(huì)工作者在以精神醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的社區(qū)環(huán)境中，需通過用自己滿意的成績(jī)?nèi)カ@得社會(huì)認(rèn)可而獲得合法性身份存在一定的困難。

2.2 精神醫(yī)療社會(huì)工作者社區(qū)工作職責(zé)不清

缺乏合法性身份的精神醫(yī)療社會(huì)工作者，嵌入社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，之所以出現(xiàn)“長(zhǎng)期”的主要原因是精神醫(yī)療社會(huì)工作者與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)“水土不服”。當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生工作繁重，負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)居民精神衛(wèi)生知識(shí)的普及、精神衛(wèi)生教育、社區(qū)居民精神衛(wèi)生問題的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，并以社區(qū)為基礎(chǔ)開展精神障礙的治療和康復(fù)等工作，為其提供就近治療、居家康復(fù)指導(dǎo)等一系列持續(xù)性服務(wù)[12-13]，并能夠相對(duì)較好地完成上級(jí)考核指標(biāo)。上海市精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)機(jī)制從制度上已經(jīng)基本形成，各參與主體職責(zé)分工相對(duì)較為明確。精神醫(yī)療社會(huì)工作者作為全新的主體，卻截然不同。一方面，雖然國(guó)家政策鼓勵(lì)社會(huì)工作者參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，至今相關(guān)部門卻未制定具體的參與機(jī)制與方法，包括具體的工作職責(zé)，自然也缺少對(duì)社會(huì)工作者的工作進(jìn)行考核的機(jī)制。如此，精神醫(yī)療社會(huì)工作者游走于社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的邊緣，導(dǎo)致社會(huì)工作者處在一種較為尷尬的處境，如若相關(guān)部門從機(jī)制上不能對(duì)社會(huì)工作者加以管理和引導(dǎo)，社會(huì)工作者的這種尷尬處境就會(huì)一直存在，并有可能走向“被行政化”之路，這無(wú)疑對(duì)開展專業(yè)性社會(huì)工作是一種阻礙。

2.3 精神醫(yī)療社會(huì)工作者隊(duì)伍問題突出

精神醫(yī)療社會(huì)工作者隊(duì)伍問題突出主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：首先，數(shù)量上，社區(qū)精神醫(yī)療社會(huì)工作者隊(duì)伍不夠壯大。從上海的經(jīng)驗(yàn)來看，服務(wù)于社區(qū)的精神醫(yī)療社會(huì)工作者主要來自區(qū)縣的精神衛(wèi)生中心機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買的社會(huì)組織的社會(huì)工作者，當(dāng)前，區(qū)縣內(nèi)獨(dú)立成立社會(huì)工作者科室的屈指可數(shù)，人員極為有限，通過購(gòu)買社會(huì)組織提供社區(qū)服務(wù)的也尚處于探索階段。其次，社區(qū)精神醫(yī)療社會(huì)工作者人員素質(zhì)參差不齊，既有專業(yè)社會(huì)工作者畢業(yè)的科班生，這部分社會(huì)工作者學(xué)歷層次分布較廣，從本科生至博士研究生；也有從醫(yī)院其他崗位上通過社會(huì)工作者轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來。綜上兩點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，可知社區(qū)精神醫(yī)療社會(huì)工作者隊(duì)伍的服務(wù)能力和服務(wù)范圍十分有限。

2.4 精神醫(yī)療社會(huì)工作者服務(wù)缺乏持久性

首先，缺乏合法性的身份、職責(zé)不清、隊(duì)伍問題突出等綜合因素在一定程度上導(dǎo)致社會(huì)工作者服務(wù)缺乏持久性；其次，社會(huì)工作者服務(wù)的經(jīng)費(fèi)缺乏保障是導(dǎo)致服務(wù)持久性較差的重要原因之一，當(dāng)前，社會(huì)工作者的服務(wù)項(xiàng)目資金來源大多依托原有的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，一旦缺乏原有社區(qū)經(jīng)費(fèi)的支持，社會(huì)工作者服務(wù)就會(huì)被迫停止；再次，社會(huì)工作者服務(wù)缺乏合理及時(shí)的評(píng)估，導(dǎo)致社會(huì)工作者服務(wù)的精準(zhǔn)性和有效性無(wú)法得到保障，一旦社會(huì)工作者服務(wù)方式及目的與患者需求適得其反，社會(huì)工作者的服務(wù)自然就缺乏生命力，難以持續(xù)；最后，社會(huì)工作者隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致服務(wù)提供者對(duì)社會(huì)工作者的服務(wù)理念和方法認(rèn)同度較差，忽略持續(xù)性服務(wù)對(duì)患者的必要性亦可能是導(dǎo)致當(dāng)前服務(wù)持久性缺失的又一重要因素。

2.5 精神醫(yī)療社會(huì)工作者缺乏必要的精神衛(wèi)生知識(shí)

精神醫(yī)療社會(huì)工作者在豐富社會(huì)工作者知識(shí)的同時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的學(xué)習(xí)。因?yàn)榫襻t(yī)療社會(huì)工作者區(qū)別于其他領(lǐng)域的社會(huì)工作者，為了更好地與服務(wù)對(duì)象建立專業(yè)關(guān)系，更專業(yè)地服務(wù)病人，提升精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)至關(guān)重要[14]。精神醫(yī)療社會(huì)工作者，尤其是科班出身的社會(huì)工作者，由于社會(huì)工作者教學(xué)階段缺乏對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的教育，加之用人單位缺乏對(duì)社會(huì)工作者精神衛(wèi)生知識(shí)系統(tǒng)的培訓(xùn)，導(dǎo)致社會(huì)工作者對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的知曉度普遍偏低，這在一定程度上會(huì)阻礙社會(huì)工作者社區(qū)工作的順利開展。

3 總結(jié)及反思

精神醫(yī)療社會(huì)工作者何去何從、如何加速推進(jìn)精神醫(yī)療社會(huì)工作者的本土化建設(shè)進(jìn)程、如何突破現(xiàn)有體制機(jī)制、創(chuàng)新發(fā)展思路、突破社會(huì)工作者的發(fā)展瓶頸將是精神醫(yī)療社會(huì)工作者這一專業(yè)需長(zhǎng)期思考并解決的問題。針對(duì)我國(guó)精神醫(yī)療社會(huì)工作者當(dāng)前存在的困境，作了如下反思和建議：

第一，精神醫(yī)療社會(huì)工作者需通過各種途徑對(duì)自身加以宣傳，提升社會(huì)大眾及決策層對(duì)社會(huì)工作者的知曉度和認(rèn)同度。通過積極的自我表現(xiàn)、扎實(shí)的服務(wù)以提升社區(qū)精神康復(fù)患者的福祉，并積極影響政策決策者從機(jī)制上賦予精神醫(yī)療社會(huì)工作者的合法性。

第二，針對(duì)社會(huì)工作者職責(zé)不清的困境，一方面，社會(huì)工作者需自身對(duì)當(dāng)前的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)加以梳理，并從社會(huì)工作者的服務(wù)特長(zhǎng)出發(fā)，從中尋找服務(wù)的契合點(diǎn)；另一方面，政府決策層需加強(qiáng)對(duì)精神醫(yī)療社會(huì)工作者工作職責(zé)現(xiàn)狀的調(diào)研，制定較為規(guī)范并具有指導(dǎo)性的社會(huì)工作者職責(zé)，并確立必要的職責(zé)考核機(jī)制。

第三，相關(guān)部門應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家精神衛(wèi)生政策，大力推動(dòng)社會(huì)工作人員參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，并將是否錄用社會(huì)工作者及社會(huì)工作者開展服務(wù)情況納入對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的考核機(jī)制之中；另外，為確保社會(huì)工作者的人員隊(duì)伍素質(zhì)，一方面需提升社會(huì)工作者的準(zhǔn)入門檻，另一方面需加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)崗人員社會(huì)工作者知識(shí)的培訓(xùn)。

第四，為確保社會(huì)工作者服務(wù)的持續(xù)性，相關(guān)部門需為社會(huì)工作者服務(wù)提供必要的經(jīng)費(fèi)支持和場(chǎng)地支持；相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)工作者服務(wù)能力的培訓(xùn)和督導(dǎo)，條件允許的地區(qū)應(yīng)成立社會(huì)工作者督導(dǎo)機(jī)制，以提升社會(huì)工作者服務(wù)能力，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)工作者理念和技術(shù)的認(rèn)同。

第五，針對(duì)精神醫(yī)療社會(huì)工作者缺乏必要的精神衛(wèi)生知識(shí)這一問題，需做到以下三點(diǎn)：一方面，社會(huì)工作教育機(jī)構(gòu)(高校)應(yīng)開設(shè)普及性的精神衛(wèi)生知識(shí)課程，以擴(kuò)充學(xué)生的知識(shí)范圍；另一方面，用人單位需對(duì)新進(jìn)精神醫(yī)療社會(huì)工作者進(jìn)行系統(tǒng)的職業(yè)能力培訓(xùn)，并制定準(zhǔn)入門檻；最后，行業(yè)協(xié)會(huì)及相關(guān)部門應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)精神醫(yī)療社會(huì)工作者精神衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)。

社區(qū)精神衛(wèi)生的繁榮發(fā)展，對(duì)專業(yè)精神醫(yī)療社會(huì)工作者而言既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，精神醫(yī)療社會(huì)工作者作為專業(yè)助人的職業(yè)，對(duì)促進(jìn)社區(qū)精神障礙康復(fù)者具有天然的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，精神醫(yī)療社會(huì)工作者需通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與并融入社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中，從機(jī)制和實(shí)踐中努力，尋找途徑走出一條有中國(guó)特色的本土化精神醫(yī)療社會(huì)工作者發(fā)展之路。