賴建勤，張迪，黃華平，鄧欣，羅迦耀，龔瑾

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，廣東 廣州 510600）

1997年，Hüscher等[1]成功開展了世界第一例腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展至今已有22年歷史了。隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，越來越多的外科醫(yī)生能夠開展完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。此術(shù)式因具有“微創(chuàng)”及“美容”的特點(diǎn)[2]，而受到廣大患者的青睞，并在甲狀腺疾病的手術(shù)治療中占據(jù)重要的地位。由于完全腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間狹小，甲狀腺血運(yùn)豐富，毗鄰喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管、淋巴管等重要組織結(jié)構(gòu)，若操作技術(shù)不熟練，容易出現(xiàn)一系列的相關(guān)并發(fā)癥，不僅包括術(shù)后出血、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等常見并發(fā)癥，還包括遲發(fā)性出血、乳糜漏、食管及氣管損傷、氣胸、CO2栓塞等少見的并發(fā)癥。本文主要在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外甲狀腺外科的臨床進(jìn)展，介紹完全腔鏡甲狀腺手術(shù)中的少見并發(fā)癥發(fā)生原因及其防治策略。

1 術(shù)后遲發(fā)性出血

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)后出血是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為其發(fā)生率為0.1%～1.6%[3]，絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)[4]。完全腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血一般發(fā)生在甲狀腺術(shù)后72 h后[5]，此時(shí)部分患者已出院，一旦發(fā)生出血，后果嚴(yán)重。其出血原因及預(yù)防策略與48 h內(nèi)的術(shù)后出血有相同之處，主要與手術(shù)操作相關(guān)：⑴超聲刀是腔鏡甲狀腺手術(shù)重要工具，其止血效果優(yōu)于鉗夾打結(jié)[6]，但一次鉗夾的組織過多，則不能徹底凝斷腺體血管，同時(shí)存在血管殘端焦痂脫落并發(fā)出血的可能。超聲刀高檔位時(shí)切割效果佳，低擋時(shí)凝固效果優(yōu)，應(yīng)采用低檔進(jìn)行凝、切甲狀腺組織及血管。超聲刀可直接切斷直徑＜3 mm的血管，對(duì)直徑3～5 mm的血管可采用超聲刀“防波堤”技術(shù)凝閉后切斷，對(duì)直徑＞5 mm血管應(yīng)先結(jié)扎、套扎或用血管夾夾閉近心側(cè)，再用超聲刀切斷[5]。此外，還要遵循低張力、多點(diǎn)凝閉、慢切割的原則[7]。所以，術(shù)者應(yīng)正確使用超聲刀處理血管、組織；分離組織動(dòng)作輕柔，以免術(shù)中出血模糊視野；掌握局部解剖，對(duì)甲狀腺血管進(jìn)行“骨骼化”，充分游離后再進(jìn)行凝切；從而降低術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑵非甲狀腺全切手術(shù)因需要保留部分甲狀腺腺體，不可凝固血管近端，加上腔鏡甲狀腺手術(shù)空間較小，不便于創(chuàng)面縫合、血管結(jié)扎，導(dǎo)致剩余腺體創(chuàng)面斷端血管存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)者需要使用超聲刀對(duì)創(chuàng)面充分止血，必要時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫扎。另外，必要時(shí)可在手術(shù)創(chuàng)面使用生物可吸收止血紗或止血藥。Reeve等[8]研究表明手術(shù)后在甲狀腺創(chuàng)面覆蓋速即紗（surgice1）可以有效減少毛細(xì)血管的的滲出和有利于血清吸收。也有相關(guān)研究表明術(shù)后創(chuàng)面局部使用腎上腺素，或者聯(lián)合單極噴凝可以有效預(yù)防術(shù)后隱匿性出血[9-11]。另外，術(shù)后遲發(fā)性出血主要與患者過早劇烈活動(dòng)頸部、大聲說話、進(jìn)食較難吞咽的食物、用力排便、咳嗽和打噴嚏等動(dòng)作有關(guān)[12]。加速康復(fù)外科理念的實(shí)施減少了患者的住院時(shí)間及疼痛感[13]，同時(shí)也降低了患者的警惕性，導(dǎo)致患者過早地做上述動(dòng)作，這些動(dòng)作可導(dǎo)致創(chuàng)面摩擦和靜脈回流壓力升高，使原本閉合的血管重新開放出血[14]。所以必須對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，告知遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，囑患者術(shù)后兩周內(nèi)避免出現(xiàn)上述行為，懷疑有出血癥狀立即前往醫(yī)院就診，并且術(shù)后應(yīng)予以化痰、止吐等對(duì)癥治療措施以避免出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血。其次，凝血功能不佳也是患者術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素之一，例如：月經(jīng)來潮患者、血友病患者、長期服用滋補(bǔ)活血或抗凝藥物的患者等。所以，術(shù)前要詳細(xì)地問病史，圍手術(shù)期停用或調(diào)整使用抗凝藥，根據(jù)情況適當(dāng)使用止血藥物。

2 術(shù)后遲發(fā)性聲嘶

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后遲發(fā)性聲音嘶啞是指手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后試聲良好，而術(shù)后第2～3天開始出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞[15]。雖然少見，但是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報(bào)道[15-16]認(rèn)為遲發(fā)性聲嘶與術(shù)中損傷喉返神經(jīng)無關(guān)，而術(shù)后創(chuàng)腔積液及創(chuàng)面周圍組織炎癥水腫粘連壓迫喉返神經(jīng)是引發(fā)術(shù)后遲發(fā)性聲音嘶啞的重要原因，并通過術(shù)后B超進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。一般認(rèn)為術(shù)后2～3 d出現(xiàn)聲音嘶啞多為血腫或水腫壓迫所致，而術(shù)后2～3周發(fā)生的聲嘶考慮為創(chuàng)面瘢痕粘連牽拉神經(jīng)所致。另外，被膜外的甲狀腺手術(shù)由于喉返神經(jīng)直接暴露于創(chuàng)面因而更易發(fā)生遲發(fā)性聲嘶。通過以下措施可減少發(fā)生此并發(fā)癥：⑴術(shù)中應(yīng)操作輕柔，減少創(chuàng)傷及熱損傷帶來的組織水腫，盡量采取囊內(nèi)操作，還可使用膠原海綿等可吸收的吸收滲液止血的材料填充甲狀腺手術(shù)殘腔[17]；⑵術(shù)后應(yīng)該通暢引流，加強(qiáng)觀察引流及頸部情況；⑶一旦懷疑遲發(fā)性聲嘶，盡早采取積極有效的神經(jīng)營養(yǎng)治療，應(yīng)用激素及理療等綜合治療，可以控制炎癥反應(yīng)和促進(jìn)組織水腫消退，必要時(shí)需手術(shù)處理組織粘連。

3 乳糜漏

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)現(xiàn)已用于分化型甲狀腺癌的治療[18]，并常規(guī)進(jìn)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃[19]，必要時(shí)需進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，但其技術(shù)難度很大，國內(nèi)僅有少數(shù)外科醫(yī)生能夠較為熟練地進(jìn)行完全腔鏡下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)[20-21]。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃中的少見但是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，頸側(cè)淋巴結(jié)清掃乳糜漏發(fā)生率為1%～3%[22]，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃乳糜漏發(fā)生率為0.6%[23]。發(fā)生乳糜漏可能的原因有：⑴與解剖位置變異有關(guān)：5%的主胸導(dǎo)管止于頸部的右側(cè)，左右頸淋巴系統(tǒng)可以重迭和超區(qū)引流。⑵胸導(dǎo)管及淋巴導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)部位管壁較薄，且脆性大，易損傷，加上轉(zhuǎn)移癌局部侵犯引起頸靜脈角粘連，解剖不清，增大術(shù)中其損傷率。⑶與清掃的范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及位置有關(guān)：損傷頸鞘深面或上縱隔正常解剖位置的淋巴管,發(fā)生乳糜漏的概率相應(yīng)增加；淋巴結(jié)數(shù)目越多，其與淋巴干的交通支就越多，清掃淋巴結(jié)時(shí)切斷的交通支殘端也就越多，乳糜漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[23-24]。⑷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中過度用力地結(jié)扎或縫扎胸導(dǎo)管及淋巴導(dǎo)管所造成的切割損傷。⑸使用超聲刀而不進(jìn)行結(jié)扎和縫扎可能會(huì)埋下乳糜漏的隱患[25]。預(yù)防頸部淋巴結(jié)清掃后發(fā)生乳糜漏關(guān)鍵在于術(shù)者要熟悉頸部解剖，手術(shù)仔細(xì)操作，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)采用合適的方法處理。所以，手術(shù)者需要做到以下幾點(diǎn)：⑴清掃頸內(nèi)靜脈下段淋巴結(jié)時(shí)盡可能做到鈍性解剖并可使用血管夾結(jié)扎，不能單獨(dú)依靠超聲刀或電刀；操作輕柔，對(duì)發(fā)現(xiàn)的透明管狀物應(yīng)仔細(xì)鉗夾、穩(wěn)妥結(jié)扎，避免牽拉。⑵術(shù)中懷疑有乳糜漏，應(yīng)該用紗布輕拭后靜觀，若仍有清亮或渾濁液體滲出，判定為有淋巴管損傷，可單獨(dú)結(jié)扎或縫扎處理，也可以連同周圍的筋膜或肌肉一并縫扎以起到封閉漏口的作用，還可以使用醫(yī)用生物膠進(jìn)行粘合封堵[26]。⑶手術(shù)結(jié)束前再次檢查，可在麻醉醫(yī)師的配合下增加患者胸內(nèi)壓,使淋巴液漏出更為明顯，在頸內(nèi)靜脈角常規(guī)放置可吸收明膠海綿，可明顯減少乳糜漏的發(fā)生[22]。⑷術(shù)中可利用納米炭示蹤頸部淋巴結(jié)的方法對(duì)淋巴管進(jìn)行顯影[27]，或術(shù)中超聲定位頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置[28]，提高頸部淋巴結(jié)切除的準(zhǔn)確率和減少淋巴管的損傷率。

4 氣管、食管損傷

氣管、食管損傷是完全腔鏡甲狀腺手術(shù)少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：⑴甲狀腺惡性腫瘤侵犯頸部氣管或食管。⑵甲狀腺腫瘤體積大，長期壓迫氣管食管，造成局部滲出粘連而難以分離。⑶甲狀腺部分切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后甲狀腺周圍纖維組織增生和組織粘連，正常解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，二次手術(shù)難度增加。⑷少見病變易被誤診為甲狀腺腫瘤，如氣管腫瘤，食管憩室等。⑸超聲刀熱損傷。因此，預(yù)防頸部氣管及食管的損傷應(yīng)以術(shù)前和術(shù)中預(yù)防為主。術(shù)前需仔細(xì)詢問病史和完善各項(xiàng)檢查，例如：頸部CT、食管鋇餐造影，纖維內(nèi)窺鏡檢查等，便于判斷腫瘤是否造成氣管、食管的移位、壓迫；或有氣管、食管的侵犯，并了解侵犯的范圍及層次。術(shù)中預(yù)防氣管損傷可參考王氏七步法[29]，切除腺葉，以氣管為手術(shù)航向標(biāo)，未定位及暴露氣管前，不要輕易離斷甲狀腺；應(yīng)采用中間入路離斷峽部；在氣管周圍操作時(shí)，超聲刀功能刀頭應(yīng)遠(yuǎn)離氣管。術(shù)中若懷疑在氣管導(dǎo)管氣囊下有氣管損傷，可用生理鹽水沖洗測(cè)漏，若有氣泡冒出應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。食管損傷主要發(fā)生于提拉腺體及周圍軟組織時(shí)，將食管一并提起誤傷所致。手術(shù)時(shí)建議使用高清視頻設(shè)備，可更好地辨認(rèn)組織及食管邊界。術(shù)前也可留置胃管，在術(shù)中作為標(biāo)志幫助術(shù)者確定食管位置防止誤傷[30]及術(shù)后作為減壓、營養(yǎng)之用。粘連緊密時(shí)可殘留小塊甲狀腺組織于食管、氣管表面或中轉(zhuǎn)手術(shù)，避免損傷。

5 除喉返、喉上神經(jīng)外的周圍神經(jīng)損傷

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見的神經(jīng)損傷為喉返、喉上神經(jīng)損傷。但行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)可能造成其它周圍神經(jīng)損傷而引起相應(yīng)的癥狀：頸交感神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致霍納綜合征；迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、暫時(shí)性心率加快、呼吸不暢等癥狀；副神經(jīng)損傷會(huì)表現(xiàn)為翼狀肩；舌下神經(jīng)損傷導(dǎo)致伸舌偏斜；面神經(jīng)受損表現(xiàn)為口角歪斜；膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致呼吸困難；臂叢神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動(dòng)受限，感覺異常。而采用功能性頸清掃術(shù)[31]、正確的解剖層次、沿神經(jīng)走行方向解剖、熟練的手術(shù)技巧、避免熱損傷和及時(shí)行挽救性神經(jīng)修復(fù)是預(yù)防頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中神經(jīng)損傷的關(guān)鍵[32]。此外，術(shù)中輔助運(yùn)用神經(jīng)探測(cè)儀有助于保護(hù)神經(jīng)[33]。運(yùn)用3D腔鏡技術(shù)使手術(shù)視野具有立體感及層次感使術(shù)者操作更精確[34]。頦神經(jīng)損傷是經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)特有的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下唇部皮膚感覺麻木不適，術(shù)中采用 “規(guī)避法”[35]避開頦神經(jīng)及其分支走行區(qū)域和術(shù)前應(yīng)用CT定位頦孔是其主要預(yù)防手段。

6 腫瘤種植

術(shù)中無法保證無瘤原則是完全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)發(fā)生腫瘤種植主要原因。主要原因有：⑴術(shù)中腫瘤包膜撕裂；⑵取標(biāo)本過程中標(biāo)本袋破裂；⑶標(biāo)本袋外受到腫瘤細(xì)胞污染，導(dǎo)致取標(biāo)本是腫瘤細(xì)胞在腔鏡隧道中種植[36]；⑷“煙囪效應(yīng)”導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溢出：穿刺套管進(jìn)出氣時(shí)及氣體沿套管泄漏會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在穿刺孔部位種植[37]。所以盡可能地達(dá)到無瘤原則是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵之舉：⑴手術(shù)動(dòng)作輕柔，避免撕破腫瘤，保證腫塊完整切除；⑵取標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用特制的標(biāo)本袋；⑶標(biāo)本體積過大，要適當(dāng)拓寬隧道，以免標(biāo)本袋破裂；⑷手術(shù)創(chuàng)面及人工腔道應(yīng)使用蒸餾水反復(fù)沖洗、浸泡。⑸術(shù)畢關(guān)閉腔隙前仔細(xì)檢查有無殘留的腫瘤組織。

7 CO2氣體栓塞

CO2氣體栓塞是完全腔鏡甲狀腺手術(shù)中罕見的并發(fā)癥[38-39]，然而后果是致命性的。主要與手術(shù)過程中壓力過高的CO2氣體自破損血管進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。主要表現(xiàn)為：患者PETCO2及SpO2突然變化伴有快速心律失常，血壓下降，甚至心臟驟停。預(yù)防的關(guān)鍵在于精細(xì)操作和早期診斷：⑴改進(jìn)手術(shù)設(shè)備及提高手術(shù)精細(xì)度，減少血管損傷；⑵提高中心靜脈壓:包括通過增加液體量和呼氣末正壓通氣，以平衡靜脈與CO2氣體之間的壓力；⑶掌握判斷CO2氣體栓塞簡(jiǎn)便而且實(shí)用的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段：包括二氧化碳圖、潮氣末CO2分壓等。⑷術(shù)中一旦懷疑有CO2栓塞，應(yīng)立即停止CO2灌注，開放穿刺套管排放氣體，給予患者吸純氧和呼氣末正壓通氣，體位改為頭底腳高位，嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)備搶救。

8 氣胸及縱膈氣胸

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)需在皮下組織間的潛在腔隙中鈍性分離并注入CO2氣體制造出手術(shù)操作空間，此腔隙與腹腔、胸腔不同，沒有相對(duì)完整、密閉的漿膜來封閉。當(dāng)出現(xiàn)腫瘤粘連或侵犯胸膜、過低位的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及經(jīng)口入路皮下鈍性分離皮下組織時(shí)，都容易造成胸膜的破損，加上注入的CO2氣體壓力過大，CO2氣體易沿組織間隙蔓延，造成氣胸及縱膈氣胸[40]。預(yù)防的關(guān)鍵是：⑴腔鏡手術(shù)難度大時(shí)可中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。⑵注意淋巴結(jié)清掃的范圍，不可過低位清掃。⑶術(shù)中嚴(yán)防因充氣機(jī)的參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤等原因的導(dǎo)致的人為損傷，若手術(shù)空間暴露不足，可經(jīng)皮穿入縫線進(jìn)行牽拉懸吊兩側(cè)頸前肌群，而非盲目提高注氣壓，CO2壓力一般在10 mmHg（1 mmHg=0.033 kPa）以下即可[40]。⑷術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的SpO2下降或呼氣末CO2升高時(shí)，應(yīng)懷疑氣胸、縱隔氣胸的可能。若縱隔氣胸影響呼吸和循環(huán)，可行胸骨上窩穿刺切開排氣。手術(shù)結(jié)束前可使用吸引器吸出腔隙內(nèi)CO2氣體，預(yù)防縱膈氣胸的發(fā)生。⑸懷疑氣胸者，術(shù)中可在破口處進(jìn)行生理鹽水沖洗測(cè)漏或術(shù)后及時(shí)行床邊胸片檢查。⑹ 若發(fā)現(xiàn)胸膜損傷，應(yīng)及時(shí)盡量縫合破口或采用高負(fù)壓引流，持續(xù)引流3～5 d，延遲拔管。

9 腮腺瘺

完全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)行側(cè)方II區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，必要時(shí)需要聯(lián)合切除部分腮腺尾葉，可能造成術(shù)后腮腺瘺。術(shù)中對(duì)腮腺斷面進(jìn)行“8”字縫合或者用超聲刀對(duì)斷面進(jìn)行電凝可有效地減少腮腺瘺的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)囑患者禁食酸辣等刺激性食物，直至切傷口愈合。當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)脹痛、甚至皮膚發(fā)紅時(shí)，應(yīng)懷疑有腮腺瘺的發(fā)生，此時(shí)需穿刺抽液，并采用外科加壓包扎至少2周、抗感染及使用阿托品等藥物減少腮腺腺體的分泌[19]。另外，利用9～12 MeV電子放射線小劑量放射治療腮腺瘺，短期抑制涎腺腺體分泌可收到百分之百的療效，是一種安全有效的治療方法[41]。

綜上所述，通過手術(shù)者的以下努力：⑴術(shù)前的仔細(xì)評(píng)估、完善相關(guān)檢查；⑵術(shù)中的精細(xì)操作、團(tuán)隊(duì)配合、合理運(yùn)用新技術(shù)，例如：3D腹腔鏡、納米碳負(fù)顯影、神經(jīng)探測(cè)儀等；⑶術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；完全腔鏡甲狀腺手術(shù)中少見的并發(fā)癥是可以被預(yù)防的。另外，腔鏡手術(shù)雖然具有微創(chuàng)、美容的特點(diǎn)，但并不能取代開放甲狀腺手術(shù)。腔鏡手術(shù)只是甲狀腺手術(shù)中的手段之一，適時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)是完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的安全保障，尤其有并發(fā)癥發(fā)生之時(shí)。完全腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥是一個(gè)永不落伍的話題，相信隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的逐步規(guī)范化以及新技術(shù)、新設(shè)備的發(fā)展，會(huì)使得腔鏡甲狀腺手術(shù)取得更大的飛躍，手術(shù)并發(fā)癥也會(huì)日益減少，為廣大的甲狀腺疾病患者帶來更多的福音。