葉根深，黃 萍，臧曉燕，肖長敏，吳 云，楊 陽，馬曉丹，宦 娣

（安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 230000）

輸卵管積膿是嚴重的盆腔炎性疾病（PID）[1]，部分患者在腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如惡心嘔吐、腸梗阻[2]、皮下滲液，給判斷病情及臨床抗感染治療帶來了困難。本文中介紹了臨床藥師運用藥學知識在患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥時為臨床治療提供藥學監(jiān)護的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例概況

患者，女，42歲，身高155 cm，體質(zhì)量50 kg（體質(zhì)量指數(shù) 20.81 kg／m2）；因“下腹痛伴發(fā)熱 1周”于 2018年7月31日17：40入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)下腹持續(xù)性脹痛，有輕微肛門墜脹感，惡心感，體溫（T）達38.5℃，月經(jīng)來潮，外院予抗感染及退熱等治療3 d（具體用藥不詳），未見明顯緩解。7月31日下午腹痛加重，來急診科就診，CT示盆腔囊性占位（輸卵管積液？），予賴氨酸阿司匹林止痛對癥治療，無明顯緩解，來婦科就診，以“盆腔炎性疾病，輸卵管積膿？”收住婦科。病程中患者精神、飲食、睡眠差，大小便量少。既往體健，否認藥物、食物過敏史。

入院體格檢查示：T 38.2℃，脈搏80次／分，神清，精神尚可，輪椅推入病房，痛苦面容，無貧血貌；下腹壓痛（+），反跳痛（+），肌衛(wèi)，陰道暢，中等量血；宮頸光，舉痛（+），宮體前位，增大如孕40 d大小，壓痛（+）；附件，右側(cè)觸及直徑約6 cm包塊，壓痛（+），左側(cè)觸及直徑約5 cm包塊，壓痛（+）。7月31日，急查血常規(guī)+C 反應蛋白（CRP）示白細胞數(shù)（WBC）18.64 ×109／L（↑），中性粒細胞比率（NEU%）90.50%（↑），血紅蛋白（HGB）105 g／L（↓ ），血小板（PLT）353 ×109／L（↑ ），CRP 11.30 mg／L（↑ ），超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）＞5.0 mg／L（↑）；出凝血、尿常規(guī)、心電圖等指標無明顯異常。彩超示盆腔囊性包塊（輸卵管來源可能）。考慮：盆腔炎性包塊（輸卵管膿腫？）；輕度貧血。于 20：25 ～22：30急診在全身麻醉下行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除+盆腔粘連松解術(shù)+左卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)前0.5 h予頭孢西丁鈉針2 g。術(shù)中見子宮正常大小，色欠紅潤，右側(cè)輸卵管增粗、僵直，約7 cm×4 cm，表面充血，傘端增粗為盲端，包裹右側(cè)卵巢，與大網(wǎng)膜、闊韌帶后葉、右側(cè)盆壁及周圍組織粘連，固定于子宮右后方，左側(cè)輸卵管與右側(cè)相同，腫脹約8 cm×3 cm，表面充血，與左側(cè)卵巢及周圍組織粘連固定于子宮左后方，組織皆糟脆，觸之即破。雙側(cè)卵巢表面、子宮、子宮直腸窩、直腸表面、髂窩皆附有大片狀膿液、膿苔，吸出膿液后見右側(cè)卵巢外觀無異常，左側(cè)卵巢見一直徑約4 cm質(zhì)薄囊腫。術(shù)后診斷：輸卵管積膿（雙側(cè)）；卵巢囊腫（左側(cè)）；女性盆腔黏連；輕度貧血。

1.2 術(shù)后主要治療經(jīng)過

7月31日：術(shù)后即予頭孢西丁鈉針2 g，每8 h給藥1次，聯(lián)用甲硝唑葡萄糖注射液250 mL，每12 h給藥1次，抗感染。

8月1日（術(shù)后第1日）：患者訴夜間間斷入睡，晨6：40胃部不適、嘔吐胃內(nèi)容物少許，臨時予甲氧氯普胺針后漸緩解，8：00已無明顯胃部不適。追問病史，訴既往曾反復腹痛，抗菌藥物治療（具體不詳）后可緩解。體格檢查示T 37.8℃，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，腹部穿刺孔外敷料少許血性滲出，無紅腫硬結(jié)，肝脾肋下未捫及，陰道少量暗色血液。引流管在位通暢，引出血性液體 150 mL。血生化常規(guī)示葡萄糖 7.38 mmol／L（↑），肌酐35.06 μmol／L（↓），鉀 3.45mmol／L（↓），鈉 137.69mmol／L，氯 98.54 mmol／L（↓），鈣 2.43 mmol／L。結(jié)合臨床藥師建議，醫(yī)師調(diào)整抗感染方案為5%葡萄糖注射液250mL+頭孢西丁鈉針2g，靜脈滴注，每8h給藥1次，聯(lián)用5%葡萄糖注射液250 mL+阿米卡星針0.6 g，靜脈滴注，每日1次。11：47，患者胃部不適，臨時予奧美拉唑針后稍緩解。16：55左右，患者再次出現(xiàn)嘔吐、腹脹，予格拉司瓊葡萄糖注射液后緩解。臨床藥師認為阿米卡星與胃腸道反應相關性小，建議不必停用，得到臨床醫(yī)師認可。

8月2日（術(shù)后第2日）：2：35左右，患者惡心嘔吐、腹痛腹脹明顯，急查電解質(zhì)示鉀 3.50 mmol／L，鈉136.11mmol／L（↓），氯 98.78mmol／L（↓），鈣 2.51mmol／L。經(jīng)普外科會診，予胃腸減壓、加強電解質(zhì)補充等措施，胃管引流出草綠色液體60 mL，癥狀逐漸改善。8月2日復查血常規(guī)示 WBC 19.60 ×109／L（↑ ），NEU%89.94%（↑），HGB 109 g／L（↓），PLT 360 ×109／L（↑）。腹部 CT示兩側(cè)輸卵管切除術(shù)后盆腔少量積液，左側(cè)盆腔囊性包塊，小腸麻痹性腸梗阻，兩側(cè)胸膜增厚。雙側(cè)輸卵管+左卵巢囊腫病理示雙側(cè)輸卵管急性化膿性炎癥伴膿腫形成；左側(cè)卵巢黃體囊腫。經(jīng)討論，手術(shù)與患者病理結(jié)果相符，繼用當前抗感染方案，加強補充電解質(zhì)、維生素B6、維生素C及補液。

8月3日（術(shù)后第3日）：患者訴肛門已排氣，腹痛腹脹、惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，但右下腹疼痛。追問病史，訴前1日下午發(fā)現(xiàn)右側(cè)會陰稍腫脹，誤以為補液治療所致，未重視，后逐漸加重。體格檢查示T 37.1℃，腹軟，右下腹穿刺孔周圍至右會陰區(qū)充血，局部皮溫升高，觸痛明顯，穿刺孔周圍觸痛尤為明顯，無明顯波動及皮下捻發(fā)感，無反跳痛，余穿刺孔無紅腫、無滲出、無硬結(jié)，肝脾肋下未捫及，陰道少量暗色血液。會陰稍腫脹。盆腔引流管在位通暢，引出液體5 mL。膿液標本細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（7月31日送檢）示大腸埃希菌，且對頭孢西丁、阿米卡星等敏感。右側(cè)腹壁+腹股溝彩超示右側(cè)腹壁及右腹股溝皮下組織內(nèi)見寬約5.5 mm條形無回聲區(qū)，距離皮下組織15 mm，彩色多普勒未見血流信號；考慮右腹壁及右腹股溝皮下組織內(nèi)條形無回聲（積液？）。結(jié)合病史、查體及B超結(jié)果，醫(yī)師考慮炎癥已擴散至深筋膜與腹前外側(cè)壁肌層之間，可能為盆腔和（或）腹腔內(nèi)液體滲出所致；患者急性感染期手術(shù)，感染蔓延風險大，有可能進展為敗血癥；醫(yī)師擬予碳青霉烯類藥物，升階梯抗感染治療。臨床藥師反復建議后，醫(yī)師采納建議，繼予頭孢西丁+阿米卡星，并加用大黃芒硝散外敷腹腔穿刺孔。

8月4日（術(shù)后第4日）：患者右下腹穿刺孔處脹痛好轉(zhuǎn)，會陰腫脹消退，T 37℃；拔除盆腔引流管。

8月6日（術(shù)后第6日）：患者右下腹脹痛進一步好轉(zhuǎn)，無陰道出血，T 36.8℃；糞常規(guī)無異常；血標本細菌培養(yǎng)+藥敏試驗示培養(yǎng)5 d無細菌生長。

8月7日（術(shù)后第7日）：患者無明顯腹痛、無陰道流血等不適；T 36.5℃。復查血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC 5.47 ×109／L，NEU%69.14% ，HGB 93 g／L（↓），PLT 396×109／L（↑），CRP＜ 5.00 mg／L，hs-CRP＜0.50 mg／L?；颊?月5日至7日體溫平穩(wěn)，臨床藥師建議調(diào)整抗菌藥物治療方案為口服阿奇霉素單藥治療，首劑0.5 g，每天1次，1～2 d后調(diào)整劑量為0.25 g，每天1次，5～6 d；醫(yī)師擔心病情反復，未予采納。

8月8日（術(shù)后第8日）：臨床藥師再次建議降階梯治療，醫(yī)師采納。

8月9日（術(shù)后第9日）：患者出院，出院診斷同術(shù)后診斷；囑口服阿奇霉素片0.25 g，每次1片，每天1次，持續(xù)1周后隨訪，患者出院后遵醫(yī)囑用藥，已痊愈；1個月后再次隨訪，無不適。

2 臨床藥學監(jiān)護分析

2.1 術(shù)后抗感染方案

2.1.1 術(shù)后抗感染方案初次調(diào)整

如術(shù)中所見，該患者手術(shù)切口類型為Ⅲ類[3]，主要致病菌可能為革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、厭氧菌[3-4]；我院2016年至2018年上半年細菌藥敏監(jiān)測顯示，婦科患者檢出菌中大腸埃希菌占73.91%。原方案為頭孢西丁聯(lián)用甲硝唑，兩藥均可覆蓋厭氧菌[5]，但均高度敏感[6]，過度殺滅厭氧菌還可能破壞腸道菌群生態(tài)、影響宿主免疫力[7]，故不宜聯(lián)用。且甲硝唑胃腸道反應常見，因該患者8月1日晨已出現(xiàn)惡心嘔吐，不宜繼用。奧硝唑的胃腸道反應相對較小[8]，但因患者已出現(xiàn)明顯胃腸道反應，該藥不在省新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)，不宜選用。結(jié)合手術(shù)情況，不排除盆腔深部殘留致病菌可能，結(jié)合用藥史，不排除耐藥菌可能，故不宜單藥治療。2014年至2015年診療指南中，PID患者抗感染治療可首選頭孢西丁[9-10]；輸卵管膿腫患者，頭孢西丁可有效覆蓋厭氧菌，較第2、第3代頭孢菌素更有優(yōu)勢[9]。

我國2015年至2016年革蘭陰性菌監(jiān)測結(jié)果顯示[11]，阿米卡星對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的敏感率 ／耐藥率分別為96.8%／2.8%和87.2%／11.7%，與碳青霉烯類的美羅培南、亞胺培南西司他丁相當，稍優(yōu)于哌拉西林他唑巴坦；頭孢西丁則分別為74.1%／14.3%和73.4%／22.4%；阿米卡星、頭孢西丁均優(yōu)于第2，3代頭孢菌素；2016年蚌埠市周邊的滁州地區(qū)[12]、2017年全國[13]及2018年上半年我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果均與此類似。

臨床藥師結(jié)合上述信息提出建議，被臨床醫(yī)師采納，調(diào)整抗感染方案為5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢西丁鈉針2 g，靜脈滴注，每8 h 1次，聯(lián)用5%葡萄糖注射液250 mL+阿米卡星針0.6 g，靜脈滴注，每日1次。

阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，該患者腎功能正常，參照相關指南[14]，可按 7.5 mg／kg，每 8 ～12 h 給藥1次；為減少其耳毒性、腎毒性，并提高血藥濃度，宜按每日1次給藥[15]；患者體質(zhì)量為50 kg，每日可給予0.75 g，臨床慮及其耳、腎毒性，且已聯(lián)用頭孢西丁，故按0.6 g，每日1次給藥。

8月3日膿液標本細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌，對阿米卡星、頭孢西丁等均敏感；此時患者已出現(xiàn)皮下大面積滲液，有感染蔓延風險，故未調(diào)整為單藥治療。2.1.2 腸梗阻、皮下滲液對抗感染方案的挑戰(zhàn)

患者術(shù)后反復出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐，臨床考慮腸梗阻，并被CT佐證。臨床藥師認為，阿米卡星引起可能性小：阿米卡星有神經(jīng)肌肉阻滯作用，但作用于骨骼肌，表現(xiàn)為肢體抽搐；該藥也可引起惡心、嘔吐，但同時有胸悶、肢冷、皮膚瘙癢等癥狀，為過敏反應[16]。因此，臨床藥師建議不必停用阿米卡星，與醫(yī)師意見一致。

深筋膜是腹壁下淺筋膜深層，富含彈性纖維，向下附著于大腿闊筋膜，并與陰囊內(nèi)膜和淺會陰筋膜相續(xù)，此處感染易蔓延；且急性感染期手術(shù)有發(fā)生敗血癥的風險；醫(yī)師因此提出改用碳青霉烯類藥物治療。臨床藥師認為：該患者膿液中檢出大腸埃希菌，對頭孢西丁、阿米卡星均敏感；阿米卡星耐藥率與碳青霉烯類相當；患者已排氣，一般情況尚可，體溫、血常規(guī)均提示抗感染方案有效，可繼續(xù)使用；非危重患者。因此，不宜改為碳青霉烯類藥物治療。

2.1.3 術(shù)后抗感染方案再調(diào)整

輸卵管膿腫患者，注射抗菌藥物治療癥狀改善24～48 h后，可考慮改為口服治療[9]。該患者有盆腔深部殘留致病菌感染風險，先后出現(xiàn)腸梗阻、皮下滲液等并發(fā)癥，且月經(jīng)來潮，因而靜脈用藥時間稍延長。再調(diào)整方案時，因指南中推薦的多西環(huán)素片可及性差，故建議應用阿奇霉素片[9]。PID患者一般需足療程抗感染用藥14 d[9]，該患者病情較復雜，因而出院后繼續(xù)使用抗菌藥物1周，總療程為16 d。

2.2 胃腸道反應及腸梗阻的處理

麻醉、術(shù)前禁食、手術(shù)應激等因素是引起術(shù)后胃腸道反應的常見原因；輸卵管積膿，積膿波及子宮直腸窩、直腸表面，盆腔廣泛粘連，手術(shù)時間相對較長，是腸梗阻發(fā)生的主要原因；禁食、胃腸減壓、抗感染等措施取得療效[2]。臨床藥師參與醫(yī)師組討論，意見一致。

2.3 穿刺孔周圍皮下滲液的處理

該患者皮下滲液范圍較大，處于月經(jīng)期；結(jié)合手術(shù)情況，感染蔓延風險較大。大黃有清熱解毒、活血化瘀等功效，并有抑菌作用；芒硝有清熱解毒、散結(jié)消腫、破血行氣等功效[17]；大黃芒硝散可外敷用于PID輔助治療[18]。經(jīng)臨床討論，加用大黃芒硝散外敷，最終取得良好效果。

3 值得重視的問題

3.1 重視向臨床提供抗菌藥物選用方案建議的依據(jù)

我院積累的細菌培養(yǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)對該例可能致病菌判斷有重要的指導意義，并得到隨后的細菌培養(yǎng)結(jié)果證實；基于全國、省內(nèi)、院內(nèi)近年來相關藥敏試驗數(shù)據(jù)和診療指南，提出抗感染治療調(diào)整方案，臨床易于認可，也利于在實踐中落實抗菌藥物管理要求[19]。

3.2 重視非抗菌藥物治療措施的作用

該患者于急性感染期手術(shù)，術(shù)后細菌培養(yǎng)+藥敏試驗尚無結(jié)果時，短時間內(nèi)先后出現(xiàn)明顯胃腸道反應、腸梗阻、穿刺孔周圍皮下大面積滲液，有敗血癥風險，給臨床抗感染治療等決策帶來困難。該病例啟示，胃腸減壓等綜合措施對處理腸梗阻非常重要；而大黃芒硝散外敷可用于處理皮下滲液，并有助于治療PID。上述非抗菌藥物治療措施在術(shù)后并發(fā)癥治療中起著重要作用。

3.3 重視與醫(yī)師及時溝通并向醫(yī)師學習積累

醫(yī)師身處臨床一線，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對病情演變判斷更細致、精準、及時。本病例中，臨床藥師在及時與醫(yī)師溝通、日常向醫(yī)師學習、積累的基礎上，參與討論，結(jié)合文獻等資料提出用藥建議，有效實施了藥學監(jiān)護，發(fā)揮了藥師的協(xié)助作用，改善了療效。