吳小強 莊雄杰

（廈門大學附屬第一醫(yī)院 放射三科，福建 廈門 361003）

目前，在炎性關節(jié)病的診治過程中，影像技術具有十分關鍵的作用，其中X線平片技術的應用范圍最為廣泛[1-2]。借助X線平片可以發(fā)現(xiàn)長期慢性的關節(jié)病變，如關節(jié)間隙變窄與骨侵蝕等，然而，卻發(fā)現(xiàn)不了關節(jié)的活動性炎癥改變，如滑膜炎與骨水腫等。所以，在臨床上，單憑X線平片，已經無法準確判定早期炎性關節(jié)病的診斷與療效。而MRI借助三維成像可以發(fā)現(xiàn)早期炎性關節(jié)病的滑膜與骨髓的炎癥，有效解決了X線平片不敏感的問題，所以，這種技術已經引起了風濕科醫(yī)師的廣泛重視[3-4]。

1 在RA診治中MRI的意義

1.1 滑膜炎：RA一般會發(fā)生滑膜炎這種最基本的病變，因而，滑膜炎有助于診斷RA和判斷其疾病活動性[5]。而利用MRI可以準確診斷滑膜炎，在估測滑膜體積時，MRI的診斷結果與滑膜活檢及關節(jié)鏡檢完全一致。借助T1增強壓脂相和T2壓脂相，可以觀察到RA患者軸位切面炎癥信號的實際強度及滑膜厚度。在T1增強壓脂相上，可見相對應的地方強化，且在T2壓脂相上，滑膜炎呈現(xiàn)出在關節(jié)四周或骨間的高信號。在平掃相上，有時難以區(qū)分纖維血管翳、結締組織及關節(jié)腔積液與滑膜。然而，它們在MRI增強T1壓脂相中，卻不會被強化。相關研究顯示MRI增強可以更加清楚地顯示出滑膜炎，通過對MRI的動態(tài)觀察，還能夠將RA非活動性和活動性區(qū)分開來。現(xiàn)如今，一般情況下都是通過對比法來進一步確定滑膜炎的病變特征。學者Brown等相關研究發(fā)現(xiàn)，患有RA的患者通過MRI顯示出的某一個關節(jié)膜炎和后續(xù)的相關放射學進展明顯有關。

1.2 骨水腫：骨髓炎癥會呈現(xiàn)出骨水腫，骨水腫還密切關系著骨侵蝕。但以前的放射學及普通超聲檢查都不能提示骨水腫變化，而MRI的STIR相及T2壓脂相都能很好的顯示出骨水腫的相關變化。在MRI上顯示，骨水腫通常顯示為小梁骨中呈現(xiàn)出邊緣模糊的信號，通常是對官莊偉的圖像顯示進行觀察。骨水腫出現(xiàn)的形式不盡可以單獨顯示出現(xiàn)，同時也可以在骨侵蝕附近范圍出現(xiàn)。與滑膜炎進行對比，骨水腫更具有較高的預測價值。通過相關的一些研究表明，通過MRI檢測出來的RA的骨水腫患者，一般情況下會在1～6年出現(xiàn)骨侵蝕，骨水腫是辨別RA患者出現(xiàn)骨侵蝕的一個重要因素，所以需要進行積極的治療。

1.3 骨侵蝕：RA患者的慢性活動性炎癥最終將會演變?yōu)楣乔治g或關節(jié)間隙變窄乃至融合。X線檢查同樣可以發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，而MRI對骨侵蝕病變卻更敏感。而且MRI的特異性也很高，如果CT是金標準，針對骨侵蝕，MRI平掃的特異性高達96%。骨侵蝕在關節(jié)軟骨附近，利用T1平掃或T1增強十分理想。T1相會顯示侵蝕骨皮質的低信號不正常，松質骨內部受侵蝕則會顯示低信號的邊界清晰；而T1增強壓脂相會顯示侵蝕血管翳的強化顯著。

2 在SpA診治中MRI的意義

2.1 最新的中軸型SpA分類標準中MRI是核心要素：SpA的重要特征之一是骶髂關節(jié)炎，一般情況下是通過X射線來對骶髂關節(jié)進行評鑒，通過紐約的最新標準對強直性脊柱炎進行醫(yī)療診斷。同時，如果患者X射線顯示異常，則表明患者患有骶髂關節(jié)炎已經很長時間。目前，使用TNF-α明顯改善了患有SpA疾病的過程及預后。相關研究也發(fā)現(xiàn)，TNF-α較適合治療早期SpA患者，且長期預后療效也不錯，這必定要求SpA早期診斷必須更高效。出現(xiàn)炎性腰背痛幾周內，利用MRI就能檢測出骨髓水腫，與X線相比，MRI能及時發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)炎病變。所以，相關國際協(xié)會將其納入SpA中軸型分類標準中，并成為了核心元素。

有關國際協(xié)會的工作小組將活動性炎癥性關節(jié)病變稱為MRI骶髂關節(jié)炎，表示T2壓脂像或T1增強像上，在關節(jié)附近或軟骨下有骨炎改變或骨髓水腫出現(xiàn)，且在1個掃描層面上發(fā)現(xiàn)的骨髓水腫部位應不少于2個，或單一掃描層面上僅有一處，但骨髓水腫應出現(xiàn)在2個以上連續(xù)的層面上。相關研究表明，在X線未檢測出的骶髂患者中，風濕科醫(yī)師利用MRI 診斷SpA的敏感度為51%、特異度為97%。若僅以骨髓水腫來診斷SpA，則敏感度會高達67%，而特異度卻降為88%。這是由于少數(shù)的會機械性腰背痛，乃至正常人也會出現(xiàn)骨髓水腫。約50%的SpA患者X線平片正常，但MRI卻查出骨侵蝕。所以，MRI能較早判斷SpA患者的骨侵蝕，在臨床診斷上的意義很重要。

2.2 MRI在中軸型SpA患者評價中的意義：部分已診斷為SpA的患者也可能會出現(xiàn)機械性腰背痛，這在臨床上一般較難區(qū)分。而利用MRI卻可以明顯的發(fā)現(xiàn)SpA中的炎癥病變情況，主治臨床醫(yī)師也可以通過此種方法來進行判斷是否選擇TNF-α來對患者進行治療。通過有關的研究表明，MRI顯示出的炎癥患者通常情況下對TNF-α的治療效果表現(xiàn)出不適。如果患者在接受TNF-α的治療后，SpA患者依舊出現(xiàn)連續(xù)性的腰酸背痛的現(xiàn)象，并不能表示TNF-α的治療無效，而是需要到其他疾病或者癥狀導致的。一旦患者出現(xiàn)這種情況，就需要重復的通過MRI進行反復的檢測來幫助治療和判斷。如果患者的病情得到好轉，主治醫(yī)師也可以進行其他方法進行治療。

2.3 MRI在脊柱骨化預測中的作用：相關研究顯示，針對兩年后X線平片顯示的新骨贅，MRI檢測出的脊柱炎癥性病變具有預測價值。在炎癥椎體的邊角，更容易出現(xiàn)這些新的骨贅，同時接受TNF-α治療椎體炎癥改善后，似乎會形成更明顯的新骨贅。自然，提示SpA早期患者接受TNF-α治療是否能發(fā)生骨形成改變還需要在臨床上觀察更大的樣本。在這種情況下，針對SpA臨床上的相關表現(xiàn)，如果傳統(tǒng)X線無法明確診斷患者的病變，則應采用MRI的骶髂關節(jié)檢查，并主要檢查T1加權像及T2壓脂像，并掃描冠狀斜位，特別是對于B27陽性白細胞抗原的患者尤其重要。如果MRI顯示骶髂關節(jié)有明顯的骨髓水腫及骨侵蝕，則提示可能患有SpA。

綜上所述，在診治炎性關節(jié)病的過程中，MRI具有十分重要的意義。目前，MRI是一種最敏感的檢測技術，利用磁共振技術能很好地檢測出炎性關節(jié)病變中最關鍵的骨骼和軟組織情況，可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎、骨侵蝕、骨水腫及脂肪浸潤等，從而為其早期診斷與臨床治療提供了一些十分重要的檢測信息。