周小巍

(河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南駐馬店463000)

近年來泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升，研究表明，美國泌尿系結(jié)石發(fā)病率女性可達(dá)7.1%，男性可達(dá)10.6%[1]，而我國泌尿系結(jié)石總發(fā)病率約為5%[2]。研究表明，結(jié)石發(fā)病可能與飲食、遺傳、機(jī)體組織代謝及環(huán)境等因素有關(guān)[3]，西醫(yī)主要采用對癥治療及手術(shù)治療。對癥治療如給予M型膽堿受體阻斷劑、黃體酮、α受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等緩解腎絞痛，控制感染，消除血尿等。手術(shù)治療主要包括體外震波碎石術(shù)、甲狀旁腺手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡下取石術(shù)等，具有即刻解除梗阻的優(yōu)點(diǎn)，但存在創(chuàng)傷大、腎臟損傷、高出血風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用高等缺點(diǎn)，且手術(shù)后局部易形成瘢痕，再度形成結(jié)石。研究表明，我國泌尿系結(jié)石患者治療5年后復(fù)發(fā)率約為50%[4]。中藥如琥珀、雞內(nèi)金、滑石等能通淋化石，消石溶石[5]；部分中藥可有效降低雙腎內(nèi)鈣離子濃度及草酸含量，并促進(jìn)排石[6]。

中醫(yī)中沒有泌尿系結(jié)石這一病名，根據(jù)其發(fā)病的臨床表現(xiàn)及病理生理特點(diǎn)，將其歸于“石淋”“砂淋”“腰痛”等范疇。泌尿系結(jié)石多由飲食不節(jié)、情志不調(diào)、外邪侵襲等引起，同時(shí)與個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān)。如《金匱要略》對其有描述“猶海水煎熬而成堿也”“淋病有數(shù)證，小便如粟狀者，即石淋也”?！夺t(yī)方大成論》云：“石淋之為病，小便莖中痛，尿不得卒出……血淋為病，遇熱即發(fā)，甚則溺血。”《諸病源候論》云：“石淋者，淋而出石也，其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石從小便道出，甚者塞痛合悶絕。”《醫(yī)學(xué)芻言》云：“淋病，小便滴瀝澀痛，欲去不去。”說明古人對尿路結(jié)石發(fā)病癥狀早有記載。中醫(yī)藥治療結(jié)石具有無石防生、有石防變、愈后防復(fù)發(fā)的效果。

1 病因病機(jī)探討

泌尿系結(jié)石以本虛標(biāo)實(shí)為主。如《中藏經(jīng)》云：“虛傷正氣，邪熱漸深，結(jié)聚成砂；又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類；腎者水也，咸歸于腎，咸積于腎，水留于下，虛熱日甚，煎結(jié)而生?！薄八Y(jié)則化為石，故腎客沙石?！笨梢娫摬”咎撘阅I虛為主。臨床中結(jié)石反復(fù)發(fā)作，可將其歸為疑難雜病范疇，“疑難雜病皆從肝論治”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“土得木而達(dá)?！薄堆C論》云：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备螝庥艚Y(jié)，肝失疏泄，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕蘊(yùn)日久化熱化瘀，熱瘀日久煎灼津液，津液凝結(jié)為砂石，停阻于腎系[7]。泌尿系結(jié)石發(fā)病多涉及肝、脾兩臟。濕熱日久化瘀，濕熱瘀為標(biāo)實(shí)，既為致病因素又為病理產(chǎn)物，互為因果，互生互存，貫穿疾病始終。通過對眾醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石常見證型有腎虛濕熱型、脾腎兩虛型、肝郁脾虛型、氣陰兩虛型，其中臨床以前兩種證型較為多見。筆者根據(jù)辨證分型論治泌尿系結(jié)石，以期為臨床提供治療思路及參考。

2 分型論治

2.1 腎虛濕熱型 癥見腰腹部酸痛或放射至?xí)幉刻弁矗虺霈F(xiàn)血尿，小便淋瀝刺痛，畏寒，乏力，耳鳴，盜汗，水腫，口苦，身重等。舌紅苔黃膩，脈濡細(xì)。根據(jù)“久病傷氣”“久病及腎”“久病必瘀”的理論，結(jié)合臨床癥狀體征，對老年及泌尿系結(jié)石反復(fù)發(fā)作、腎功能較差的腎虛濕熱型患者，以益氣溫腎、活血化瘀、利水排石為基本治則，選用益腎溫通排石湯加減治療。方藥組成：附片15～30g(先煎)，干姜10g，補(bǔ)骨脂20g，巴戟天20g，黃芪30g，黨參片20～30g，王不留行20g(包煎)，冬葵子20g，赤芍20g，莪術(shù)15g，雞內(nèi)金20g，炒車前子15g，金錢草30g。該方能扶助正氣，清利化瘀，軟堅(jiān)利氣，溫陽利水，以助結(jié)石排出，標(biāo)本兼治，選藥精煉，共奏奇效。

2.2 脾腎兩虛型 臨床對結(jié)石反復(fù)者應(yīng)注重補(bǔ)腎，扶助正氣以祛邪外出。腎氣虧虛，氣化無力，脾虛水濕內(nèi)蘊(yùn)，損傷腎臟升清降濁的功能，使尿中濁氣聚集，充斥下焦腎系，即為結(jié)石。其病位在腎，與脾密切相關(guān)，故臨床中所見結(jié)石日久，不可一味攻伐，當(dāng)以補(bǔ)益腎氣，健脾化濕，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，則正氣足，腎氣化有力，脾運(yùn)化功能正常，氣血通暢，結(jié)石可排出。該類患者多見腰痛，或小便有砂石，少氣懶言，神疲乏力，不耐勞作。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。當(dāng)以益氣健脾、補(bǔ)腎排石為治法，選用濟(jì)生腎氣丸加減治療。濟(jì)生腎氣丸具有溫腎化氣、消腫利水之功，臨床常用于治療脾腎兩虛型尿路結(jié)石，療效明顯。

2.3 肝郁脾虛型 肝主氣機(jī)的升發(fā)與疏泄，脾主升清，兩者共同調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。脾的運(yùn)化功能依賴于肝木的條達(dá)舒暢，若情志失調(diào)，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾虛運(yùn)化失司，則水濕內(nèi)生，日久生瘀，水濕瘀結(jié)成砂。患者常見腰部脹痛，或尿中有砂石，或腰腹疼痛放射至陰部，或尿流突然中斷。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。當(dāng)以疏肝健脾、利氣疏導(dǎo)、通淋排石為基本治則，選用沉香散加減治療。沉香散具有疏肝理氣、利水通淋之功，臨床常用于治療肝經(jīng)氣滯型尿路結(jié)石，療效顯著。方藥組成：沉香15g，砂仁15g，蒼術(shù)10g，麥芽20g，川芎15g，香附15g，木香10g，白芍15g，葛根30g，雞內(nèi)金30g，金錢草30g，海金沙30g(包煎)。清·葉天士認(rèn)為“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也”。若伴有疲倦乏力癥狀，可加補(bǔ)中益氣藥物，如黃芪、黨參等；若結(jié)石日久，查舌體有瘀斑，可加入活血通絡(luò)之藥，如土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等。

2.4 氣陰兩虛型 先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志抑郁及勞倦過度導(dǎo)致陰津虧虛，陰虛日久損耗正氣致使氣陰兩虛。腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，可見腰腹部隱痛，小便無力或淋瀝不盡，心煩咽燥，骨蒸發(fā)熱，失眠健忘，甚或牙松發(fā)脫，經(jīng)閉、經(jīng)少，遺精早泄等癥狀。舌質(zhì)紅或暗紅，苔少乏津或無苔，脈細(xì)數(shù)。當(dāng)以益氣養(yǎng)陰排石為治法，方以生脈散合知柏地黃丸加減治療。生脈散具有益氣生津、斂陰止汗之功；知柏地黃丸具有滋陰清熱之功，兩方相合加減治療氣陰兩虛型尿路結(jié)石療效明顯。結(jié)合舌脈，適當(dāng)給予清熱利濕化瘀藥物，以截濕熱瘀之病變。

3 辨證加減

泌尿系感染者，可加用敗醬草、黃柏、金銀花、紫花地丁、蒲公英、石韋、土茯苓以清熱解毒。結(jié)石粘連較重，且有梗阻、積水存在者，可選用三棱、莪術(shù)、醋乳香、醋沒藥、牛膝、丹參以活血化瘀，并加用炮山甲、雞內(nèi)金、皂角刺等軟堅(jiān)散結(jié)類中藥。氣虛明顯者，應(yīng)加大補(bǔ)氣之藥輔助正氣以促進(jìn)排石。若久病形成腎積水甚至損傷腎功能時(shí)，證見虛寒交加，宜用溫陽利水法幫助排石，消除積水，保護(hù)腎功能。

4 調(diào)攝護(hù)理

尿路結(jié)石患者日常需做到以下3個(gè)均衡。①飲食均衡：注意脂肪類食物、高蛋白類食物、高糖類食物、草酸含量較高類食物、飲料、嘌呤樣食物的攝入，日常飲食應(yīng)根據(jù)結(jié)石種類及尿液酸堿度而定。草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高草酸飲食，限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的攝入。對特發(fā)性高鈣尿患者應(yīng)限制鈣攝入，低鹽飲食。高尿酸患者應(yīng)避免高嘌呤食物的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、啤酒、火鍋等。對病理性因素導(dǎo)致的尿路結(jié)石患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，查找結(jié)石的形成原因，防止結(jié)石形成及復(fù)發(fā)。②飲水均衡：建議每日飲水量3000～4000mL，保持早中晚的飲水量基本均衡，選擇堿性飲料或涼白開。較小結(jié)石有可能被大量尿液沖洗而排出，有效降低泌尿系感染的發(fā)生。③運(yùn)動均衡：進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，以不過度勞累為度。