楊 東

（重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402660）

我院2012年以來我科共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸肌麻痹患者30例，成功28例，死亡2例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例，男9例，女21例，年齡14～87歲，平均37.2歲，服藥后到達(dá)我科時(shí)間30 min～12 h。所服農(nóng)藥包括樂果6例，氧樂果1例，敵敵畏9例，毒死蜱4例，樂氰1例，水胺硫磷6例，三唑磷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)：有惡心嘔吐，呼出氣帶濃烈農(nóng)藥味或蒜味，大汗、流涎、大小便失禁。查體：唇舌及肢端發(fā)紺，雙瞳縮小，意識(shí)障礙，呼吸微弱，10例入院時(shí)已有呼吸肌麻痹，1例院外已作過心肺復(fù)蘇，其余19例在入院后10 h以內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。

1.3 治療：①入院后，不管院前是否洗胃，均用自動(dòng)洗胃機(jī)再次洗胃。已出現(xiàn)呼吸麻痹者先緊急氣管插管、機(jī)械通氣，再床旁洗胃。洗胃后通過胃管注入20%甘露醇250 mL導(dǎo)瀉。②解毒：a.膽堿酯酶復(fù)活劑：采用氯磷定每隔1 h肌內(nèi)注射1 g，連續(xù)3次；再每隔2 h肌內(nèi)注射1 g，連續(xù)3次；再改為維持量1 g肌內(nèi)注射，4～6 h一次，共用72 h。b.抗膽堿藥：強(qiáng)調(diào)不需要達(dá)到阿托品化，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重毒蕈堿樣癥狀,給予阿托品注射液1～5 mg靜脈注射。③所有患者在入院4～6 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流（HP）治療，我院采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入臨時(shí)性雙腔血透導(dǎo)管作為血透通路，使用HA230血液灌流器?；颊邚娜朐旱介_始HP的時(shí)間為1～3 h，血液灌流的血液量為200 mL/min，灌流2 h/次，肝素總量約為1 mg/kg或者用低分子肝素鈉5000 U。④在治療過程中監(jiān)測(cè)生命體征，出現(xiàn)昏迷、急性呼吸衰竭等盡早氣管插管、機(jī)械通氣。⑤所有患者入院后禁食72 h以上，機(jī)械通氣3 d以上仍不能脫機(jī)者，保留胃管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)。⑥輸液以促進(jìn)毒物排出，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；考慮有腦水腫者予以20%甘露醇脫水；⑦加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，患者意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，肌力恢復(fù)，咳嗽有力，作脫機(jī)試驗(yàn)，成功者拔出氣管導(dǎo)管。⑧拔出氣管導(dǎo)管后，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液引流。在整個(gè)過程中注意防治VAP。

2 結(jié) 果

2.1 成功28例，死亡2例，病死率6.67%，明顯低于我國部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病死率[1-2]。成活的28例患者機(jī)械通氣最短1 d，最長7 d，平均2.8 d。氯磷定使用36～64支（0.5克/支），平均40支。阿托品使用最少者0.03 mg/kg，最多者10 mg/kg，平均2 mg/kg。住院時(shí)間2～7天，最長10 d。

2.2 死亡的2例患者：1例與服毒量大，年齡大于90歲，極度消瘦有關(guān)；另1例與服毒量大，發(fā)現(xiàn)較晚，服毒至入院大于10 h有關(guān)。

3 討 論

3.1 有機(jī)磷殺蟲劑是目前使用非常廣泛的一種農(nóng)藥，急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒（AOPP）是一種常見急診內(nèi)科疾病[3]，我科有機(jī)磷中毒患者占同期農(nóng)業(yè)殺蟲劑中毒患者的50%以上，嚴(yán)重中毒者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、肺水腫、呼吸肌麻痹以致死亡[4-5]。阿托品作為外周抗膽堿藥，通過阻止堆積的乙酰膽堿與乙酰膽堿受體的結(jié)合，從而起到解毒作用[6]。多年以來，阿托品被醫(yī)務(wù)人員作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的最重要的藥物，以至于達(dá)到阿托品化或阿托品中毒后仍不敢減量，并繼續(xù)大量使用。阿托品對(duì)有機(jī)磷中毒的肌無力、肌麻痹無效。大劑量阿托品中毒亦表現(xiàn)為呼吸肌麻痹，與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒直接導(dǎo)致的呼吸肌麻痹不易區(qū)分。據(jù)報(bào)道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例中，有18%～60%阿托品過量中毒而死[7]。目前國內(nèi)外救治有機(jī)磷中毒仍以應(yīng)用阿托品為主，醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為阿托品化與阿托品中毒的界線不易掌握，稍有不慎就導(dǎo)致阿托品中毒，且發(fā)生了阿托品中毒亦不能被正確認(rèn)識(shí)[8]。在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治中，復(fù)能劑是治本，而抗膽堿藥物是治標(biāo)，用藥原則應(yīng)以復(fù)能劑為主，抗膽堿類藥為輔[9]。在本治療方案中，阿托品僅用來對(duì)癥，患者出現(xiàn)嚴(yán)重毒蕈堿樣癥狀給予靜脈注射1～5 mg，強(qiáng)調(diào)不需要達(dá)到和維持阿托品化。

3.2 血液灌流對(duì)清除大分子毒物，脂溶性、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物與毒物效果佳，能讓溶解在血液中的物質(zhì)，尤其是大分子的外源性藥物、毒物吸附到灌流器上，迅速有效地清除血液中有機(jī)磷農(nóng)藥，阻止其與膽堿酯酶連續(xù)結(jié)合，并有效地提高了患者的成活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生及反跳現(xiàn)象[10]。

3.3 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥為呼吸肌麻痹而致急性呼衰，其治療原則為采用有效的機(jī)械通氣，為抗毒藥物使用羸得時(shí)間[11]。

3.4 這種以血液灌流和膽堿酯酶復(fù)能劑為主，以機(jī)械通氣作為呼吸衰竭的保障，抗膽堿藥物僅作必要時(shí)對(duì)癥，不強(qiáng)調(diào)阿托品化的方案，有效避免了抗膽堿藥物過量及中毒的發(fā)生，提高了搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的安全性，有效避免了醫(yī)護(hù)人員糾結(jié)于阿托品過量與不足的困惑之中，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，大大減少了抗膽堿藥物的用量，明顯降低了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹患者的病死率[12]。