許 妍

（遼陽眼科醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體囊袋內(nèi)植入術(shù)已成為目前白內(nèi)障治療的首選方法，但術(shù)中后囊破裂是不可避免的，如果后囊破孔小，經(jīng)過妥善的處理后仍然可以安全將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，但是后囊大面積破裂時，無法將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，通常改行利用前囊將人工晶狀體者植入睫狀溝、人工晶體狀縫線懸吊或者植入前房型人工晶狀體[1]。本院對46例（46眼）在術(shù)中發(fā)生后囊大面積破裂的病例利用前囊連續(xù)環(huán)形的撕囊口施行前囊夾持固定法植入后房型人工晶狀體，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2017年10月在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊大面積破裂的病例行前囊夾持固定法植入人工晶狀體的患者46例（46眼），男28例，女18例。年齡38～82歲，平均66.3歲。老年性白內(nèi)障32例，外傷性自內(nèi)障8例，并發(fā)性白內(nèi)障6例。術(shù)前視力：光感-0.4。

1.2 方法：表面麻醉后行3.2 mm透明角膜切口（植入折疊人工晶狀體者）或者5.5～6 mm反眉狀鞏膜隧道切口（植入PMMA人工晶狀體者）的主切口，1 mm的透明角膜輔助切口，前房注人黏彈劑，撕囊鑷或者截囊針做居中的連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑約4.5～5.5 mm，常規(guī)行超聲乳化術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊破裂后停止超聲乳化，用前部玻璃體切割頭切除溢出于前房的玻璃體和殘留的核塊及大部分皮質(zhì)，確認(rèn)后囊破裂面積大，前囊連續(xù)環(huán)形的撕囊口完整，無法按計劃囊袋內(nèi)植入人工晶狀體后，在裂孔部位、前囊膜前后及前房注人黏彈劑，將人工晶體緩慢植入到前囊與虹膜之間的后房內(nèi)，用定位鉤輕壓人工晶體光學(xué)部使其置于前囊下，夾持固定于前囊的連續(xù)環(huán)行撕囊口，而兩個攀仍支撐在前囊前表面，使人工晶體取得了良好的夾持固定作用（其中植入折疊人工晶狀體32眼，植入PMMA人工晶狀體14眼）。吸除前后房內(nèi)黏彈劑及殘留皮質(zhì)，卡米可林縮小瞳孔，切口自閉。術(shù)后觀察隨訪7個月～3年，平均9個月。

2 結(jié) 果

術(shù)后患眼角膜均有不同程度的水腫、皺褶，持續(xù)3～10 d消失。早期前房有不同程度的房水閃輝，l～2周消失。人工晶體位置穩(wěn)定，無脫位及傾斜，撕囊口呈橢圓形或梭形，其軸向與人工晶狀攀根部連線一致，遠(yuǎn)期前后囊相貼處可見纖維素樣增殖。后囊破裂的大小穩(wěn)定，無擴(kuò)大。遠(yuǎn)期均未出現(xiàn)人工晶狀體相關(guān)的葡萄膜反應(yīng)，無角膜失代償、眼壓增高、瞳孔夾持、視網(wǎng)膜脫落、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。最后視力0.5以上40眼（87%），1.0以上16眼（35%），視力0.5以下2眼視力0.2，有黃斑變性；2眼視力0.3，為外傷性白內(nèi)障、角膜穎側(cè)白斑。

3 討 論

隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)后效果達(dá)到了令人滿意的程度，但是術(shù)中后囊破裂仍然是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.9%～9%[2]，尤其是初學(xué)者。在發(fā)生術(shù)中后囊破裂時，要盡量防止破孔進(jìn)一步擴(kuò)大，減少玻璃體溢出，清除殘留的核塊、皮質(zhì)及溢出的玻璃體，如果后囊破孔小（＜1/2），經(jīng)恰當(dāng)處理后，仍可將人工晶狀體安全地植入到囊袋內(nèi)，對于后囊大面積破裂，勉強(qiáng)植入到囊袋內(nèi)有發(fā)生脫位的危險，如果將備用的囊袋內(nèi)人工晶狀體利用前囊膜代替后囊膜植入后房無法保證人工晶狀體攀恰好支撐在直徑較大的睫狀溝（尤其是折疊人工晶狀體），術(shù)后人工晶狀體會隨眼球運(yùn)動產(chǎn)生輕度的擺動和摩擦，降低成像質(zhì)量，引起虹膜及睫狀體的慢性炎癥。如果采用人工晶狀體縫線懸吊或者植入前房型人工晶狀體，手術(shù)難度大，并發(fā)癥增多[3-4]。本院對前囊連續(xù)環(huán)行撕囊口完整后囊大面積破裂的病例采用了前囊夾持固定法植入人工晶狀體，是利用前囊適中的連續(xù)環(huán)行撕囊口作為人工晶狀體牢固的支撐，使人工晶狀體兩個攀位于前囊前面，光學(xué)區(qū)夾持固定于囊袋內(nèi)，盡可能達(dá)到晶狀體的解剖生理位置，固定可靠，術(shù)后囊膜收縮及前囊膜與人工晶狀體光學(xué)區(qū)前表面的緊密相貼，使人工晶狀體的穩(wěn)定性得到了進(jìn)一步提高，起到了良好的房水一玻璃體屏障作用，并且更有效地維持房水一血液屏障功能，眼前后節(jié)并發(fā)癥明顯低于單純睫狀溝固定。對46例（46眼）在術(shù)中發(fā)生后囊大面積破裂的病例利用前囊連續(xù)環(huán)形的撕囊口施行前囊夾持固定法后房型人工晶狀體進(jìn)行觀察隨訪7個月～3年，術(shù)后人工晶體位置穩(wěn)定，無擺動、脫位及傾斜，遠(yuǎn)期均未出現(xiàn)人工晶狀體相關(guān)的葡萄膜反應(yīng)，0.5以上40眼（87%），與國內(nèi)類似報道結(jié)果相似[5]。

前囊居中的前囊連續(xù)環(huán)行撕囊是保證白內(nèi)障超聲乳化術(shù)成功的關(guān)鍵，在水分離、超聲乳化、注吸、植入人工晶狀體過程中，連續(xù)環(huán)行撕囊對所施加的壓力沿光滑的囊膜邊緣分布，不易發(fā)生放射狀撕裂。前囊居中的前囊連續(xù)環(huán)行撕囊也是在后囊大面積破裂時前囊夾持固定法植入人工晶狀體的必要條件，人工晶狀體光學(xué)部直徑一般為5.5～6.5 mm，利用直徑4.5～5.5 mm的前囊撕囊孔夾持固定人工晶狀體穩(wěn)定可靠，可使光學(xué)部固定于視軸中央，術(shù)后不會發(fā)生人工晶狀體擺動、脫位及傾斜，減輕了眼內(nèi)組織的反應(yīng)，是一種在后囊大面積破裂時理想的人工晶狀體固定方式[6]。

在發(fā)生后囊破裂時，要采用低灌注，盡量不用同軸注吸，要用雙手法，灌注和抽吸分開，保持前房穩(wěn)定，以免避免后囊破裂繼續(xù)擴(kuò)大。殘留在周邊的皮質(zhì)在行前部玻璃體切割后不要急于吸出，在將人工晶狀體植入行前囊夾持固定后再輕壓晶狀體光學(xué)區(qū)，與黏彈劑一起吸出，可防止玻璃體再度溢出[7]。

對于后囊大面積破裂前囊不完整或懸韌帶部分離斷的病例仍需要行單攀或者雙攀人工晶狀體縫線懸吊，或者植入前房型人工晶狀體。

總之，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中晶狀體后囊大面積破裂，無法行人工晶狀體囊袋內(nèi)植入時，可以利用前囊連續(xù)環(huán)行撕囊孔進(jìn)行夾持固定法植入人工晶狀體，良好的前囊連續(xù)環(huán)行撕囊不僅可以保證手術(shù)的安全性，而且是前囊夾持固定法植入人工晶狀體的必要條件。