韓雙伊,王翠霞

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京101300;2.遼寧中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽110032)

支原體是一種目前發(fā)現(xiàn)的最小原核細(xì)胞微生物,對人類生殖道有致病性及傳染性。支原體不通過侵入組織與血液的方式,只黏附在生殖道上皮細(xì)胞表面,從細(xì)胞膜獲得營養(yǎng),從而影響宿主細(xì)胞生物合成和代謝,并產(chǎn)生大量的氨,對宿主細(xì)胞有急性毒性作用。感染支原體的女性患者,臨床多以宮頸為中心分散到其余部位,可表現(xiàn)為宮頸糜爛、白帶增多,常并發(fā)盆腔炎、不孕癥或?qū)е铝鳟a(chǎn)和早產(chǎn)。西醫(yī)多采用抗生素口服治療本病,由于抗生素廣泛使用,使支原體耐藥性不斷增強(qiáng)[1-2],用藥期間病情會減緩發(fā)展,一旦停藥易反復(fù),治療結(jié)果欠佳。因此,王翠霞教授認(rèn)為應(yīng)采用中醫(yī)辨證論治,內(nèi)服中藥聯(lián)合西藥外用治療該病。

1 對本病的認(rèn)識

生殖道支原體感染在中醫(yī)古籍中沒有明確的記載,依據(jù)其臨床癥狀將其歸屬“帶下”“婦人腹痛”“不孕”等疾病范疇?！皫隆敝滓姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·骨空論》有：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”帶下病分廣義、狹義之分,生殖道支原體感染是狹義病理性帶下?！杜谱C治約旨》說：“若外感六淫,內(nèi)傷七情,醞釀成病,致帶脈縱弛,不能約束諸脈經(jīng),于是陰中有物,淋漓下降,綿綿不斷,即所謂帶下也?！薄陡登嘀髋啤氛f：“夫帶下俱是濕證?！闭J(rèn)為帶下病因是濕邪,濕又分內(nèi)外,外濕指身處寒濕環(huán)境或胞脈空虛,濕毒邪氣向內(nèi)侵犯胞宮,致使帶脈失約,引發(fā)帶下病;內(nèi)濕與臟腑氣血功能失調(diào)密切相關(guān),主要與脾腎有關(guān)。婦人腹痛始見于《金匱要略》“婦人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之”。不孕始見于《素問·骨空論》“督脈者……此生病……其女子不孕”。

梁學(xué)林教授認(rèn)為,本病由“蟲盛感染”而致,耐藥性解脲支原體感染者多以“本虛標(biāo)實,臟虛蟲動”為主要病因病機(jī)[3]。本虛指患者素體多虛弱,或長久疾病困擾傷及正氣,臟腑氣血虧虛。標(biāo)實指肝郁氣滯、濕熱,治療主張以“虛”而論,不可過用苦寒之劑[3]。王萬春等[4]認(rèn)為,該病反復(fù)發(fā)作或病程遷延多因患者心理壓力增大,過度思慮,日久肝氣郁結(jié)所致,雖經(jīng)常法治療后邪氣祛除,但郁結(jié)未解,后續(xù)治療以疏肝調(diào)氣為主。

王翠霞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗并結(jié)合前人觀點,認(rèn)為該病由外感蟲蝕感染與內(nèi)生濕邪共同所致。外感：因平時不注意養(yǎng)生,攝生不慎或房事不潔,蟲邪蝕中導(dǎo)致發(fā)病。內(nèi)生：臟腑失調(diào),內(nèi)生濕濁,流注下焦,阻滯日久生蟲邪。王翠霞教授把該病分為脾虛濕濁型與肝經(jīng)濕熱型。脾虛濕濁型主要是飲食不節(jié),憂思導(dǎo)致氣結(jié),損傷脾氣,運化水液失職,濕邪內(nèi)生,流注于下焦,傷及任帶二脈,日久可致濕邪久戀,滋生蟲邪。脾虛濕濁型用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋是以消化系統(tǒng)功能障礙為主,涉及全身多器官系統(tǒng)功能低下,致使免疫功能低下[5]。肝經(jīng)濕熱型主要是感受濕邪或過食肥甘厚味,釀生濕熱,濕熱下注,任脈不固,帶脈失約。

2 辨證論治

2.1 脾虛濕濁型 癥見帶下量多,色白,質(zhì)稀薄或如涕,異味不明顯,伴見全身倦怠、神疲乏力或有小腹作脹,納少,大便溏泄,舌體胖大且邊有齒痕,苔白膩,脈緩。實驗室檢查：解脲支原體(+)。治療以健脾祛濕止帶為治則。方藥：完帶湯加減。完帶湯由山藥、白術(shù)、白芍、人參、甘草、陳皮、蒼術(shù)、柴胡、黑芥穗、車前子等組成。伴腰疼困重者,加杜仲、續(xù)斷。白術(shù)有促進(jìn)細(xì)胞免疫和抗菌的作用[6]。山藥、人參具有補益功效,研究表明具有補益功效的中藥能促進(jìn)細(xì)胞免疫,改善免疫功能低下[7]。甘草多糖可以抗病毒,提高免疫力,甘草中的黃酮類具有抗菌作用[8]。

2.2 肝經(jīng)濕熱型 癥見帶下量多,黃色或黃綠色,質(zhì)地黏稠或如水樣、泡沫狀,伴有腥臭味,可伴外陰部紅腫灼熱,小便短澀,陰道瘙癢,口苦咽干或有少腹隱痛,舌紅苔黃膩,脈弦而有力。實驗室檢查：解脲支原體(+)。治療以泄肝膽濕熱、殺蟲止癢為治則。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽瀉肝湯組成：柴胡、龍膽草、車前子、澤瀉、生地黃、通草、梔子、當(dāng)歸、黃芩、甘草。方中龍膽草為君藥,除下焦?jié)駸?黃芩、梔子為臣藥,苦寒清熱瀉火;佐以通草、澤瀉、車前子清熱利濕,引火從小便出;生地黃涼血生津,當(dāng)歸補血活血,柴胡疏肝理氣,甘草調(diào)和諸藥。該方清肝火,除濕熱,治病求源,從根本上解除由濕熱下注引起的帶下、尿頻、尿急等癥狀[9]。

3 外治法

3.1 外用方熏洗 外用方組成：地膚子、蛇床子、苦參、白鮮皮、蒲公英、龍膽草、魚腥草、黃柏。將上藥用紗布包裹濃煎,先熏后洗,每日1～2次。實驗表明,在具有清熱解毒、燥濕殺蟲功效的中草藥中,黃柏是體外對解脲支原體有抑制作用較為敏感的藥物[10]。

3.2 阿奇霉素宮頸用藥 月經(jīng)干凈后開始使用阿奇霉素緩釋膠囊宮頸上藥,每周1次,連續(xù)3個月經(jīng)周期,經(jīng)期停用。在該處用藥,局部用藥濃度更高,有利于殺死支原體。

4 經(jīng)驗總結(jié)

4.1 從濕而論,調(diào)節(jié)肝脾 王翠霞教授認(rèn)為本病應(yīng)從濕而論,以調(diào)肝脾為主確立治法,在阿奇霉素宮頸用藥的基礎(chǔ)上,采用完帶湯、龍膽瀉肝湯辨證加減治療。臨床研究表明,在西藥基礎(chǔ)上辨證使用中藥治療該病,可顯著提高臨床療效,具有明顯的優(yōu)勢[11]。

4.2 方證結(jié)合,內(nèi)外合治 王翠霞教授治療該病四診合參,遣方用藥靈活。若臨床上兼見尿頻、尿急、尿痛,可結(jié)合導(dǎo)赤散加減;煩躁易怒者,加郁金、梔子等疏肝清熱之品。在內(nèi)服方藥的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥局部熏洗和阿奇霉素宮頸用藥。

4.3 治療規(guī)范,正確宣教 女性查出該病后,同房時應(yīng)采用避孕措施,防止互相傳染。配偶需要配合檢查,如發(fā)現(xiàn)異常須同時治療。飲食上要食用清淡、易消化食物,忌辛辣、油膩、生冷食物。注意保暖,內(nèi)褲要勤換洗,清洗外陰專盆專用。

5 典型病例

病例1：患者,女,30歲,2016年1月2日初診。主訴：白帶增多3個月余?，F(xiàn)病史：該患者近3個月白帶增多,其顏色偏黃,質(zhì)地黏稠,伴有腥臭味,未予診治。今日來我院門診就診,自述小便尿頻、尿急、尿痛,外陰部紅腫灼熱,陰道瘙癢,口苦咽干。婦科內(nèi)診：外陰發(fā)育正常,紅腫,陰道通暢并充血,白帶量多,色偏黃,有腥臭味,宮頸Ⅱ度糜爛,雙附件未觸及明顯異常。白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ度,其余陰性。解脲支原體：(+)。脈弦而有力,舌紅苔黃膩。中醫(yī)診斷：帶下病,證屬肝經(jīng)濕熱下注。治法：清肝膽濕熱,解毒殺蟲止癢?？诜幏剑糊埬懖? g,醋柴胡12 g,黃芩片10 g,黃柏10 g,土茯苓20 g,敗醬草20 g,當(dāng)歸10 g,生地黃10 g,通草10 g,車前子10 g,懷牛膝10 g,白鮮皮15 g,甘草片6 g。每日1劑,早晚分兩次口服。外用方：地膚子15 g,蛇床子15 g,苦參15 g,白鮮皮15 g,蒲公英15 g,龍膽草15 g,魚腥草15 g,黃柏15 g。外用方以紗布包裹濃煎,先熏后洗,每日1～2次。通過內(nèi)外兼治,帶下量恢復(fù)正常,陰癢大減,腫勢大消,服藥8劑和外洗藥8劑后,復(fù)查解脲支原體(-)。

病例2：患者,女,25歲,2013年1月9日初診。主訴：患者腹部隱痛半年?，F(xiàn)病史：該患者近半年下腹痛隱痛,無腰酸,可忍受,故未治療?；颊?個月前在外院檢查宮頸分泌物發(fā)現(xiàn)解脲支原體陽性,余大致正常,被診斷為“生殖道解脲支原體感染”,曾接受西藥抗生素治療1個月余(先點滴抗生素,后改為口服),停藥后復(fù)查解脲支原體陰性而停藥。停藥半個月后,發(fā)覺白帶量明顯增多,色白,質(zhì)地稀薄,有異味,體倦乏力,神疲,情緒萎靡,大便溏泄,睡眠可,勞累后腰酸疼,二便正常,舌淡胖大有齒痕,苔薄白,脈濡。婦科內(nèi)診：外陰發(fā)育正常無紅腫,陰道通暢,分泌物量多,色白,質(zhì)稀,無異味,宮頸肥大無糜爛,左側(cè)輕微壓痛,右側(cè)未觸及明顯異常。實驗室檢查：白帶常規(guī)顯示清潔度Ⅰ度,其余陰性;解脲支原體陽性。辨病屬婦人腹痛,辨證屬脾虛濕邪型。病機(jī)：脾土失于運化,聚濕為病。治法：健脾化濕止帶。治療方法如下。①中藥處方：山藥30 g,白術(shù)30 g,白芍15 g,人參15 g,炙甘草15 g,蒼術(shù)15 g,黑芥穗15 g,陳皮15 g,車前子15 g,柴胡15 g,杜仲15 g,生黃芪50 g,黃柏15 g,每日1劑,分兩次服用。②月經(jīng)干凈后開始使用阿奇霉素緩釋膠囊宮頸用藥,每周1次,連續(xù)3個月經(jīng)周期,經(jīng)期停用。聯(lián)合用藥10 d,諸證明顯減輕,解脲支原體復(fù)查轉(zhuǎn)陰。之后多次復(fù)查均支原體陰性。