劉秀健,李藝君,杜艷靜

(北京市海淀區(qū)清河衛(wèi)生服務中心,北京100085)

《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結,謂之喉痹。”痹者,痛也。喉痹相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急慢性咽炎,是由于外邪侵襲,邪滯于咽,或臟腑虛損,咽喉失養(yǎng),或虛火上灼所致咽部紅腫疼痛,或以干燥、異物感、咽癢不適為主要臨床表現(xiàn)的咽部疾病。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn),對于喉痹的病機“一陰一陽結”歷代各醫(yī)家理解不同,針對“一陽”歷代醫(yī)家多認同少陽,針對“一陰”的認識,醫(yī)家存在分歧,主要集中在厥陰和少陰之爭。如劉革命[1]認為“一陰”指厥陰經(jīng),“一陽”指少陽,邪氣郁結與厥陰于少陽經(jīng),多患喉痹?！稖夭l辨》曰：“少陰少陽之脈,皆循喉嚨,少陰主君火,少陽主相火,相濟為災也。故咽喉屬少陽,亦屬少陰。”筆者通過臨床實踐,認為這種認識更為恰當,喉痹當治從少陰、少陽。

《醫(yī)學心悟》曰：“咽喉之病,夾熱者十之六七,夾寒者十之二三,而風寒包火者,則十中之八九……可見咽喉之病,不便輕用涼藥,而專主開發(fā)升散者,所謂‘結者開之,火郁發(fā)之’是已?！敝x強教授認為咽喉具有以通為順的生理特性[2],一方面是咽喉經(jīng)絡通暢無痹阻,另一方面是咽喉為空竅,喜通順,惡阻塞,認為喉痹病的發(fā)生主要原因是外邪、痰、瘀、虛等因素導致咽喉經(jīng)脈痹阻不通,且多數(shù)現(xiàn)代人致病以虛為基礎[3]?？梢姾肀杂袏A熱者,有夾寒者,亦有寒包火者,其病因病機復雜,臨床上不可見咽痛即投清熱解毒藥物,若非辨證論治,常使病情錯綜復雜,遷延難愈。

1 少陰心火不降

患者,女,47歲,2015年7月1日初診。主訴：咽痛、咽部異物感6個月。自服藍芩口服液近3個月,咽痛無緩解。反復口腔潰瘍,反酸,胃灼熱,晨起咳出少量白痰,喜熱飲。手足心熱,多汗,大便正常。咽紅,舌尖略紅,苔薄,脈弦略數(shù)左關無力。診斷：喉痹,少陰太陰合病。處方：清半夏20 g,黃連片5 g,黃芩片10 g,干姜15 g,炙甘草20 g,黨參片10 g,厚樸10 g,茯苓20 g,紫蘇梗10 g,威靈仙30 g,射干10 g,桔梗10 g,7劑,水煎服。7月15日復診,患者訴咽痛減輕,用藥同前。7月22日三診,患者自述咽痛未作,口腔潰瘍消失,僅有少量白痰,舌淡苔白膩,脈弦細,反酸、胃灼熱未發(fā)作,手足心熱減輕,求鞏固治療,用藥處方同前,繼服7劑。隨訪半年咽痛未發(fā)作。

按語：《素問·陰陽類論》曰：“一陰一陽代絕,此陰氣至心,上下無常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾?！逼⒅鬟\化水谷精微而營養(yǎng)全身,若脾失健運則不能輸布精微,咽喉失養(yǎng)則發(fā)為喉痹。本案患者因脾氣虛弱,又長期服用藍芩口服液以清熱解毒,苦寒之品使用太過,致使脾胃更加虛弱,使喉痹遷延難愈。脾失健運,津液輸布功能失常,咽失所養(yǎng),則有咽痛、異物感,水濕停留而生白痰。本病以咽痛為主訴,伴有口腔潰瘍及反酸、胃灼熱,綜合舌尖紅苔薄、白痰及脈證,可知患者因脾胃不和,上實下虛,胃氣不降,虛火上沖口咽,致使咽痛、口腔潰瘍。因此,應從調節(jié)脾胃升降功能、調和陰陽角度論治,故以大劑量甘草以土蓋火,用黃芩、黃連瀉心火,干姜、黨參溫中健脾,即選甘草瀉心湯清上溫下,半夏厚樸湯降氣化痰,加威靈仙30 g,射干10 g,桔梗10 g,既能清降少陰心火,又可調脾胃陰陽之虛實,使升降復,清濁分,虛實調,對證用之,療效顯著。

2 少陽氣機郁滯

患者,女,58歲,2015年9月21日初診。主訴：因過度悲傷后咽痛1周?；颊咭蛴H人離世過度悲傷出現(xiàn)咽痛,伴眼、鼻干痛不適,腹脹惡心,眠差,納差,大便數(shù)日一次且不甚干燥,口苦,惡熱,舌尖紅苔膩,脈沉細弦。夜尿3～4次。診斷：咽痛,少陽氣郁證。給予小柴胡湯合四逆散加減。處方：柴胡15 g,姜半夏15 g,黨參片10 g,黃芩片12 g,炙甘草10 g,黃連片5 g,白芍10 g,枳實10 g,茯苓30 g,4劑,水煎服。10月8日復診,服湯藥后近半個月,因“胃脹、打嗝、矢氣2 d”就診,經(jīng)詢問患者服湯藥后咽痛已愈,其余癥狀均明顯緩解,查舌脈基本同前,又在原方基礎上略加減,給予5劑湯藥。后隨訪時胃脹、打嗝癥狀均明顯緩解,食納增,囑停藥,調節(jié)情志,注意飲食。

按語：患者因過度悲傷、情志不暢出現(xiàn)咽痛,伴眼、鼻干痛,大便不暢,小便不利等,又伴有口苦、納差、惡心,脈沉細弦,與《傷寒雜病論》第96條“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。臨床以肝郁脾虛和肝郁化火兩型多見[4]。本病為少陽樞機不利導致諸證發(fā)生,治療以小柴胡湯為主加減。方中柴胡苦平,能夠疏解少陽氣機,升發(fā)清陽;黃芩苦寒,能夠清少陽蘊熱,消除煩滿;半夏利咽。舌尖紅苔膩,脈沉細弦,考慮有少陽樞機不利化火,即木生火,加入黃連片5 g清少陰心火;再加白芍10 g,枳實10 g,取四逆散之意疏解少陽氣郁,又可以通腑,防止化熱;夜尿3～4次,為小便不利者,加茯苓30 g。該患者因悲傷過度出現(xiàn)諸證,屬情志病,調暢氣機是情志病治療的關鍵。本病以疏解少陽氣機為主,咽部癥狀消失,伴隨癥狀均自緩解,體現(xiàn)了治病求本的思想。

3 少陰陽虛與少陽郁熱

患者,女,28歲,2017年6月1日初診。主訴：因咽痛聲啞,不能正常語言5 d?；颊哂?月29日就診于北京某醫(yī)院,查血常規(guī) WBC 11.7×109/L,給予輸液(頭孢類抗生素,具體不詳)3 d,咽痛略減,仍聲啞,咽癢痛,有痰堵感,早晚咳嗽重,伴周身痛,后背涼,畏寒無汗。眠差,口干苦,牙發(fā)酸,納差,時冷時熱,舌尖紅苔白膩,咽嫩紅、扁桃體Ⅱ度腫大(患者述平時扁桃體亦腫大),脈沉弦細。大便3 d一次,平時大便正常,月經(jīng)推后,量少色黑。診斷：喉痹,辨證為少陽少陰合病。囑停用西藥,給予湯藥治療。處方：柴胡25 g,清半夏20 g,甘草片20 g,黃芩片10 g,干姜6 g,大棗10 g,桂枝20 g,桔梗10 g,生石膏30 g(先煎),厚樸10 g,紫蘇子10 g,5劑,水煎服。6月7日復診,咽痛聲啞愈,略有咽癢,咳嗽痰少,半夜咳,大便不暢,其他癥狀均緩解,凌晨2∶00—4∶00咳嗽,影響睡眠,脈沉弦,舌尖紅苔薄,口苦,不耐寒熱。診斷：咳嗽,少陽樞機不利。處方以吳門驗方痙咳湯加減：白芍30 g,厚樸10 g,苦杏仁10 g,木香12 g,全蝎6 g,炙甘草6 g,黃芩片6 g,天花粉15 g,柴胡15 g,蜈蚣1條,5劑,水煎服。6月9日自述咳嗽已愈。

按語：患者咽痛,口苦,牙發(fā)酸,納差,寒熱往來(時冷時熱),提示為少陽小柴胡湯證。同時患者又伴周身痛,后背涼,脈沉弦細,畏寒無汗,可診斷患者少陰陽虛證,平時月經(jīng)推后,量少色黑,提示為少陰虛寒體質。仲景云：“少陰客熱咽痛,甘草湯;少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之;少陰病咽中傷生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯?！本C觀三方,均為少陰寒化咽痛處方,故以半夏散及湯通陽散寒,滌痰散結,溫通少陰以利咽復聲;口干、大便3 d一次,痰堵,考慮有少陽傳陽明化熱傾向,以生石膏清陽明之熱,取截斷少陽傳陽明之意;加半夏厚樸湯以降氣化痰通腑?！稖夭l辨》曰：“少陰少陽之脈,皆循喉嚨,少陰主君火,少陽主相火,相濟為災也。故咽喉屬少陽,亦屬少陰。”此種患者多為素體腎陽虛弱之人,發(fā)病見少陽證實,屬伏氣咽痛。

4 體會

綜上3則病案,分別從少陰、少陽入手治療喉痹,概括了喉痹的3種病機：①以少陽相火沖擊咽喉為主的多以小柴胡湯為主加減化裁,根據(jù)六經(jīng)傳變規(guī)律加減用藥;②以少陰熱化沖擊咽喉的喉痹當清少陰之火,結合具體情況辨證施治,如少陰心火不降源于胃氣不降的需降陽明之氣;③少陰寒化即少陰中寒之癥,此種喉痹多為伏邪,即“冬傷于寒,春必病溫”范疇。《醫(yī)學心悟》曰：“一陰者手少陰心,一陽者手少陽三焦也。心為君火,三焦為相火,二火沖擊,咽喉痹痛,法當散之、清之,加味甘桔湯主之。又有非時暴寒,潛伏于少陰經(jīng),越旬日而后發(fā),名曰伏氣咽痛,諺云腎傷寒是已。法當辛溫以散之,半夏桂甘湯主之。復有少陰中寒之重證,寒客下焦,逼其無根失守之火發(fā)揚于上,遂致咽痛,其癥手足厥冷,脈細沉,下利清谷,但用理中、四逆湯療寒,而咽痛自止。斯二者寒也,其他悉屬熱證,不可不知。”

《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上,火氣治之,中見厥陰……少陰之上,熱氣治之,中見太陽。”標本法講[5],標本同氣,從本。少陽本火標陽,火與陽是同氣的,所以從本、從火,所以少陽無寒證。標本異氣,從本從標,少陰本熱標陰,標本異氣,所以少陰從本從標,癥狀有寒化、熱化,如病案中甘草瀉心湯中的黃連和半夏散及桂枝分別是典型的少陰熱化證和寒化證用藥。因此辨清喉痹的機制,把握少陰少陽病的動態(tài),準確用藥,才是對醫(yī)者的真正考驗。