陳 俊 榮 陽 趙鑫蕊 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 1110004；4 中鐵十九局集團中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

肝動脈化療栓塞術(shù)治療肝療是目前首選方法之一，是臨床介入學科的研究方向。本組所選患者術(shù)前均進行了肝增強CT掃描及化驗室檢查，個別病例進行肝穿刺活檢，符合肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌的臨床診斷標準，生存期為1～3年。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組62例，男52例，女10例，年齡25～75歲，原發(fā)性肝癌56例，轉(zhuǎn)移癌6例。原發(fā)肝癌中，小肝癌8例，結(jié)節(jié)型30例，巨塊型18例，其中小結(jié)節(jié)多發(fā)型6例，結(jié)節(jié)多發(fā)型12例。

1.2 治療方法：化療藥與栓塞劑，阿霉素類40～60 mg，絲裂霉素10～20 mg，5-Fu 1000 mg超液化碘油明膠海綿沫。本組病例進行TAE手術(shù)次數(shù)為2～5次，每次手術(shù)均首先進行間接門靜脈造影，了解門脈回流情況，再進行選擇性肝動脈造影，以了解腫瘤病灶的血供情況。將導管插到位后先行TAI，再用化療藥與碘油所制栓塞劑進行栓塞，并用明膠海綿進行強化栓塞。有6例進行手術(shù)時因血管走行復雜，運用了微導管，14例因腫瘤巨大，門脈情況欠佳進行了部分選擇性分次栓塞，1年內(nèi)先后進行了3～5次手術(shù)。轉(zhuǎn)移癌6例有4例血供較豐富栓塞滿意。其余病例由于超選插管順利進行了常規(guī)栓塞。

14例行2～3次手術(shù)后出現(xiàn)側(cè)支供血，8例出現(xiàn)新生病灶。6例于造影時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鄰葉肝動脈明顯增粗扭曲的及新生血管，經(jīng)選擇性動脈造影證實為肝葉間側(cè)支形成。8例因碘油沉積出現(xiàn)偏心性和部分邊緣缺損，而經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)4例右隔動脈側(cè)支形成，4例胃左動脈側(cè)支形成。

本組病例中6例肝轉(zhuǎn)移癌由于肝功無明顯損害，根據(jù)原發(fā)灶分別來源于胃和結(jié)腸而將導管分離置于腹腔干和腸系膜上動脈處進行ADM 60 mg MMC 20 mg 5-Fu 1000 mg進行灌注與栓塞，其余病例首次手術(shù)時均給ADM 40 mg，MMC 20 mg，5-Fu1000 mg的常規(guī)用量。在復查病例中有12例由于肝功能達不到A級，血細胞剛接近正常，血小板不足100×109/L，化療藥用量僅取基本量的1/2～1/3，結(jié)果術(shù)后患者恢復較快。

術(shù)前常規(guī)進行各項檢查，對于肝功和狀態(tài)較差者通過保肝和支持療法使患者術(shù)前有一個良好的身體狀態(tài)，術(shù)后積極進行保肝治療，常規(guī)給予能量合劑，古拉定維生素，對于不能正常飲食者，給予脂肪乳復合氨基酸，低蛋白有腹水者，進行利尿補蛋白，少量輸入新鮮血。本組病例有8例每次手術(shù)后嘔吐嚴重不能正常飲食，有12例術(shù)后出現(xiàn)腹水、低蛋白，通過以上處理，病情逐步穩(wěn)定。

積極處理栓塞后綜合征，對于術(shù)后引起便秘者應(yīng)及時給予口服石蠟油進行通便，嚴重時進行灌腸可緩解由便秘所致腹脹而加重的腹痛，同時減少毒素的吸收，有利于身體的恢復。本組有10例術(shù)后引起便秘。6例口服石蠟油緩解，4例通過灌腸得到緩解，夜間止痛給予AP-237100 mg，安定10 mg，同時肌注，能使鎮(zhèn)靜止痛效果延長，有良好的睡眠，以便恢復體力。本組病例40例經(jīng)常服用肝復樂和金科沖劑，14例間歇應(yīng)用白細胞介素和干擾素。

2 結(jié) 果

本組62例，生存期均＞1年，其中＞2年者8例，＞3年者6例。大于3年者小結(jié)節(jié)癌2例，多發(fā)小結(jié)節(jié)2例，結(jié)節(jié)型有假包膜者2例，巨塊型肝癌最長生存期為14個月。

3 討 論

肝動脈化療栓塞術(shù)治療肝癌特別是中晚期肝癌的首選方法，如何充分提高栓塞效果，降低負反應(yīng)，有效延長生存期是臨床介入學科醫(yī)師的研究方向[1]。

3.1 在患者自然條件允許進行肝動脈化療栓塞的情況下，手術(shù)時首先進行間接門靜脈造影，充分了解門靜脈情況（我們進行門靜脈造影時，將導管插入腸系膜上動脈或腹腔干內(nèi)，先將半支前列腺素稀釋后注入，接著進行造影，可減少對比劑用量和提高門靜脈顯影效果）。再根據(jù)影像學資料，進行選擇性肝動脈造影，觀看病灶部位，數(shù)目和血供。依照患者具體血管走行情況和自己插管操作習慣，靈活運用不同形狀的導管，原則上盡量跨越正常組織供血分支，在透視下緩慢進行栓塞，充分利用腫瘤血管的虹吸作用，最大限度地減少栓塞劑流入非腫瘤組織內(nèi)，以減少異位栓塞所致的負作用。對于門靜脈通暢，病灶血供豐富者，首次行TAE力求完全徹底。推注碘油直到趨于停滯狀態(tài)，此時病灶周圍可見細小毛刺，說明已將細小引流靜脈栓塞。必要時可用明膠海綿沫強化栓塞。對于腫瘤巨大門靜脈瘤栓嚴重者栓塞時應(yīng)考慮到一旦將動脈栓塞后將導致所屬正常肝組織缺血情況的發(fā)生，這時應(yīng)將導管插入單獨對腫瘤組織供血的動脈行部分栓塞。對于病灶碘油沉積有偏心性或部分病灶邊緣缺損者應(yīng)考慮到有旁支或側(cè)支供血的存在，隔動脈通常參與形成側(cè)支供血[2]。

3.2 根據(jù)具體情況合理地選擇化療藥的用量，在肝動脈化療栓塞中也是非常重要的，因為選擇性肝動脈灌注雖大大地提高了局部藥物的濃度，增加了化療效果，但也同時增加了對肝臟不良反應(yīng)。對于肝功能良好，血象正常者，給予常規(guī)用量是理所當然的。但對肝功狀態(tài)欠佳者適當?shù)販p少化療藥用量，給予半量或更少，則可減少肝功損害，有利于栓塞效果。對于多次行TAE或患者對化療藥敏感而引起血象降低者，更應(yīng)強調(diào)栓塞而減少化療藥用量[3]。

3.3 肝動脈化療栓塞，不可避免地會對肝功能造成一定的負面影響，特別是對基礎(chǔ)肝功能較差者更是雪上加霜，通過血生化檢查，及時了解患者術(shù)前及術(shù)后各階段的肝功能情況，除使患者術(shù)前有個良好的基礎(chǔ)肝功能外，更重要的是術(shù)后予積極地保肝治療，只有保持在一定程度肝功能基礎(chǔ)上，才能充分發(fā)揮化療栓塞效果，病情得到控制，患者臨床狀況得到改善。對于手術(shù)后肝功能欠佳者，保肝治療與手術(shù)治療是同等重要的。

3.4 肝動脈化療栓塞術(shù)常常會不可避免地因異位栓塞和化學性炎癥而引起嘔吐、劇烈腹疼、發(fā)熱以及反射性地引起便秘而加重腹疼等栓塞后綜合征。積極地處理這些不良反應(yīng)，可減少患者的痛苦，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。對于嘔吐劇烈不能進食者，除主動進行預(yù)防和給予強力止吐藥外應(yīng)靜脈補予充足的營養(yǎng)液，保證能量供給，增強體力。對于疼痛影響睡眠者，我們于睡前將強痛定100rng和安定10 mg同時肌注效果較好。手術(shù)后有些患者由于臥床，食欲減退，疼痛而引起便秘、腹脹。而便秘、腹脹又會加重腹疼，因而要注意患者手術(shù)后大便情況，對于便秘者及時給予石蠟油通便，必要時可進行灌腸以解除由于便秘所增加的痛苦。

3.5 肝癌起病復雜，病情演變更是復雜，人體是個有機的整體，因而治療肝癌也必須是多種方法并舉的立體治療法，在非手術(shù)期給予中醫(yī)中藥扶正固本、補氣提高免疫力等均有利于病情的緩解和恢復。

3.6 肝動脈化療栓塞術(shù)治療中晚期肝癌所取得的成就是有目共睹的，然而如何提高化療栓塞效果、降低不良反應(yīng)以及更有效地提高患者的生存質(zhì)量和追求其生命期限是我們大家共同努力的研究方向，這就要求我們從每一個技術(shù)環(huán)節(jié)上去總結(jié)經(jīng)驗，仔細認真的手術(shù)操作，合理地選擇化療藥的用量，避免了不必要的損傷，積極主動的支持與保肝治療，努力控制栓塞后綜合征，非手術(shù)期配合中醫(yī)、中藥和增強免疫力均有利于病情的好轉(zhuǎn)[4-5]。