李家興,聶振華

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng),臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢,可伴有血管性水腫,其中風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次,持續(xù)時(shí)間≥6周者稱為慢性蕁麻疹。

1 研究現(xiàn)狀

目前蕁麻疹的病因病機(jī)尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其可能與感染、變態(tài)反應(yīng)、假變態(tài)反應(yīng)和自身反應(yīng)等有關(guān)。肥大細(xì)胞在其發(fā)病中起關(guān)鍵作用,其活化并脫顆粒,導(dǎo)致組胺、白三烯、前列腺素等釋放,是影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療的關(guān)鍵。臨床中慢性蕁麻疹病情反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,給患者帶來(lái)很大的痛苦。現(xiàn)代臨床常用的一線治療方案首選第2代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥,包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等,治療有效后可逐漸減少劑量,以有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)。為提高患者生命質(zhì)量,慢性蕁麻疹療程一般≥1個(gè)月,必要時(shí)可延長(zhǎng)至3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間?？紤]不同個(gè)體或蕁麻疹類型對(duì)治療反應(yīng)的差異,對(duì)常規(guī)劑量治療1～2周后仍不能有效控制癥狀者,可選擇更換藥物或在患者知情同意的情況下增加2～4倍劑量,或聯(lián)合抗白三烯藥物治療,特別是對(duì)非甾體抗炎藥誘導(dǎo)的蕁麻疹患者。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

臨床治療時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)慢性蕁麻疹患者口服抗組胺藥并不能有效控制病情,或稍減藥量即反復(fù)發(fā)作。由于蕁麻疹是皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng),常見(jiàn)水飲與痰濕之舌象,具體表現(xiàn)為水滑苔或“半夏線”。呂永赟[1]認(rèn)為,舌象呈現(xiàn)水滑表示有水飲,可用五苓散。張蒼[2]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)太陽(yáng)表虛水飲證的慢性蕁麻疹使用五苓散療效顯著。黃煌教授認(rèn)為,舌邊兩條由細(xì)小唾液泡沫堆積而成的白線稱“液線”,多見(jiàn)于半夏體質(zhì),故又稱“半夏線”,常見(jiàn)于肝氣郁結(jié)和痰濕之證[3]。

筆者認(rèn)為,臨床中痰飲與水濕都屬于水液代謝異常,不可分而論之,對(duì)此類型的慢性蕁麻疹可用五苓散合半夏劑治療。邊天羽教授依據(jù)胃苓湯創(chuàng)制加減胃苓湯,由胃苓湯加半夏、黃芩、梔子,去厚樸組成。其藥物組成為：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g。全方具有健脾除濕、祛寒止癢的功效,主治全身慢性瘙癢性皮膚病,包括泛發(fā)性濕疹、癢疹、赫氏紅糠疹、瘙癢癥、泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎等。其中茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水;蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮健脾燥濕;桂枝溫中通陽(yáng),助水濕運(yùn)化;黃芩、梔子清熱利濕,制諸藥溫燥太過(guò);甘草調(diào)和諸藥。臨床常用于治療全身滲出性或浮腫性水腫,口干而不欲飲,腹脹,小便不利,大便泄瀉。聶振華教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,加減胃苓湯對(duì)治療慢性蕁麻疹亦有很好的療效,臨床常見(jiàn)的水滑或“半夏線”舌象均可使用。

3 驗(yàn)案舉例

(1)患者,男,41歲,2018年9月26日初診。主訴：周身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢,病情反復(fù)發(fā)作20余年,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用鹽酸左西替利嗪、富馬酸酮替芬等藥物進(jìn)行治療,未能痊愈,病情反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y：口干而不欲飲,小便可,大便溏泄黏滯。舌淡有齒痕,苔薄白略膩,可見(jiàn)“半夏線”,脈沉滑,按氣口九道脈、膀胱脈浮滑有力。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,荊芥6g,防風(fēng)6g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年10月10日二診：自述服藥后風(fēng)團(tuán)偶有散發(fā),瘙癢明顯減輕,大便較前成形,睡眠及精力改善明顯。舌象“半夏線”變淺。脈沉滑,效不更方,14劑。2018年10月24日三診：自述已10d以上未見(jiàn)風(fēng)團(tuán)。舌淡紅,苔薄白,“半夏線”消失。繼用前方7劑鞏固治療。

(2)患者,男,37歲,2018年8月29日初診。主訴：周身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢,反復(fù)發(fā)作6 個(gè)月,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用鹽酸左西替利嗪、氯雷他定、富馬酸酮替芬等藥物進(jìn)行治療,病情仍反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y：口干而不欲飲,心煩,失眠,脫發(fā),小便黃,大便兩日一行。舌苔薄黃,根部略膩,舌面可見(jiàn)“半夏線”,脈沉滑略數(shù)。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,黃柏6g,薏苡仁15g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年9月13日二診：自述服藥后瘙癢減輕,小便增多,心煩失眠好轉(zhuǎn)。舌苔薄白,“半夏線”變淺,脈平。效不更方,14劑。2018年9月27日三診：蕁麻疹已痊愈。

(3)患者,女,27歲,2018年7月27日初診。主訴：周身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢,反復(fù)發(fā)作4 個(gè)月,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用疏風(fēng)清熱中藥治療,病情緩解不明顯。刻下癥：小便不利,大便黏滯。舌暗苔水滑,伸舌時(shí)有清稀唾液沿舌面下流,脈沉弦滑數(shù)有力。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,肉桂3g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年8月10日二診：自述偶有散在風(fēng)團(tuán),瘙癢減輕,二便可。舌薄白,水滑舌象消失。繼用前方鞏固7劑。