程明東

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114100）

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈局部擴張、變薄后形成的瘤樣突起，首次破裂出血的病死率是40%，而再次破裂出血的病死率高達60%，是威脅人類生命的腦血管病之一。前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位之一，在顱內(nèi)動脈瘤中其發(fā)病率占30%～40%。前交通動脈本身結構復雜，而且前交通動脈瘤的解剖位置多種多樣，常規(guī)開顱手術夾閉動脈瘤往往難以避免對血管的損傷，手術風險較高[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，創(chuàng)傷小、安全、有效的血管內(nèi)栓塞介入療法逐漸在前交通動脈瘤的治療中得到廣泛應用。我科從2015年1月至2016年12月通過血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤31例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科從2015年1月至2016年12月通過血管內(nèi)栓塞介入治療的前交通動脈瘤患者31例，男性17例，女性14例。年齡32～67歲，平均（46.8±7.2）歲。其中破裂動脈瘤25例，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，頭CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，入院后經(jīng)過CTA或者DSA確診為前交通動脈瘤；未破裂動脈瘤6例，是患者因其他疾病住院后行頭CTA或MRA檢查時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)Hunt-Hess分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。動脈瘤直徑＜0.5cm者3例，直徑0.5～1.5 cm者11例，直徑1.5～2.5 cm者15例，直徑＞2.5 cm者2例。多發(fā)動脈瘤4例。

1.2 方法：患者全全身肝素化，經(jīng)股動脈穿刺成功后，用泥鰍導絲導引6F造影管送至主動脈弓，根據(jù)CT或者CTA初步估計載瘤動脈，先行責任血管造影，觀察動脈瘤的位置、形狀及動脈瘤周圍血管供血情況，必要時可行壓頸實驗，再行其余血管造影，觀察有無多發(fā)動脈瘤及其他腦血管疾病。根據(jù)動脈瘤的具體位置和形狀調整工作角度，將微導絲和微導管塑型，用微導絲將微導管小心的導引至動脈瘤2/3位置處，根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈栓塞動脈瘤，待動脈瘤栓塞致密后行工作角度及正側位造影，了解栓塞效果。對于寬頸、彈簧圈放置困難的動脈瘤，可行雙微導管或者支架輔助栓塞。

1.3 療效評定：栓塞結果根據(jù)Ragmond分級標準：Ⅰ級動脈瘤完全栓塞；Ⅱ級動脈瘤瘤頸殘留；Ⅲ級動脈瘤瘤腔內(nèi)有對比劑填充。術后隨訪6個月，并根據(jù)改良Rankin量表、NIHSS評分和日常生活能力量表-巴氏指數(shù)評估臨床效果。

2 結 果

2.1 術中栓塞結果及并發(fā)癥：患者即刻栓塞結果為RagmondⅠ級23例，Ⅱ級8例。術中再破裂出血2例，予以迅速填塞彈簧圈后填塞及止血滿意。術中造影顯示血管痙攣9例，術后繼發(fā)腦梗死3例。術后殘疾2例，死亡2例，其中1例術前Ⅱ級患者術中為Ⅱ級栓塞，術后11 d再次破裂出血后肢體癱瘓，家屬拒絕再次手術治療；1例術前Ⅳ級患者術后肢體癱瘓，但較治療前肢體肌力明顯好轉；1例術前Ⅲ級患者術后血管痙攣嚴重，繼發(fā)腦梗死死亡；1例術前Ⅴ級患者，術前出現(xiàn)腦積水，予以腦室外引流生命體征平穩(wěn)后行手術治療，術后患者昏迷，26 d后死亡。

2.2 隨訪效果：24例患者6個月后接受隨訪，其中1例術后4個月再次出現(xiàn)動脈瘤復發(fā)出血，予以再次介入栓塞治療后效果滿意，其余患者中有11例接受DSA血管造影，動脈瘤無復發(fā)。

3 討 論

前交通動脈是維持兩側大腦半球血流平衡和代償功能的重要通道，一側大腦前動脈A1段發(fā)育不良或者缺失導致大腦雙側血流不平衡，是前交通動脈瘤形成和破裂的重要因素[2]。有研究表明我國健康成年人大腦前動脈A1段發(fā)育不良分發(fā)生率為10%，而真正缺如的發(fā)生率為3%～4%[3]，因此前交通動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中較常見。前交通動脈位置結構復雜，其上的動脈瘤和下丘腦、視交叉及周圍的血管關系密切，而且前交通復合體區(qū)血管變異非常常見，這都給前交通動脈瘤的開顱夾閉手術造成很大困難。

隨著介入技術及材料的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞介入治療成為治療前交通動脈瘤的重要手段。手術使用極細軟的導絲、導管沿著血管走形途徑進行，減少了蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的血管痙攣及顱內(nèi)高壓對手術的影響；同時介入手術直接在血管內(nèi)操作，不會接觸的腦組織，盡可能的減少了手術帶來的損傷，患者術后恢復快[4]。但是與顱內(nèi)其他血管相比，前交通動脈更加迂曲，管徑更窄，距離更遠，血管內(nèi)介入栓塞的難度也很高，其術中再次破裂出血的概率較其他部位的動脈瘤明顯增加。本研究中所有患者均栓塞滿意，Ⅱ級及以上栓塞率達100%，但有2例患者術中動脈瘤再次破裂出血，其原因為血管迂曲嚴重，阻力較大，微導絲在進入動脈瘤時出現(xiàn)彈跳，刺破動脈瘤壁造成。因此在手術中微導絲、微導管到位后要注意張力變化，適當回撤導絲、導管減少張力，避免出現(xiàn)彈跳刺破血管。

腦血管痙攣和繼發(fā)性的血栓是動脈瘤破裂出血后常見的并發(fā)癥，因此術前術后都應該進行相應的治療措施，包括早期、足量、足療程的尼莫地平泵入，術后的“3H”療法，腰大池引流放出血腥腦脊液，靜點法舒地爾等。術中操作不當，微導管末端反復刺激血管壁會導致血管痙攣加重、甚至形成腦血栓，因此操作要精確、輕柔，造影中發(fā)現(xiàn)血管狹窄嚴重或者血栓形成，可以直接導管內(nèi)給藥。本組研究中術中造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣9例，腦血栓形成1例，對癥治療后癥狀好轉。

有研究認為支架輔助彈簧圈血管內(nèi)介入栓塞動脈瘤瘤頸的即刻栓塞率明顯低于開顱夾閉[5]，本研究中Ⅱ級即刻栓塞患者8例，有1例患者術后11 d動脈瘤再次復發(fā)破裂出血，1例4個月動脈瘤復發(fā)。但隨著介入技術及材料的進一步發(fā)展，血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤的效果一定會越來越好。