田 俏 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

高血壓是最常見的心血管疾病。截止2017年底，我國的高血壓患者已達(dá)1.1億多人，并以每年350萬人速度遞增，但真正血壓得到控制的不足10%，而高血壓是心、腎及腦血管病變的主要危險因素。各項臨床試驗顯示，抗高血壓藥物治療可使腦卒中病死率減少35%～40%，心肌梗死病死率減少15%～20%[1-2]。故合理應(yīng)用降壓藥物很重要。目前降壓藥物種類很多，且隨著臨床研究進(jìn)展，對各種降壓藥物有了許多新認(rèn)識，有必要對常用降壓藥自我批評重新評價，使其合理應(yīng)用。

1 利尿劑

20世紀(jì)70年代在WHO提倡的階梯治療方案中被推薦作為主要的一線用藥。在噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑中，前者應(yīng)用最為普遍。臨床使用中發(fā)現(xiàn)它可以引起各種代謝不良反應(yīng)，如低鉀血癥、高尿酸、高膽固醇血癥、糖耐量減低等，且呈劑量依賴性，即隨劑量增大和應(yīng)用時間延長而增多。10多年前美國心臟病學(xué)家Kalplan和Lara提出了不應(yīng)將其作為一線用藥。但近年來通過一系列小劑量的長期試驗發(fā)現(xiàn)小劑量對血脂、血糖、尿酸無明顯影響，且比大劑量更能明顯地防止腦血管意外，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚（LVH）及降低心臟事件的發(fā)生。因此小劑量、價廉的噻嗪類被提出恢復(fù)作為輕中度高血壓的一線降壓藥[3-4]。臨床常用氫氯噻嗪12.5 mg日服1～2次或吲噠帕胺2.5 mg日服1次（其是一種吲哚類利尿劑，兼有利尿及鈣拮抗作用，可從腎外膽汁排出，腎衰患者適用，對糖及血脂等無影響，正被認(rèn)為是優(yōu)選的一線用藥。）

2 β受體阻滯劑

應(yīng)用于高血壓治療已有30年歷史，常與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，有良好的降壓效果。其對心臟有保護(hù)作用，對冠心病抗心肌梗死后作為二級預(yù)防有良好作用，但不能有效地減少早期腦血管意外的病死率。目前臨床上應(yīng)用有十多種制劑，對糖耐量影響的總趨勢是：非選擇性制劑＞選擇性制劑＞具有內(nèi)源性擬交感活性制劑，后者不升高膽固醇，不降低高密度膽蛋白，很少影響糖代謝，胰島素敏感性降低較低，優(yōu)于前兩種制劑[5]。24 h動態(tài)心電圖示心率變異性差，心率偏快，要首選該類降壓藥，但合并有心力衰竭、哮喘、呼吸道慢性阻塞和周圍血管疾病者不宜使用。應(yīng)用劑量多主張較小劑量[6]。臨床中比較適合長期使用的是具有β1選擇性作用的阿替洛爾12.5～50 mg日服1～2次和美托洛爾25～100 mg日服2次，因?qū)﹄A受體阻滯不明顯而對支氣管收縮和外周血管收縮較輕。

3 鈣拮抗劑

該類藥物用于臨床已有30余年，降壓效應(yīng)良好，一般單用即能滿意控制血壓。分二氫吡啶類、苯烷胺類和硫苯卓類，以前者應(yīng)用最多。可降低腦血管意外發(fā)病率，具有與降壓幅度不相關(guān)的逆轉(zhuǎn)LVH作用，對改善舒張功能較好，對血脂、胰島素敏感性影響是中性的或極少產(chǎn)生不良影響，其中長效制劑氨氯地平對臨界性、輕度高血壓病患者胰島素敏感性降低有顯著改善作用，用于心力衰竭患者的降壓治療，也不會加重心力衰竭，優(yōu)于其他鈣拮抗劑。1995年國際上曾發(fā)生了一場關(guān)于鈣拮抗劑的爭論，國內(nèi)戴玉華教授認(rèn)為大劑量、短作用的硝苯地平應(yīng)避免，當(dāng)前還不能排除長效鈣抗劑（包括小劑量短效鈣拮抗劑）作為一線降壓藥。由于鈣拮抗劑是一種對多種器官有效應(yīng)的藥物，具有廣泛的治療和預(yù)防作用，故對伴有冠心病、心律失常、LVH、腦血管病、慢性肺部疾病、糖尿病的高血壓患者可能更具有重要作用，可根據(jù)患者具體情況選用相宜的鈣拮抗劑[7]。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

20世紀(jì)80年代用于臨床，其可能是通過多個方面發(fā)揮降壓效應(yīng)，是逆轉(zhuǎn)LVH最有效降壓藥，其逆轉(zhuǎn)LVH與降壓幅度亦不相關(guān)，對改善收縮功能較好，可明顯降低心肌梗死后病死率，可用于心力衰竭，對血脂、血糖、胰島素敏感性有良好的作用，對早期糖尿病性腎病伴有高血壓者可有效地減少蛋白尿，具有腎臟保護(hù)作用，是否對腦血管有保護(hù)作用尚無定論。1998年在維也納召開的第20屆歐洲心臟病大會上首次公布其不僅對有并發(fā)癥的而且對無并發(fā)癥的高血壓具有心臟保護(hù)作用，病死危險明顯下降，且癌癥發(fā)病危險亦明顯降低，優(yōu)于上三類降壓藥。臨床上該藥物已發(fā)展到三代，作用時間長，日服1次，可維持24 h降壓效應(yīng)，短效制劑如卡托普利主張從小劑量開始，12.5～25 mg時及2～3次。最為突出的不良反應(yīng)是干咳，被認(rèn)為是因緩激肽降解受阻作用于呼吸道引起，并非由某一制劑所致，故更換制劑一般對咳嗽并無影響[8]。

5 X1受體阻滯劑

近幾年被WHO推薦作為一線降壓藥。短效制劑哌唑嗪、長效制劑多沙唑嗪特拉唑嗪均能改善胰島素敏感性，而且后者對血脂升高、糖代謝異常、胰島素抵抗及LVH等冠心病危險因素有良好的作用，且能與β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑配伍，治療單獨使用后者各藥不能控制的高血壓病，也可減輕膀胱梗阻程度，在治療合并良性前列腺增生的男性患者可能是一個具有前景的降壓藥。易產(chǎn)生體位性低血壓，晚睡前服藥可避免[9-10]。