徐建揚(yáng)，楊玉慧，閆彥寧，王曉晗

腦卒中是我國中老年人的常見病和多發(fā)病。最新調(diào)查結(jié)果表明，我國現(xiàn)階段每年新發(fā)腦卒中240萬人，110萬人死于腦卒中，現(xiàn)存腦卒中患者1100多萬人[1]。存活的腦卒中患者大部分都會遺留下不同程度的功能障礙，給患者本人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]，由于患者的住院治療時(shí)間有限，如何在家庭延續(xù)康復(fù)治療，以取得良好的康復(fù)效果、提高生活質(zhì)量是每一位患者/家屬最迫切的愿望與需求。梁國輝[4]提出的“生活重建”作業(yè)治療理念(Occupational Lifestyle Redesign Programme，OLSR)強(qiáng)調(diào)從重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式3個(gè)方面入手，以“作業(yè)活動”、“環(huán)境調(diào)整”和“生活教練訪談”的“新OT三寶”為治療手段，最大限度地激發(fā)患者主動參與，提高患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外關(guān)于“生活重建”作業(yè)治療理念的研究尚少，將該理念運(yùn)用于出院患者家庭康復(fù)的研究還未見報(bào)道。本研究擬探討“生活重建”的作業(yè)治療理念在腦卒中偏癱患者出院后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2016年7月～2017年4月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院接受康復(fù)治療的腦卒中患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；初次發(fā)病；在我科連續(xù)住院進(jìn)行康復(fù)治療1個(gè)月以上，能輔助下步行；出院時(shí)病程3～6個(gè)月；無嚴(yán)重言語及認(rèn)知功能障礙，能理解并執(zhí)行治療師指令(MMSE>26分)；無嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤等；簽署治療知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有入選患者住院期間接受的康復(fù)治療都按照我科的腦血管病康復(fù)診療程序進(jìn)行，入選時(shí)簽訂知情同意書并約定在出院1個(gè)月時(shí)來院復(fù)查，可獲得一次免費(fèi)的功能評估和訓(xùn)練指導(dǎo)。工作人員提前電話提醒。在出院前，觀察組根據(jù)“生活重建”的作業(yè)治療理念進(jìn)行生活教練訪談給患者“賦能”，根據(jù)其需求、角色特點(diǎn)和愛好等制定具體的個(gè)體化、生活化的“作業(yè)活動”和生活“環(huán)境調(diào)整”。本研究中應(yīng)用較多的生活化作業(yè)活動是“包餃子”、“打麻將”、“做家務(wù)”和“購物”，治療師根據(jù)患者功能水平和作業(yè)活動分析為患者選擇需要完成的工序。上肢功能訓(xùn)練以“包餃子”為例，上肢功能較差的患者，用非患側(cè)上肢輔助患肢進(jìn)行揉面作業(yè)；手有一定抓握功能的患肢，用患側(cè)手固定餃子皮，非患側(cè)手進(jìn)行裝餡、捏面包住的作業(yè)；手指屈伸功能較好的患者，指導(dǎo)盡量多的用患側(cè)手完成作業(yè)活動。下肢的訓(xùn)練活動以“購物”為例，根據(jù)患者的功能水平選擇在自家小區(qū)便利店中、附近路邊商店中或大型超市中完成陪伴家人購物作業(yè)(只步行跟隨，挑選商品由家屬完成)。對照組根據(jù)患者功能水平制定適宜的個(gè)體化的運(yùn)動治療、傳統(tǒng)作業(yè)治療內(nèi)容，如下肢力量訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、木釘盤訓(xùn)練等。兩組患者在出院前均配備好適當(dāng)?shù)妮o助用具，出院后每天按計(jì)劃練習(xí)2h，上午1h上肢功能訓(xùn)練(所有動作均設(shè)計(jì)為在坐位下進(jìn)行)，下午1h下肢功能訓(xùn)練。兩組患者在出院后的一周內(nèi)，每天由其負(fù)責(zé)的治療師進(jìn)行30min視頻指導(dǎo)訓(xùn)練，一周后患者自行訓(xùn)練，由家屬監(jiān)督。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在患者出院當(dāng)天和出院1個(gè)月由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)但不了解本試驗(yàn)方案的治療師在同等環(huán)境下進(jìn)行。①日常生活能力評估：采用Barthel指數(shù)[6](Barthel Index，BI)，包括10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)得分為0～15分，滿分為100分，得分越高表示日?；顒幽芰υ胶谩Ｒ訠I中“床和輪椅轉(zhuǎn)移”、“步行”和“上下樓梯”3項(xiàng)得分(滿分為40分)來評估下肢運(yùn)動能力。②運(yùn)動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)和卒中病人運(yùn)動功能評估表(motor assessment scale, MAS)[7-8]。FMA共50項(xiàng)，每項(xiàng)得分為0～2分，滿分100分。其中上肢33項(xiàng)滿分66分，下肢17項(xiàng)滿分34分；得分越高表示運(yùn)動功能越好。MAS共9項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分為6分(其中第9項(xiàng)全身肌張力評定為參考內(nèi)容，不列入總分)，總分為48分，得分越高表示運(yùn)動功能越好。用其中的“從坐到站”、“步行”兩項(xiàng)評估患者下肢運(yùn)動功能，滿分為12分；用其中的“上肢功能”、“手的運(yùn)動”、“手的精細(xì)活動”三項(xiàng)來評估患者與上肢相關(guān)的運(yùn)動功能，滿分為18分。

2 結(jié)果

2.1 2組BI、FMA及MAS各項(xiàng)總分比較 出院1個(gè)月時(shí)，2組BI、FMA及MAS各項(xiàng)總分分別與出院時(shí)比較均有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組FMA及MAS總分明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)；BI總分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 2組BI、FMA及MAS評分中與下肢功能相關(guān)項(xiàng)目得分比較 出院1個(gè)月時(shí)，2組BI、FMA及MAS評分中與下肢功能相關(guān)項(xiàng)目得分與出院時(shí)比較均有明顯提高(均P<0.05)，但2組間各項(xiàng)相關(guān)評分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 2組FMA及MAS評分中與上肢相關(guān)項(xiàng)目得分比較 出院1個(gè)月時(shí)，觀察組FMA及MAS評分中與上肢相關(guān)項(xiàng)目得分與出院時(shí)及出院1個(gè)月時(shí)對照組比較均有明顯提高(均P<0.05)；對照組FMA及MAS評分中與上肢相關(guān)項(xiàng)目得分干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

組別nBI出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)FMA出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)MAS出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)觀察組2062.33±25.5885.50±7.59a40.84±20.7052.03±19.63ab26.83±6.0732.43±8.53ab對照組2063.67±14.2384.50±8.71a40.99±21.1447.31±20.63a26.34±6.6729.87±9.34a

與出院時(shí)比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別nBI出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)FMA出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)MAS出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)觀察組2027.63±6.5435.86±7.21a18.17±8.9624.73±9.47a7.61±4.539.54±5.67a對照組2027.24±7.5336.20±8.10a18.77±9.2125.23±11.78a7.12±5.029.16±5.89a

與出院時(shí)比較，aP<0.05

組別nFMA出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)MAS出院時(shí)出院1個(gè)月時(shí)觀察組2022.67±10.3427.30±11.09a8.07±3.919.73±3.67a對照組2022.22±9.7222.08±10.217.58±3.118.23±3.22

與出院時(shí)及出院1個(gè)月時(shí)對照組比較，aP<0.05

3 討論

近年來我國腦卒中患者數(shù)量逐年增高，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也受到國家政府的高度重視，規(guī)范化的三級康復(fù)體系正在逐漸完善[9]。研究顯示良好的社區(qū)康復(fù)服務(wù)能切實(shí)提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，但現(xiàn)階段我國社區(qū)康復(fù)仍然相對落后[10-11]。如何使患者出院后能夠延續(xù)醫(yī)院的康復(fù)訓(xùn)練，并使訓(xùn)練的效果轉(zhuǎn)化為患者實(shí)用的生活能力，仍然是現(xiàn)階段我國腦卒中患者面臨的實(shí)際問題。作業(yè)治療是以服務(wù)對象為中心，通過有意義和目的的作業(yè)活動促進(jìn)健康與幸福的一門醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)，作業(yè)治療的主要目標(biāo)是協(xié)助人們參與到日常生活活動中去，作業(yè)治療師通過與個(gè)人和社區(qū)的合作、或者通過活動調(diào)整或環(huán)境改造來提高服務(wù)對象的參與能力，支持他們更好地參與其想做的、必須做的、或期望做的作業(yè)活動，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)[12]?！吧钪亟ā弊鳂I(yè)治療理念強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“生活教練訪談”，即把生活教練訪談的技巧與理念應(yīng)用在重建生活為本作業(yè)治療過程中，側(cè)重人正面的內(nèi)涵，通過訪談引導(dǎo)患者說出內(nèi)心最迫切希望解決的問題，以此找到患者的愿望及目標(biāo)，然后分析現(xiàn)況，探討方法，有選擇針對性地作業(yè)活動，著重建立人的意志，通過“作業(yè)活動”和“環(huán)境調(diào)整”，最大限度地激發(fā)患者主動參與，從而達(dá)到重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式的康復(fù)目標(biāo)，從根本上提高患者康復(fù)動力，提高康復(fù)效果[13]。因此，基于“重建生活為本”理念的作業(yè)治療就像一座橋梁，把患者個(gè)人和他的家庭、環(huán)境及社會連接起來，對于出院患者而言不僅僅是功能訓(xùn)練的繼續(xù)，還是獲得新生活所必需的訓(xùn)練過程。本研究中，以“作業(yè)活動”、“環(huán)境調(diào)整”和“生活教練訪談”為治療手段，從重建生活意志、重建生活能力和重建生活方式三個(gè)方面入手，以最大限度地激發(fā)患者主動參與到各種作業(yè)活動中去。

李鑫等[14]的研究表明“生活重建”的治療模式對住院患者多方面功能和能力的改善都有積極作用。本研究探討了“生活重建”的作業(yè)治療理念在偏癱患者出院后功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩組患者出院時(shí)BI、FMA和MAS各項(xiàng)總分均無顯著差異，而出院1個(gè)月時(shí)各項(xiàng)總分分別與出院時(shí)相比均有明顯進(jìn)步，表明患者出院后根據(jù)出院計(jì)劃堅(jiān)持練習(xí)仍可以使其日常生活活動能力以及運(yùn)動功能得到較好的改善；但患者出院1個(gè)月時(shí)觀察組FMA和MAS總分明顯優(yōu)于對照組，說明以“生活重建”的作業(yè)治療理念為指導(dǎo)的生活化的練習(xí)在患者出院后的效果依然優(yōu)于普通出院指導(dǎo)，這與郭麗云等[15]偏癱患者家庭康復(fù)中以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練為主的訓(xùn)練方法與未給出明確訓(xùn)練計(jì)劃的訓(xùn)練相比效果更佳(BI、FMA均明顯優(yōu)于對照組)的研究結(jié)果一致。在本研究中兩組患者出院1個(gè)月時(shí)BI評分無差異，這可能是由于BI評分為BADL的內(nèi)容，而本組患者都已經(jīng)達(dá)到較高分?jǐn)?shù)所致BI量表的“天花板效應(yīng)”，這提示我們在接下來的研究中要考慮觀察IADL的變化。

盛晗等[16]認(rèn)為出院后接受康復(fù)指導(dǎo)能夠提高腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。Serena等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，“生活重建”的訓(xùn)練在社會心理學(xué)層面能夠提高患者的自我幸福感，加強(qiáng)患者的訓(xùn)練積極性，使患者表現(xiàn)出更好的依從性。本組患者出院后在步行練習(xí)方面都表現(xiàn)出非常好的依從性和主動性，并能夠在日常生活中較好的運(yùn)用，故兩組患者BI、FMA和MAS中與下肢功能相關(guān)項(xiàng)目得分在出院1個(gè)月時(shí)與出院時(shí)相比都有顯著提高，且在出院1個(gè)月時(shí)兩組間相比差異均不明顯。但FMA和MAS中與上肢相關(guān)項(xiàng)目得分出院1個(gè)月時(shí)與出院時(shí)相比觀察組上肢相關(guān)各項(xiàng)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組差異不明顯；出院1個(gè)月時(shí)觀察組與對照組相比上肢相關(guān)項(xiàng)目得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于“生活重建”理念為指導(dǎo)的生活化訓(xùn)練提高了患者上肢功能訓(xùn)練的依從性和主動性，把已經(jīng)具有的上肢功能轉(zhuǎn)化為日常生活能力，通過在日常生活中不斷使用而得到了強(qiáng)化；而對照組由于只是“抓握木釘”等操作性的練習(xí)，不能在日常生活中不斷應(yīng)用強(qiáng)化，因而觀察組上肢功能改善明顯優(yōu)于對照組，而對照組患者甚至在出院1個(gè)月時(shí)FMA上肢部分得分出現(xiàn)小幅下降；對照組患者在出院1個(gè)月時(shí)MAS上肢部分評分并未下降，這可能是兩個(gè)量表對不同功能水平人群的敏感性不同所造成[18]。

根據(jù)本研究結(jié)果可以認(rèn)為，對腦卒中偏癱患者給予的基于“生活重建”作業(yè)理念的出院指導(dǎo)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法的出院指導(dǎo)，差距主要來源前者對上肢功能的改善明顯優(yōu)于后者。因此基于“生活重建”作業(yè)理念給予出院指導(dǎo)對患者出院后的功能(尤其是上肢功能)改善更有使用價(jià)值?！吧钪亟ā弊鳂I(yè)治療理念的提出為腦卒中患者回歸家庭和社會提供了一種新思路[19]，可廣泛應(yīng)用到腦卒中患者的社區(qū)及家庭康復(fù)中。