施云星，王廣勇，錢慧，曾曉虹，過常琴，呂礁，劉長云，季興英

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院虹口院區(qū) 消化內(nèi)科，上海 200081）

胃出口、十二指腸及空腸惡性梗阻是進展期胃、十二指腸、胰腺、膽囊及壺腹部惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥[1]。此類患者往往全身狀況差，無法手術(shù)，也不宜化療。經(jīng)口放置內(nèi)支架可以迅速緩解消化道梗阻，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期[2-3]。放射科介入醫(yī)師X 線引導(dǎo)下行支架放置早有報道[4]。胃鏡直視聯(lián)合X 線放置胃十二指腸金屬支架國內(nèi)外文獻報道較多[5-7]。但側(cè)視內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下胃十二指腸金屬支架置入國內(nèi)未見報道。近年來，本科進行了23 例側(cè)視內(nèi)鏡聯(lián)合X 線放置金屬支架，治療胃出口、十二指腸及空腸惡性梗阻，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科虹口院區(qū)2006年6月-2018年3月收治胃、十二指腸及空腸惡性梗阻的23 例患者。其中，男13 例，女10 例，年齡53 ～82 歲，平均68.7 歲。胃腫瘤12例，胰腺腫瘤5，壺腹部腫瘤3 例，膽囊癌1 例，膽管癌1 例，十二指腸癌1 例。所有患者均經(jīng)胃鏡或外科手術(shù)病理確診為惡性腫瘤。梗阻部位中，幽門管及殘胃梗阻12 例，十二指腸球部降部梗阻8 例，十二指腸水平部及近端空腸梗阻3 例。梗阻部位經(jīng)胃鏡、腹部平片、上消化道碘水造影CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查確診，并且狹窄部與擴張的腸腔之間嚴重成角。

1.2 設(shè)備與器械

日本Olympus JF 260 V 型電子十二指腸鏡（鉗道直徑3.7 mm）；荷蘭飛利浦數(shù)字胃腸造影X 光機；南京微創(chuàng)生產(chǎn)非血斑馬導(dǎo)絲，直徑0.035 mm，長度450 cm。南京微創(chuàng)生產(chǎn)造影管，柱狀擴張氣囊（直徑10.0 ～15.0 mm），止血鈦夾，南京微創(chuàng)生產(chǎn)胃十二指腸金屬支架及半覆膜支架（直徑20.0 ～22.0 mm，長度8 ～16 cm），造影劑為50.0%碘普羅胺（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，使用時用0.9%氯化鈉溶液倍比稀釋）。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)禁食，必要時放置胃管胃腸減壓或洗胃，原則上梗阻以上消化道盡量清潔干凈。術(shù)前10 min 哌替啶50 mg 肌注，酌情地西泮5 ～10 mg 肌注?？诜嗫ㄒ蚰z漿，在心電監(jiān)護、吸氧狀態(tài)下進鏡。由于惡性狹窄導(dǎo)致梗阻的時間較長，梗阻以上的胃腔及十二指腸嚴重擴張，狹窄部與擴張的胃腸腔之間往往嚴重成角，側(cè)視內(nèi)鏡反而容易對準狹窄口，并且十二指腸側(cè)視鏡可以通過抬鉗器輔助造影導(dǎo)管或切開刀調(diào)整方向，引導(dǎo)導(dǎo)絲進入梗阻部位以下。對于十二指腸降段以下狹窄梗阻口，大多需要慢慢拉直鏡身，部分需要在長鏡身狀態(tài)下對準狹窄口。在造影管的配合下插入斑馬導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲完全通過狹窄段，造影管循導(dǎo)絲過狹窄段，造影測量狹窄的長度，再通過造影管更換支撐力更好的硬導(dǎo)絲，有空腸狹窄的一定要過空腸狹窄段，硬導(dǎo)絲通過造影管，盡量抵達狹窄段以遠的位置，留置導(dǎo)絲在空腸部，退出造影管。在拉直鏡身的情況下，經(jīng)十二指腸側(cè)視鏡鉗道循導(dǎo)絲置入支架。支架長度一般選擇大于狹窄長度4 cm，支架上口距梗阻部位2 cm 左右。在X 線監(jiān)視下，支架到位后逐步釋放。側(cè)視內(nèi)鏡能夠完全觀察到支架近端的釋放過程，操作中如果估計患者狹窄嚴重，可先用柱狀氣囊擴張至直徑10.0 ～15.0 mm，隨后再置入支架。如支架定位不理想，可通過活檢鉗適當(dāng)調(diào)整位置。如狹窄容易擴張，預(yù)示支架易向肛側(cè)滑落，可用南京微創(chuàng)止血夾鉗夾2 ～4 枚固定在胃或十二指腸的正常黏膜上。金屬裸支架堵塞后再次支架治療的患者，筆者選擇半覆膜支架置入原狹窄部。隨訪術(shù)后有無并發(fā)癥、支架移位情況及通暢時間。

2 結(jié)果

本組23 例患者共放置金屬裸支架28 枚。其中，胃十二指腸支架25 枚，十二指腸空腸支架3 枚，有6個支架用止血夾固定在胃十二指腸正常黏膜上。5 例患者因腫瘤進展，原支架堵塞，再次置入半覆膜支架5 例。其中因膽管梗阻，通過內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiophancreatography，ERCP）或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous tran- shepatic cholangial drainage，PTCD）放置膽管支架5 例，有3 例為PTCD 金屬支架后再放置胃十二指腸支架，有2 例為ERCP 下先放置膽道支架，再放置胃十二指腸支架或十二指腸空腸支架。全部放置成功。隨訪時間3 ～12 個月，支架置入后患者臨床堵塞癥狀均獲得緩解，24 h 后基本能夠進食流質(zhì)飲食，18 例患者無明顯不適，5 例患者訴輕度陣發(fā)性腹部隱痛，逐步過渡到無渣飲食。術(shù)后第1 周復(fù)查腹部平片，所有支架擴張良好，1 個月后體重增加1.0 ～5.0 kg，平均體重增加3.3 kg，生活質(zhì)量明顯提高。有2 例明顯出血的患者放置支架后，血紅蛋白穩(wěn)步回升，并穩(wěn)定在85 g/L 左右，大便隱血實驗弱陽性至陰性。5 例再次置入半覆膜支架患者存活期間沒有再出現(xiàn)支架堵塞。不良反應(yīng)的5 例患者，當(dāng)天有陣發(fā)性輕度腹痛，2 d 后腹痛緩解，支架術(shù)后1 或2 d 大便隱血試驗有所增強，對癥處理后，3 d 左右大便潛血處于弱陽性或陰性狀態(tài)。5例半覆膜支架的患者，大便隱血試驗由術(shù)前2 個+逐步到弱陽性至陰性。2 例十二指腸支架前放置膽道支架者出現(xiàn)一過性高淀粉酶，3 ～7 d 后逐步恢復(fù)正常。1 例膽道支架后再放置十二指腸支架的患者出現(xiàn)一過性膽紅素升高。

3 討論

消化道金屬支架置入術(shù)是有效緩解胃出口、十二指腸及空腸惡性梗阻的有效方法。早期胃十二指腸支架置入在放射線下進行。而放射線下由于病變不規(guī)則，狹窄部嚴重成角，使導(dǎo)絲很難通過狹窄部，即使勉強通過，支架和置入器通過胃體大彎、胃竇、幽門或吻合口、十二指腸上角及下角等多個消化道彎曲，非常困難，操作時間長，并發(fā)癥多[8]。筆者認為，任何支架的置入，導(dǎo)絲通過狹窄段是成功的關(guān)鍵，由于成角問題，十二指腸側(cè)視鏡較胃鏡更容易對正病變處腔隙，并且借助抬鉗器輔助造影管調(diào)整方向。在造影管的輔助下，親水導(dǎo)絲用捻轉(zhuǎn)的方法，在X 線監(jiān)視下比較容易通過病變處。筆者采用側(cè)視鏡及X 線監(jiān)視對23 例該類患者放置支架全部成功，梗阻狀態(tài)緩解，都達到了無渣飲食的效果。筆者的體會：①側(cè)視鏡聯(lián)合X 線放置支架，較放射線下單獨操作更容易，更精準；②放置支架成功的關(guān)鍵是導(dǎo)絲能夠通過狹窄部，由于長期的狹窄梗阻，正常的胃及十二指腸嚴重擴張，與病灶部之間嚴重成角，側(cè)視鏡比普通前視鏡更容易對準病變處不規(guī)則腔隙，并借用抬鉗器輔助調(diào)整方向，使導(dǎo)絲更容易通過病灶狹窄部；③通過拉直的十二指腸側(cè)視鏡，利用鏡身的張力，推送器及支架更容易通過狹窄段；④支架植入后的移位尚難以預(yù)防，筆者用止血鈦夾夾住支架上口金屬絲和正常胃或十二指腸黏膜，隨訪期內(nèi)無1 例支架移位和滑脫；⑤筆者利用半覆膜支架二次放入原狹窄處金屬支架內(nèi)，既再次開通了堵塞部，延長了通暢時間，又避免了支架的滑脫，同時又解決了支架的順應(yīng)性問題；⑥對病灶處明顯出血的患者，金屬支架的置入有利于對出血部位的壓迫止血。

胃、十二指腸及空腸支架治療惡性梗阻是有效的方法之一，明顯改善腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量，避免了手術(shù)的痛苦及并發(fā)癥，單純X 線監(jiān)視下放置支架是劣勢的。筆者認為，側(cè)視鏡聯(lián)合X 線比胃鏡聯(lián)合X線置入支架對梗阻部位與腸腔嚴重成角的患者更有優(yōu)勢。很多醫(yī)院都有十二指腸側(cè)視鏡，故容易在臨床推廣，但同時對消化內(nèi)鏡醫(yī)師來講，需要掌握十二指腸側(cè)視鏡的操作技術(shù)。