陳曉鷗1 洛松它西 四朗嘎松

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300000；2.西藏自治區(qū)昌都市藏醫(yī)院，西藏 昌都 854000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種病因未明、以慢性滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病率高， 致殘率高，并可累及多器官、多系統(tǒng)引起系統(tǒng)性疾病。中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬，男女患病比率約為1∶4[1]。其特征是多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性手、足小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎癥，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。目前西醫(yī)對此病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此無特效治療。藏族地區(qū)由于高寒缺氧，晝夜溫差大，氣候變化劇烈，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在藏醫(yī)屬于“真布病”范疇，對此病的病因及發(fā)病機(jī)制，疾病性質(zhì)和治療原則在藏醫(yī)古籍中都有詳細(xì)的記載，歷代藏醫(yī)在幾千年的臨床實踐中，對“真布病”總結(jié)出一套行之有效的治療方法，其中藏藥浴療法就是臨床上廣泛應(yīng)用的，具有顯著療效的外治方法之一[2]。文章回顧近年來，藏醫(yī)采用外治法治療“真布病”(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)的臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 單用藏藥浴治療

藏藥浴有悠久的歷史，藏醫(yī)學(xué)理論的經(jīng)典著作 《四部醫(yī)典》把藏藥浴歸為外治療法， 并設(shè)專題加以論述，《后續(xù)部》第二十三章記載了“五械浸浴法”，明確了藏藥浴的指導(dǎo)理論，詳細(xì)地描述了適應(yīng)癥、禁忌癥、配方和使用藥物等。而五味甘露藥浴屬藏醫(yī)藥浴水浴法的一種，是藏醫(yī)臨床上治療RA的主要成藥制劑，其作用是發(fā)汗、消炎、止痛、干黃水、活血通絡(luò)，適用于痹病即風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3]。

南杰東智等[4]選擇100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，A組給予五味甘露湯藥浴療法，B組給予五味甘露湯加小葉毛球蕕500 g藥浴療法，治療8 d后兩組晨僵時間、腫脹程度與治療前比較，均有較大改善(P<0.05)。仁桑[5]選取152例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者運用藏醫(yī)藥浴咔擦外治，在五味甘露藥浴基礎(chǔ)上加用刺柏、天門冬、大籽蒿、酒曲，另按病情隨癥加減雪蓮、麝香、圓柏籽、雜骨、寬筋藤等藥，總有效率為89.47%。桑杰加[6]選取62例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，采用五味甘露浴外治法治療，在基本藥物組成基礎(chǔ)上，同時根據(jù)病情配藥有五根散500 g，黃水三藥250 g，六良50 g，秦皮50 g，寬筋藤50 g，文官木50 g，鬼箭錦雞兒50 g，三果30 g，沉香30 g，寒水石30 g，蟹子30 g，扁刺薔微30 g，珍珠母30 g，鴨嘴花30 g，短穗兔耳草30 g，龍骨30 g，堿化30 g，硫磺30 g，白檀香20 g，紫檀香20 g等藥，總有效率達(dá)到97%。

扎桑和公保吉則采用藥浴與西藥對照的研究方法[7-8]，分別將74例和80例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方案，觀察組則采用藏藥浴治療，配方水柏枝、烈香杜鵑、藏麻黃、野青蒿各500 g。行痹：加用透骨草、伸筋草各100 g，懸鉤、寬筋藤各100 g，著痹：羌活、鐵棒錘、喜馬拉雅山紫茉莉、獨一味各100 g，伸筋草200 g，剌蒺藜50 g；熱痹：獨一味、綠絨蒿、棱子芹各100 g，甘松200 g；寒痹：喜馬拉雅紫茉莉、藏檀、雪蓮、獐糞各100 g，透骨草200 g，結(jié)果治療組的總有效率為91.89%和95%，明顯高于對照組的72.97%和75%。東知項杰等[9]治療48例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，對照組使用西藥治療，治療組采用藏藥浴治療，結(jié)果治療組總有效率為96.4%，明顯高于對照組的83.14%。

另有研究以97名健康體檢者為對照組[10]，將66例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者設(shè)為研究組，研究組所有患者使用藏藥浴，藥物為五味甘露湯加減，分別為麻黃、黃花杜鵑、圓柏、水柏枝、白葉蒿、另加森等，同時在藥液中放入復(fù)方五根散、驅(qū)黃水散、和麝香酒，結(jié)果研究組總有效率為93.94%，治療后RF轉(zhuǎn)陰者和滴度下降；IgA、IgM、IgG 水平均明顯降低；CD4細(xì)胞水平明顯上升而CD8細(xì)胞水平明顯下降，從而實現(xiàn)對該疾病的免疫調(diào)整作用，恢復(fù)細(xì)胞和體液免疫動態(tài)平衡。

單用藏藥浴治療時，常以五味甘露湯為基礎(chǔ)方，在此方基礎(chǔ)上根據(jù)病情加入相應(yīng)的藥物，對照組常用西藥常規(guī)治療，研究結(jié)果均提示藏藥浴治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著。

2 藏藥浴聯(lián)合口服藥物治療

在藏藥浴的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用口服藥，也是臨床上常使用的治療方法。扎西東智[11]治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎60例，在五味甘露湯(藥方為青海著名專家卡洛在傳統(tǒng)藥方基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，具體未述)藥浴的基礎(chǔ)上，口服二十五味兒茶丸、十五味乳香丸、二十五味驢血丸，并囑患者調(diào)節(jié)飲食，總有效率達(dá)85%。久先[12]選取66例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，行藏醫(yī)五味甘露藥浴治療，并根據(jù)患者的病情指導(dǎo)其口服風(fēng)濕止痛丸、三味寬筋藤湯、五味清熱湯散、二十五味驢血丸、二十五味二擦丸、十味乳香丸等，治療總有效率為75.76%。

朱仁杰[13]和夏吾楊本[14]采用藏藥浴配合相同的西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，分別選取患者60例、66例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予西藥常規(guī)治療(甲氨蝶呤)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予藏藥五味甘露浸泡治療，兩項研究治療組的總有效率分別達(dá)93.3%和96.67%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。讓巴[15]的研究中，對照組36例使用常規(guī)藥物治療(雙氯芬酸鈉緩釋片、白芍總苷膠囊)，觀察組35例在對照組基礎(chǔ)上加用藏醫(yī)藥浴治療，以五味甘露湯為主方，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、關(guān)節(jié)痙攣者在方中加入麝香、草烏、大戟等祛風(fēng)除濕藥，關(guān)節(jié)腫脹、屈伸受阻者加入甘松、草決明等藥，面色青紫且關(guān)節(jié)疼痛者加當(dāng)歸、乳香等藥，結(jié)果觀察組的治療有效率94.29%，明顯高于對照組的77.78%(P< 0.05)。

3 藏藥浴聯(lián)合其它外治法

安太措等[16]治療56例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在五味甘露散為主方進(jìn)行藥浴的同時，采用藏藥青鵬散外敷，配合服用藏藥安置精華散、二十五味驢血丸、十八味黨參丸、十味乳香丸，二十五味兒茶丸、十三味鵬鳥丸，總有效率達(dá)98.3%。

林扎西卓瑪[17]選取146例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，實施藏藥浴為主，口服藏藥結(jié)合局部熱敷、火灸等外治法的綜合性治療方案，藥浴療五味甘露藥水浴為主；輔助口服藥包括五味寬筋藤湯散、十味乳香散、十三味鎮(zhèn)痹散、風(fēng)濕止痛丸、十八味水銀丸、二 十五味兒茶丸、二十五味驢血丸、二十五味鬼臼丸、三十五味沉香丸等，在藥浴前開始服用，一直服用至藥浴結(jié)束后；熱敷療法是將五味甘露方在鍋里炒熱，同時加入適量青稞酒，加熱至40～50℃時，將藥物裝入棉布袋中，置于患處或穴位上；火灸療法是將艾炷置于特定穴位或痛點上點燃，適當(dāng)吹氣助燃，至艾炷燃盡，一般在藥浴結(jié)束后根據(jù)患者病情實施。結(jié)果顯示，采用藏藥浴等多種方法的綜合治療，能有效改善患者臨床癥狀，降低血沉、類風(fēng)濕因子水平，總有效率為91.1 %。

日灑等[18]對101例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行綜合治療，藏醫(yī)藥浴療法基礎(chǔ)方為五味甘露散4000 g，五根散300 g，三味除黃水散200 g，另按病情隨癥加減檀香、寬筋藤、甘松等藥，患者全身浸泡在藥液中，每次15～20 min，每日2次，7 d為1個療程；熱敷療法是以五味甘露散為主加卡擦藥，加熱達(dá)45℃左右，裝入布袋中，趁熱敷于患處，每天2次，每次30～40 min，7 d為1個療程；口服藏藥：空腹服二十五味珍珠丸1粒、早上煎服四味藏木香湯散3 g,中午口服十八味黨參散1 g，晚上口服三十五味沉香散2 g，均用溫開水送服。治療15 d臨床有效率為98%。

楊本扎西等[19]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者175例，根據(jù)藏醫(yī)辨證分熱、寒性兩組，熱性又隨機(jī)分成治療1、2組，寒性又隨機(jī)分成治療3、4組。其中采用的藥浴配方4組均相同，為水柏枝、小葉杜鵑、刺柏、大籽蒿、麻黃。不同在于熱性“真布”治療1組口服藥為七味寬筋藤散，十八味黨參丸，十五味乳鵬散；外治理療用青鵬涂劑用溫開水調(diào)勻后涂于腫脹疼痛局部。熱性“真布”治療2組口服藥為七味寬筋藤散，十八味黨參丸；外治理療用青鵬涂劑與九味青鵬散溫開水調(diào)勻后涂于腫脹疼痛局部。寒性“真布”治療1組口服藥為五味潤疆湯散，安置精化散，二十五味兒茶丸，二十五味驢血丸；外治理療用五味甘露加買麩皮、麻渣等炒熱敷于腫脹疼痛局部；同時艾灸，選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關(guān)節(jié)部位。寒性“真布”治療2組口服藥為五味潤疆湯散，二十五味兒茶丸；其余治法同寒性1組。結(jié)果顯示，4組的治療有效率在94.6%～97.96%之間，4組各自同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但4個組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 其它外治療法

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的外治法中，雖以藏藥浴為多見，但臨床中也會單獨使用其它的一些外治方法，如外敷、火灸等，也同樣取得較好的療效。

藏醫(yī)傳統(tǒng)火灸療法可“干黃水”，即除濕，同時調(diào)節(jié)培根和隆的平衡，對培根引起的寒性疾病，黃水病變引起的四肢黃水充斥等病癥，有顯著療效，且治療不良反應(yīng)小，費用較低，操作簡便。彭毛多杰等[20]將70例患者隨機(jī)分為兩組，治療組35例用藏醫(yī)火灸療法治療，令患者平躺或仰臥，取制好的艾葉放在病患處或有關(guān)穴位處燃盡，灸后用手指輕輕按揉穴位，讓患者活動一下，當(dāng)晚禁忌飲水，每日1次，7 d為1個療程。對照組服用吲哚美辛，結(jié)果治療組有效率為91.4%，對照組有效率為77.1%(P<0.05)。王勝平[21]的研究中，對照組口服藏藥五味麝香丸，結(jié)果對照組總有效率80.5%，而采用火灸治療的觀察組的治療總有效率達(dá)96.9%，且隨訪時觀察組復(fù)發(fā)率僅為2.4%，對照組復(fù)發(fā)率卻達(dá)17.1%，觀察組的治療效果和復(fù)發(fā)情況都優(yōu)于對照組。

脈瀉療法也常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，該方法是藏藥口服、藏藥涂擦和藏藥浴的綜合運用，有較為嚴(yán)格的操作流程和禁忌癥的要求。代青措等[22]對30例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采用脈瀉療法治療，在藥浴3 d后進(jìn)行藏醫(yī)脈瀉療法，另外口服十味風(fēng)濕散、二十三味秦皮散、十九味黃水散，結(jié)果顯示使用脈瀉療法治療1次治愈15例，2～3次治愈20例， 總有效率達(dá)95%以上，但未述及具體的藥浴和脈瀉治療操作過程。

藏醫(yī)敷浴療法是傳統(tǒng)藏醫(yī)特色外治療法之一，是根據(jù)病癥配伍藥物，進(jìn)行加溫后敷于局部患處的一種療法，有促進(jìn)局部血液循環(huán)、散寒祛濕、消腫止痛的作用。楊本扎西[23]選取類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者976例，根據(jù)藏醫(yī)辨證分型，采用藏藥刺柏、杜鵑、白野蒿、藏麻黃、水柏枝等炒熱加溫35～43℃后裝入布袋，置于患者的肢體及患處熱敷，每次15～30 min，每日2次，7 d為1個療程，結(jié)果臨床治愈139例，總有效率達(dá)98.7%。尼瑪次里[24]以70例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，將其分為實驗組和對照組各35例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療(甲氨蝶呤注射液)，實驗組給予藏醫(yī)外敷治療：取藏藥刺柏、白野蒿、藏麻黃、五根散、杜鵑和水柏枝，切碎注入清水加熱煮沸，待水分全部吸入藥材蒸發(fā)后加入50～100 g酒糟發(fā)酵，再加入少許青稞酒后加溫至35～43 ℃后裝入布袋對患者患處進(jìn)行熱敷，2次/d，15～30 min/次，7 d為1個療程，結(jié)果實驗組治療總有效率97.14%，高于對照組的80.00%(P<0.05)。

先巴[25]將80例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為敷藥組和對照組，兩組均口服安置精華散、十八味黨參丸、十五味乳香散、四味藏木香湯；敷藥組配合吉杰吶博“粗莖秦艽”散外敷。吉杰吶博“粗莖秦艽”散組成為粗莖秦艽100 g,陳酥油25 g,青稞酒50 mL，將藥打粉，使用陳酥油和青稞酒適量調(diào)成糊狀，黏稠適度，外敷于患處，然后用保鮮膜覆蓋涂藥面，可防止藥液外漏和過快干燥，包3～6 h，每天1次，1周為1個療程，連用3周。結(jié)果敷藥組藏藥配合外敷治療有效率為95%，明顯高于對照組的80%。

5 小結(jié)

藏醫(yī)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎稱之為“真布”，是一種常見病、疑難病，其發(fā)病率高、致殘率高。其病因為久居潮濕之地，過量食用油膩營養(yǎng)之品，胃火衰退而影響精華在本部位未能分解，部分粗粕進(jìn)入精華運行之孔，從而產(chǎn)生黃水等，它又侵入肌肉、骨骼、經(jīng)脈等部，遂發(fā)為“真布”[26]。歷代藏醫(yī)都非常重視對RA的治療，并總結(jié)出治療RA的獨特外治方法——藏藥浴療法。藏藥浴以“五昧甘露”為基礎(chǔ)配方，在五味甘露藥的基礎(chǔ)上針對不同病種添加‘卡擦’藥，令患者全身或部分肢體浸泡于藥液中，在熱水浴和藥物性能的雙重作用下，藥液通過皮膚黏膜進(jìn)入血液，分布到全身，使全身血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，患處氣血、經(jīng)脈通暢，從而祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、行氣止痛、平衡三因、從汗毛孔中排出滯留于體內(nèi)的病邪，并使藥效成分迅速直達(dá)病處，改善氣血循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，因此對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病有顯著效果[27]。

五味甘露湯配方中水柏枝主治腎病，具有止痛除濕、解毒清熱的作用；烈香杜鵑可化痰邪，具有益腎溫胃的作用；藏麻黃可撲殺竄入脈中血蟲而清肝熱，具有祛風(fēng)散寒、解表發(fā)汗的效果；野青蒿具有清熱涼血、解熱發(fā)汗，使血液平衡，兼清黃水而治療關(guān)節(jié)腫脹的作用，檉柳可清肉毒。五味配合，具有祛痰化濕、清熱解毒、活血化瘀、益腎壯腰等功效，用以治療四肢僵直或拘攣、胃火衰敗、腎臟寒風(fēng)、外癥瘍瘡以及皮膚疾病等[28]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，藏藥浴后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清RF水平較治療前明顯降低，在滑膜病理改變的過程中，通過下調(diào)致炎因子(TNF-a、IL-1,6)等、上調(diào)抗炎因子(IL-10)來激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，抑制成纖維樣滑膜細(xì)胞分泌各類細(xì)胞因子對滑膜的刺激，以控制關(guān)節(jié)滑膜炎癥[28-29]。

藥浴治療的操作過程，首先是藥液的加工，將藥物浸泡后加水高壓煎煮，對水的要求有的研究選用泉水、雨水為藥浴浸泡液，煎煮2～3 h后經(jīng)過濾得到藥液，有的研究是在煎煮前用青稞酒發(fā)酵，有的則在煎煮后放入白酒或麝香酒；藥浴部位，可以是全身浴，也可以是半身浴，有的研究要求患者仰臥浸泡浴盆中，藥浴液面不超乳頭水平為準(zhǔn)；溫度的調(diào)控，室溫要求在28～30 ℃，藥溫在38～42 ℃；浸泡時間，每次控制在20～30 min，浴后發(fā)汗10 min，每天進(jìn)行兩次藥浴，一般上、下午各1次；一般以7～10 d為1個療程，治療1～3個療程為宜[30]。

藏醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以藏藥浴治療最為多見，除此以外，還有其它一些外治療法在臨床中應(yīng)用，且療效顯著。如敷浴療法，用藥物加熱后敷于患處，通過藥力和物理作用，使機(jī)體腠理開啟，疏經(jīng)通絡(luò)，消腫散瘀，而達(dá)到治療的目的；火灸則是在患處放置艾柱，通過局部加溫，達(dá)到散寒除濕，調(diào)節(jié)平衡的作用；藏醫(yī)脈瀉療法，在臨床中也常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，它是口服藏藥、藏藥浴、藏藥涂擦結(jié)合的一種綜合方法，由于有嚴(yán)格的操作流程和禁忌癥，可見的文獻(xiàn)報道較少。

在近年來類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藏醫(yī)外治的研究中，也存在一些問題：①較多的研究未設(shè)立對照組，或雖有對照組，但未隨機(jī)分組或未述采用的隨機(jī)分組方法；②各研究療效評定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，部分研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)過于簡單和主觀化，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，有的研究雖有血沉、類風(fēng)濕因子等療效指標(biāo)，但并未見到具體數(shù)值和分析；③部分研究僅提供治療方法的名稱，并未描述治療的具體過程，或?qū)唧w的治療過程描述不詳，部分研究的療程較短，對比其療效的可信度不足。

綜上，藏醫(yī)對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較早的認(rèn)識和記載，臨床上常采用藏醫(yī)外治法治療，外治法中以藏藥浴為主，同時還有火灸、外敷、脈瀉等療法，均取得較好的療效，值得進(jìn)一步推廣和研究。